医师血液净化知识教学浅谈
摘要：随着现代医疗技术的快速发展，人民生活水平的不断改善，诊疗水平的逐步提高，尿毒症患者的生存质量有了根本改变，终末期肾病维持性透析患者的存活时间也大大延长。血液净化治疗面对的已不仅仅是终末期肾病患者，血液净化治疗技术已经渗透到临床治疗的各个领域，作为一门新兴而又重要的学科，既没有正规的专业教材，又没有从本专业毕业的专职教师，理论课只是做简单的介绍，甚至一带而过，而本专业有较强的科学实践性，主要是机器操作和临床处理患者为主，对医护人员的专业知识、综合分析能力、动手动脑能力及创新能力有较高的要求，本文旨在通过简单讲解，让更多的医师了解血液净化相关知识。
关键词：血液净化；终末期肾病；尿毒症；透析治疗
下面就自己的肾内科及血液净化中心工作经验谈谈作为一名合格的医护人员应该了解的血液净化方面的基本知识，重点讲普通血液透析治疗(HD)相关知识。
1 血液净化的现状
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1.1血液净化的概念 把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的某些致病物质(毒素)，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化(图1)。腹膜透析(图2)虽然没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，但其原理都是一样的，从广义上来讲，也应该包括在血液净化疗法之内。常见的方式有HD、血液透析虑过(HDF)、连续性肾替代治疗(CRRT)、血液灌流(HP)、血浆置换、免疫吸附、血脂分离、人工肝支持系统(ALSS)、腹膜透析等，我们最常采用的是HD和HDF。
图1 血液透析实物图
图2 腹膜透析实物图
1.2血液净化的基本原理 是利用半透膜原理，将患者血液和透析液同时引入透析器/血滤器，在滤膜两侧呈反向流动，借助于膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，达到部分替代失功肾脏的作用。腹膜透析则是利用自身的腹膜做为滤过膜。
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1.3血液透析室/科功能单元 血液净化治疗主要是机器操作和临床处理患者为主，与普通内科不同的是，它有三个功能单元，医疗、护理和工程，三者少一不可，相辅相成，同等重要。
1.4血液透析装置 包括血液透析机、透析器、水处理和辅助装置。其中不同的血液净化方式需要选择不同的血液透析机和相应的透析器，不同的透析器有不同的膜面积和不同的通透性及不同的生物相容性，而腹膜透析是利用自身的腹膜作为透析膜。
1.5体外循环通路的选择和建立 建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证顺利进行透析和充分透析的关键，被称为血液透析患者的"生命线、瓶颈"，其中急性血管通路的建立要求快速、准确、安全，以保证患者得到及时抢救，而慢性血管通路要求长期具有足够的血流量以保证透析疗效、生活质量及长期存活。对于维持性透析的患者建议首选自体动静脉内瘘。
1.6血液透析的抗凝治疗 要顺利完成血液透析治疗，必须保证血液在体外循环时不发生凝固，并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜，因此必须采用合适的抗凝技术，若抗凝不够，透析器或体外管道就会发生凝血，影响透析清除率和超滤率，影响疗效，严重时要终止治疗；若抗凝过度，则引起或加重出血，若在重要器官发生大出血，可危及生命。普通肝素为最常用的抗凝剂。
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1.7必须熟练掌握血液净化的适应症和禁忌症 适应症：①终末期肾病透析治疗的指征：非糖尿病肾病肾小球滤过率eGFR<10ml/(min·1.73m2)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min·1.73m2)。当有下列情况是，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等；②急性肾损伤；③药物或毒物中毒；④严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；⑤其他，如严重高热、低体温等。禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：①颅内出血或颅内压增高；②药物难以纠正的严重休克；③严重心肌病变并有难治性心力衰竭；④活动性出血；⑤精神障碍不能配合血液透析治疗[1]。
1.8血液透析剂量及透析充分性评价 为保证充分透析，要求无残肾功能、3次/w透析患者每次透析时间不少于3h，每周透析时间不少于10h[1]。透析充分性需根据患者血液生化指标、血液学指标、临床症状、营养状态及其他辅助检查等综合评估。
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1.9血液透析并发症 血液透析作为一种特殊的治疗手段，益处是毫无疑问的，但仍有许多相关的急慢性并发症，且随着透析时间的延长并发症的发生率及严重性也随之增加。主要分为两种：①急性并发症：低血压，痉挛，透析失衡综合征，心律失常和心绞痛，缺氧，低血糖，出血，溶血反应，首次使用综合征，电解质和酸碱失衡等；②慢性并发症：贫血，心血管疾病，血管钙化，营养不良，感染与免疫、淀粉样变、继发性甲状旁腺功能亢进等。
1.10患者血液透析前准备 慢性肾脏病4期[估算eGFR<30ml/(min·1.73m2)]患者均应转至肾脏专科随访，建议每3个月评估一次eGFR，积极处理并发症和合并症，包括纠正贫血、维持钙磷代谢平衡、纠正高血压、纠正高脂血症、糖代谢异常、高尿酸血症等；同时加强患者教育，养成良好生活习惯，预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，并提前建立自体动静脉内瘘，为透析治疗做好充分准备。
1.11刚结束透析治疗患者的观察及处理 血液透析患者作为一个特殊的群体，是一种慢性病状态，大部分患者透析结束之后恢复到几乎正常状态，有个别患者透析后尚需要一段时间恢复，对刚结束透析治疗的患者的观察及处理至关重要。①观察生命体征，个别患者透析后血压飙升，但无需降压，经过吸氧、休息等之后会缓慢恢复至正常，药物干预可能会引起致命的低血压；②临床症状，刚结束透析治疗的患者，部分可以恢复到"无病"状态，无任何不适，但也有个别患者有轻微的头痛、头晕、恶心等，大多可自行恢复；③神志变化，发生神志改变，必须立即处理，首先排除脑血管意外。
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1.12维持性透析患者的生活起居 随着透析的进行，患者的尿量越来越少，在治疗6个月～2年的时间通常会完全无尿，因此，对于这类患者控制体重是至关重要的，而控制体重最主要的方式就是控制液体入量，包括输液、饮水、饮料、喝汤、稀粥等。良好的依从性加上充分的透析，很多患者可以完全或半完全回归社会。
2 小结
总之，随着医学的进步，血液净化治疗广泛应用，而且随着维持性透析患者生存期的延长，终末期肾病维持性透析患者会越来越多，不仅仅是肾脏病医师，所有的医务工作者都有必要加强对血液净化的认识，以更好的服务患者，服务社会。
参考文献：
[1]陈香美.血液净化标准操作规程[M].人民军医出版社，2010.
编辑/金昊天, 百拇医药(王吉萍)
关键词：血液净化；终末期肾病；尿毒症；透析治疗
下面就自己的肾内科及血液净化中心工作经验谈谈作为一名合格的医护人员应该了解的血液净化方面的基本知识，重点讲普通血液透析治疗(HD)相关知识。
1 血液净化的现状
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1.1血液净化的概念 把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的某些致病物质(毒素)，达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化(图1)。腹膜透析(图2)虽然没有体外循环，仅以腹水交换达到净化血液的目的，但其原理都是一样的，从广义上来讲，也应该包括在血液净化疗法之内。常见的方式有HD、血液透析虑过(HDF)、连续性肾替代治疗(CRRT)、血液灌流(HP)、血浆置换、免疫吸附、血脂分离、人工肝支持系统(ALSS)、腹膜透析等，我们最常采用的是HD和HDF。
图1 血液透析实物图
图2 腹膜透析实物图
1.2血液净化的基本原理 是利用半透膜原理，将患者血液和透析液同时引入透析器/血滤器，在滤膜两侧呈反向流动，借助于膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分同时可补充需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，达到部分替代失功肾脏的作用。腹膜透析则是利用自身的腹膜做为滤过膜。
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1.3血液透析室/科功能单元 血液净化治疗主要是机器操作和临床处理患者为主，与普通内科不同的是，它有三个功能单元，医疗、护理和工程，三者少一不可，相辅相成，同等重要。
1.4血液透析装置 包括血液透析机、透析器、水处理和辅助装置。其中不同的血液净化方式需要选择不同的血液透析机和相应的透析器，不同的透析器有不同的膜面积和不同的通透性及不同的生物相容性，而腹膜透析是利用自身的腹膜作为透析膜。
1.5体外循环通路的选择和建立 建立和维持一个有足够功能的血管通路是保证顺利进行透析和充分透析的关键，被称为血液透析患者的"生命线、瓶颈"，其中急性血管通路的建立要求快速、准确、安全，以保证患者得到及时抢救，而慢性血管通路要求长期具有足够的血流量以保证透析疗效、生活质量及长期存活。对于维持性透析的患者建议首选自体动静脉内瘘。
1.6血液透析的抗凝治疗 要顺利完成血液透析治疗，必须保证血液在体外循环时不发生凝固，并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜，因此必须采用合适的抗凝技术，若抗凝不够，透析器或体外管道就会发生凝血，影响透析清除率和超滤率，影响疗效，严重时要终止治疗；若抗凝过度，则引起或加重出血，若在重要器官发生大出血，可危及生命。普通肝素为最常用的抗凝剂。
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1.7必须熟练掌握血液净化的适应症和禁忌症 适应症：①终末期肾病透析治疗的指征：非糖尿病肾病肾小球滤过率eGFR<10ml/(min·1.73m2)；糖尿病肾病eGFR<15ml/(min·1.73m2)。当有下列情况是，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等；②急性肾损伤；③药物或毒物中毒；④严重水、电解质和酸碱平衡紊乱；⑤其他，如严重高热、低体温等。禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：①颅内出血或颅内压增高；②药物难以纠正的严重休克；③严重心肌病变并有难治性心力衰竭；④活动性出血；⑤精神障碍不能配合血液透析治疗[1]。
1.8血液透析剂量及透析充分性评价 为保证充分透析，要求无残肾功能、3次/w透析患者每次透析时间不少于3h，每周透析时间不少于10h[1]。透析充分性需根据患者血液生化指标、血液学指标、临床症状、营养状态及其他辅助检查等综合评估。
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1.9血液透析并发症 血液透析作为一种特殊的治疗手段，益处是毫无疑问的，但仍有许多相关的急慢性并发症，且随着透析时间的延长并发症的发生率及严重性也随之增加。主要分为两种：①急性并发症：低血压，痉挛，透析失衡综合征，心律失常和心绞痛，缺氧，低血糖，出血，溶血反应，首次使用综合征，电解质和酸碱失衡等；②慢性并发症：贫血，心血管疾病，血管钙化，营养不良，感染与免疫、淀粉样变、继发性甲状旁腺功能亢进等。
1.10患者血液透析前准备 慢性肾脏病4期[估算eGFR<30ml/(min·1.73m2)]患者均应转至肾脏专科随访，建议每3个月评估一次eGFR，积极处理并发症和合并症，包括纠正贫血、维持钙磷代谢平衡、纠正高血压、纠正高脂血症、糖代谢异常、高尿酸血症等；同时加强患者教育，养成良好生活习惯，预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，并提前建立自体动静脉内瘘，为透析治疗做好充分准备。
1.11刚结束透析治疗患者的观察及处理 血液透析患者作为一个特殊的群体，是一种慢性病状态，大部分患者透析结束之后恢复到几乎正常状态，有个别患者透析后尚需要一段时间恢复，对刚结束透析治疗的患者的观察及处理至关重要。①观察生命体征，个别患者透析后血压飙升，但无需降压，经过吸氧、休息等之后会缓慢恢复至正常，药物干预可能会引起致命的低血压；②临床症状，刚结束透析治疗的患者，部分可以恢复到"无病"状态，无任何不适，但也有个别患者有轻微的头痛、头晕、恶心等，大多可自行恢复；③神志变化，发生神志改变，必须立即处理，首先排除脑血管意外。
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1.12维持性透析患者的生活起居 随着透析的进行，患者的尿量越来越少，在治疗6个月～2年的时间通常会完全无尿，因此，对于这类患者控制体重是至关重要的，而控制体重最主要的方式就是控制液体入量，包括输液、饮水、饮料、喝汤、稀粥等。良好的依从性加上充分的透析，很多患者可以完全或半完全回归社会。
2 小结
总之，随着医学的进步，血液净化治疗广泛应用，而且随着维持性透析患者生存期的延长，终末期肾病维持性透析患者会越来越多，不仅仅是肾脏病医师，所有的医务工作者都有必要加强对血液净化的认识，以更好的服务患者，服务社会。
参考文献：
[1]陈香美.血液净化标准操作规程[M].人民军医出版社，2010.
编辑/金昊天, 百拇医药(王吉萍)