中风后吞咽困难的中医研究进展(1)
中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证[1]。中医对中风后吞咽困难还没有统一的命名，多将其归属于“中风”、“喑痱”、“喉痹”等范畴，对其病因病机的认识也多从中风病的角度阐述，气血衰少为本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。目前治疗中风后吞咽困难无特效疗法，中医通过辨证论治，采用针灸、中药以及针药结合等方法治疗中风后吞咽困难取得了较好的疗效，现将近年来中医对中风后吞咽困难的研究进展综述如下。
1 病因病机认识
1.1古代文献研究 《内经·脉解》云“内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也”，《圣济总录》言“喑俳之状，舌喑不能语，足废不为用，盖肾脉侠舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑，肾脉循阴股循内联踝，入足下，肾气不顺，故足废而为俳”，提示了中风病及中风后吞咽困难的病本在于肾虚。明·戴思恭《证治要诀》云：“肝受风，则筋缓不荣，或缓或急，所以有？斜、瘫痪、不遂、舌强、语涩等证，治之宜调气为先。”《丹溪治法心要》云：“口眼歪斜，语言不正，口角流涎，此皆因元气平日虚弱，而受外邪，兼酒色之过所致。”均阐述了本病本虚标实的病理实质。总结历代医家对本病的认识，本病的病位虽在脑窍，但与肝肾密切相关，肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。
1.2近代研究 房晓宇等[2]认为，虽然从中风病范畴上看，本病的主要病机为风火痰瘀阻络，气血不畅、舌脉失养所致，但肾主生髓，髓充脑海，肾经气血又循经上达舌本、喉咙，因此中风后吞咽困难主要责之于肾。葛俊领等[3]通过多年临床观察总结，痰瘀是中风后假性球麻痹发生的重要因素，贯穿于疾病的各个阶段。杨孝芳等[4]采用文献整理及专家调查问卷的方法对中风后假性球麻痹的病因病机进行研究，结果显示：外受风寒之邪、纵酒淫逸、痰瘀阻络等为本病常见的致病或诱发因素；肾阳虚衰、心脾两虚是本病的病理基础；风、痰、火、瘀是本病发生发展过程中的重要病理因素。可见，现代对本病的研究认识与历代医家的观点相一致。
2 中医治疗进展
2.1针灸治疗 裴烈娟[5]采用头部运动区配合颈项针刺治疗卒中后吞咽困难39例，取穴为头部运动区的中下2/3、风池、翳明、廉泉、外金津、玉液、供血、吞咽、治呛、百会，与西医常规药物治疗组相对照。结果显示，针灸治疗的总有效率为94.8%，明显优于对照组的59%有效率(P<0.05)。解越等[6]采用体针、头皮针加电针交替方法治疗卒中急性期吞咽困难70例，体针取患侧风池、完骨、翳风、廉泉、金津、玉液，头皮针围刺或齐刺，当体针或头皮针取得针感后通电治疗，对照组为康复训练组。结果显示，针刺组的洼田吞咽能力痊愈人数高于康复组(P<0.05)，洼田饮水试验恢复正常的人数也高于康复组(P<0.05)。杜国英[7]运用变通后的"醒脑开窍"针刺法治疗中风后吞咽困难50例，取双侧风池、完骨、天柱、金津、玉液，外加廉泉穴，对照组仅应用常规治疗。结果，针刺组的总有效率为96.0%，明显优于对照组(P<0.01)。龚晓强等[8]以倒马针法联合针刺人迎、三阴交治疗中风后假性球麻痹，空白组行常规治疗，对照组选取常规针灸穴位治疗。倒马针法主穴为健侧灵骨、大白，辅穴包括人迎、风池、三阴交、合谷，再根据不同的症状选取不同的配穴；对照组主穴为人迎、三阴交， 辅穴为风池、合谷，同样配以相应配穴。结果表明，治疗组的总有效率为87.5%，优于对照组及空白组(P<0.01)；治疗后针刺组的洼田氏饮水试验评分和Frenchay 构音障碍评分均优于对照组(P<0.01)及空白组(P<0.01)。提示倒马针法在治疗中风后假性球麻痹的疗效上可能优于常规针刺法。齐明等[9]运用体针、电针、点刺放血的针灸综合治疗方案联合吞咽康复训练治疗卒中后吞咽困难41例，对照组仅给予吞咽康复训练。结果治疗组的总有效率为97.5%，明显高于对照组(P<0.05)。薛文雄等[10]采用生理盐水与甲钴胺混合液注射双侧风池穴，向喉结方向刺入，1次/d，5次为一个疗程，对照组与治疗组均给予常规输液治疗，1个疗程后治疗组痊愈34例，总有效率为95%，对照组痊愈11例，总有效率为45%，提示穴位注射具有很好的疗效。童吉力等[11]观察了耳三针治疗脑卒中后假性球麻痹的临床疗效，治疗组、对照组均给予吞咽康复训练和脑卒中常规治疗，治疗组加用耳三针(舌、咽喉及食道)治疗，结果治疗后两组的饮水试验评分均显著下降，藤岛一郎吞咽障碍评分均显著上升，但治疗组两项指标值均优于对照组(P<0.05)。表明耳三针能有效改善脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍。
针灸治疗中风后吞咽困难具有明确的疗效，已在临床上广泛运用，随着研究的深入，探索出了多样性地针灸取穴及治疗方法，如体针、头针、项针、耳针、眼针、穴位注射等方法。针灸治疗不仅直接刺激咽喉 部肌群，加强局部血液循环，同时还可以激活上行脑干网状结构系统，促进中枢神经苏醒及功能的重建，恢复吞咽反射弧，使吞咽动作得以协调地完成。从文献复习中可以看出，风池、翳风、廉泉、金津、玉液等头项局部穴位是治疗吞咽困难的最常用穴位，临床多能取得较好的疗效。
2.3中药治疗 李可法[12]采用辨证选方治疗吞咽困难160例，与康复训练组做对照。风痰阻络证选用化痰熄风愈延汤加减，痰热腑实证选用蒌星愈延汤加减，气虚血瘀证采用补气活血愈延汤加减，肝阳暴亢证采用平肝熄风愈延汤加减，阴虚风动采用滋阴熄风愈延汤加减，主药均为制马前子、半夏、胆星、天竺黄、菖蒲、郁金。结果显示，治疗组不仅起效时间快，而且痊愈率、总有效率、5年生存率均显著高于对照组(P<0.01)。刘健红等[13]自拟顺咽方(黄芪、当归、川芎、地龙、水蛭、半夏、制胆南星、石菖蒲、赤芍、白术、郁金、天麻、陈皮、茯苓)治疗脑梗死后假性球麻痹，采用石氏评分、洼田氏饮水试验两种方法进行疗效评价，结果治疗组两种方法的有效率均为92.11%，与对照组比较差异有非常显著地意义。何迎春等[14]给予吞咽障碍患者培土益髓开窍方(人参、白术、益智仁等)治疗，对照组给予安慰剂，结果治疗组的吞咽功能改善明显优于对照组，并且治疗组吸入性肺炎的发生率显著降低。程秀兰[15]收治吞咽困难患者100例，给予自组经验方人参散(人参、川贝、三七粉)治疗1个月，对照组给予脑卒中常规治疗，结果治疗组吞咽能力的恢复明显优于对照组(P<0.05)。许玉皎[16]观察化裁地黄饮子(地黄饮子去附子、桂枝)治疗脑卒中后假性球麻痹肾精亏虚型患者的疗效，对照组予西药基础治疗，观察组在西药基础治疗基础上加用化裁地黄饮子，1个月后采用洼田饮水试验评分进行疗效评价，结果观察组总有效率为90.0%，显著高于对照组(63.3%)，P<0.05。表明在西医基础治疗上加用化载地黄饮子疗效优于单纯西药治疗。冯学功等[17]将脑卒中后吞咽困难的患者随机分为治疗组与对照组，两组均给予基础治疗，治疗组加用中药喷雾剂口咽部用药，对照组加用安慰剂口咽部外用，治疗28d后，根据标准吞咽功能评价量表(SSA)等评价两组临床疗效和安全性。结果显示治疗组总有效率为71.7%(43/60)，对照组总有效率46.7%(28/60)，两组疗效比较有显著性差异(P<0.05)。, 百拇医药(王秀)
1 病因病机认识
1.1古代文献研究 《内经·脉解》云“内夺而厥，则为喑俳，此肾虚也”，《圣济总录》言“喑俳之状，舌喑不能语，足废不为用，盖肾脉侠舌本，肾气内夺，气厥不至舌本，故不能语而为喑，肾脉循阴股循内联踝，入足下，肾气不顺，故足废而为俳”，提示了中风病及中风后吞咽困难的病本在于肾虚。明·戴思恭《证治要诀》云：“肝受风，则筋缓不荣，或缓或急，所以有？斜、瘫痪、不遂、舌强、语涩等证，治之宜调气为先。”《丹溪治法心要》云：“口眼歪斜，语言不正，口角流涎，此皆因元气平日虚弱，而受外邪，兼酒色之过所致。”均阐述了本病本虚标实的病理实质。总结历代医家对本病的认识，本病的病位虽在脑窍，但与肝肾密切相关，肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。
1.2近代研究 房晓宇等[2]认为，虽然从中风病范畴上看，本病的主要病机为风火痰瘀阻络，气血不畅、舌脉失养所致，但肾主生髓，髓充脑海，肾经气血又循经上达舌本、喉咙，因此中风后吞咽困难主要责之于肾。葛俊领等[3]通过多年临床观察总结，痰瘀是中风后假性球麻痹发生的重要因素，贯穿于疾病的各个阶段。杨孝芳等[4]采用文献整理及专家调查问卷的方法对中风后假性球麻痹的病因病机进行研究，结果显示：外受风寒之邪、纵酒淫逸、痰瘀阻络等为本病常见的致病或诱发因素；肾阳虚衰、心脾两虚是本病的病理基础；风、痰、火、瘀是本病发生发展过程中的重要病理因素。可见，现代对本病的研究认识与历代医家的观点相一致。
2 中医治疗进展
2.1针灸治疗 裴烈娟[5]采用头部运动区配合颈项针刺治疗卒中后吞咽困难39例，取穴为头部运动区的中下2/3、风池、翳明、廉泉、外金津、玉液、供血、吞咽、治呛、百会，与西医常规药物治疗组相对照。结果显示，针灸治疗的总有效率为94.8%，明显优于对照组的59%有效率(P<0.05)。解越等[6]采用体针、头皮针加电针交替方法治疗卒中急性期吞咽困难70例，体针取患侧风池、完骨、翳风、廉泉、金津、玉液，头皮针围刺或齐刺，当体针或头皮针取得针感后通电治疗，对照组为康复训练组。结果显示，针刺组的洼田吞咽能力痊愈人数高于康复组(P<0.05)，洼田饮水试验恢复正常的人数也高于康复组(P<0.05)。杜国英[7]运用变通后的"醒脑开窍"针刺法治疗中风后吞咽困难50例，取双侧风池、完骨、天柱、金津、玉液，外加廉泉穴，对照组仅应用常规治疗。结果，针刺组的总有效率为96.0%，明显优于对照组(P<0.01)。龚晓强等[8]以倒马针法联合针刺人迎、三阴交治疗中风后假性球麻痹，空白组行常规治疗，对照组选取常规针灸穴位治疗。倒马针法主穴为健侧灵骨、大白，辅穴包括人迎、风池、三阴交、合谷，再根据不同的症状选取不同的配穴；对照组主穴为人迎、三阴交， 辅穴为风池、合谷，同样配以相应配穴。结果表明，治疗组的总有效率为87.5%，优于对照组及空白组(P<0.01)；治疗后针刺组的洼田氏饮水试验评分和Frenchay 构音障碍评分均优于对照组(P<0.01)及空白组(P<0.01)。提示倒马针法在治疗中风后假性球麻痹的疗效上可能优于常规针刺法。齐明等[9]运用体针、电针、点刺放血的针灸综合治疗方案联合吞咽康复训练治疗卒中后吞咽困难41例，对照组仅给予吞咽康复训练。结果治疗组的总有效率为97.5%，明显高于对照组(P<0.05)。薛文雄等[10]采用生理盐水与甲钴胺混合液注射双侧风池穴，向喉结方向刺入，1次/d，5次为一个疗程，对照组与治疗组均给予常规输液治疗，1个疗程后治疗组痊愈34例，总有效率为95%，对照组痊愈11例，总有效率为45%，提示穴位注射具有很好的疗效。童吉力等[11]观察了耳三针治疗脑卒中后假性球麻痹的临床疗效，治疗组、对照组均给予吞咽康复训练和脑卒中常规治疗，治疗组加用耳三针(舌、咽喉及食道)治疗，结果治疗后两组的饮水试验评分均显著下降，藤岛一郎吞咽障碍评分均显著上升，但治疗组两项指标值均优于对照组(P<0.05)。表明耳三针能有效改善脑卒中后假性球麻痹所致吞咽障碍。
针灸治疗中风后吞咽困难具有明确的疗效，已在临床上广泛运用，随着研究的深入，探索出了多样性地针灸取穴及治疗方法，如体针、头针、项针、耳针、眼针、穴位注射等方法。针灸治疗不仅直接刺激咽喉 部肌群，加强局部血液循环，同时还可以激活上行脑干网状结构系统，促进中枢神经苏醒及功能的重建，恢复吞咽反射弧，使吞咽动作得以协调地完成。从文献复习中可以看出，风池、翳风、廉泉、金津、玉液等头项局部穴位是治疗吞咽困难的最常用穴位，临床多能取得较好的疗效。
2.3中药治疗 李可法[12]采用辨证选方治疗吞咽困难160例，与康复训练组做对照。风痰阻络证选用化痰熄风愈延汤加减，痰热腑实证选用蒌星愈延汤加减，气虚血瘀证采用补气活血愈延汤加减，肝阳暴亢证采用平肝熄风愈延汤加减，阴虚风动采用滋阴熄风愈延汤加减，主药均为制马前子、半夏、胆星、天竺黄、菖蒲、郁金。结果显示，治疗组不仅起效时间快，而且痊愈率、总有效率、5年生存率均显著高于对照组(P<0.01)。刘健红等[13]自拟顺咽方(黄芪、当归、川芎、地龙、水蛭、半夏、制胆南星、石菖蒲、赤芍、白术、郁金、天麻、陈皮、茯苓)治疗脑梗死后假性球麻痹，采用石氏评分、洼田氏饮水试验两种方法进行疗效评价，结果治疗组两种方法的有效率均为92.11%，与对照组比较差异有非常显著地意义。何迎春等[14]给予吞咽障碍患者培土益髓开窍方(人参、白术、益智仁等)治疗，对照组给予安慰剂，结果治疗组的吞咽功能改善明显优于对照组，并且治疗组吸入性肺炎的发生率显著降低。程秀兰[15]收治吞咽困难患者100例，给予自组经验方人参散(人参、川贝、三七粉)治疗1个月，对照组给予脑卒中常规治疗，结果治疗组吞咽能力的恢复明显优于对照组(P<0.05)。许玉皎[16]观察化裁地黄饮子(地黄饮子去附子、桂枝)治疗脑卒中后假性球麻痹肾精亏虚型患者的疗效，对照组予西药基础治疗，观察组在西药基础治疗基础上加用化裁地黄饮子，1个月后采用洼田饮水试验评分进行疗效评价，结果观察组总有效率为90.0%，显著高于对照组(63.3%)，P<0.05。表明在西医基础治疗上加用化载地黄饮子疗效优于单纯西药治疗。冯学功等[17]将脑卒中后吞咽困难的患者随机分为治疗组与对照组，两组均给予基础治疗，治疗组加用中药喷雾剂口咽部用药，对照组加用安慰剂口咽部外用，治疗28d后，根据标准吞咽功能评价量表(SSA)等评价两组临床疗效和安全性。结果显示治疗组总有效率为71.7%(43/60)，对照组总有效率46.7%(28/60)，两组疗效比较有显著性差异(P<0.05)。, 百拇医药(王秀)