摘要：目的 探讨根本原因分析法在经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)安全管理中的应用与效果。方法 应用RCA对PICC非计划拔管中进行调查分析，确定根本原因，制定并落实改进措施，比较应用RCA前后的实施效果。结果 应用RCA前后PICC非计划拔管率有统计学差异(P<0.05)，PICC非计划拔管由11.18%下降到了6.03%。结论 采用根因分析法分析原因并制订相应的预防改进措施，能有效降低非计划拔管并发症发生，提高护理安全管理质量。

    关键词：PICC；非计划拔管；根因分析

    经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)具有留置时间长、能安全输注刺激性药物、保护血管、减轻患者痛苦等优点，被临床广泛使用[1]，但也存在一些并发症和危险[2]。根本原因分析法(Root Cause Analysis，RCA)是一种回顾性失误分析工具，利用它可以对已发生的不良事件进行科学分析，找出发生事件的根本原因，从而可以改善系统流程，事前防范，预防同类不良事件的发生[3]。本文对2014年以来本院32例PICC非计划拔管进行根本原因分析，并从中进行反思，提出防范对策，现总结报道如下 ......