髌骨骨折的分型及内固定治疗研究进展(1)
摘要：在临床各类骨折，髌骨骨折属于常见的关节内骨折类型之一，其发病率在近几年呈现逐渐上升的趋势。随着骨科创伤急救医学技术的进步，髌骨骨折的治疗效果也得到显著改善，相关的研究也逐渐增多。临床治疗过程中，对骨折进行飞行试验影响到治疗效果的重要环节，本文主要对髌骨骨折的分型以及固定治疗方式进行研究，以期能够提高内固定方法的总体治疗效果。
关键词：髌骨骨折；骨折临床分型；内固定治疗
髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。
1 髌骨骨折的分类与分型
髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。
就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。
除了上述主要应用的两种分型之外，Meenen分型也较为常见，主要分为：a型骨折：单纯的横形骨折；b型骨折：简单斜形骨折；c型：骨折且撕脱；d型：简单纵型骨折；e性：简单粉碎性骨折；f型：复查的粉碎性骨折[3]。
2 髌骨骨折的内固定治疗进展
2.1髌骨骨折的钢丝内固定治疗 钢丝内固定治疗具体所指的是采用钢丝对髌骨周缘进行环绕缝合固定，该方法具有操作便捷、效率高的优点。有国外学者采用经皮小切口缝合手术治疗由于暴力造成的直接髌骨骨折[4]，结果提示AO/OTA分型为C型的患者骨折愈合情况好，治疗过程中未出现关节炎等并发症。但是，单纯的钢丝内固定治疗的固定效果相对较差，比之张力带装置等固定作用药差得多，且使用钢丝固定处理过程中使用的结节好可能引发膝前区疼痛，手术后对膝关节的长期制动还有可能引发肌肉粘连，从而造成屈曲功能障碍。
2.2 Cable-Pin内固定系统 Cable-Pin内固定系统的结构中包含半螺纹松质骨加压螺钉和钢缆，相对于单纯的钢丝固定而言，其具有更好的抗拉能力与张力。患者在手术第二天即可以进行膝关节屈伸锻炼，应用过程中不会出现钢缆断裂造成骨折固定失效等现象。Cable-Pin内固定系统的优点主要表现具有较好的生物力学性能与固定效果，通过该系统能够带来确切的稳固特性，允许进行早期膝关节功能锻炼，结束后膝关节粘连等不良现象的发生。是手术过程较为简便，对软组织的刺激下，术后疼痛与感染的发生。但是该系统仅仅对于横形骨折具有较高的疗效，对于严重的、复杂的粉碎性骨折效果不佳。此外还有研究报道使用Cable-Pin内固定系统可能存在骨质切割风险[5]，且价格高昂，难以普及。
2.3镍钛聚髌器内固定治疗 镍钛聚髌器内固定治疗髌骨骨折的愈合率超过95%，能够达到满意的治疗效果。有研究表明使用蟹爪式镍钛聚髌器内固定无论是普通的横行骨折或者是复杂的粉碎性骨折，均能够提供良好的生物力学环境，其固定效果远远高于钢丝与张力带固定[6]。固定方式更加符合膝关节伸膝装置的生物力学特点，功能爪能够从各个方面对髌骨起到持续、向心以及稳定的加压聚合作用，其中一部分维持骨折部位、促进骨折愈合；另外一部分加压聚合力则抵消股四头肌运动过程中的张应力，具有很好的生物相容性，且并发症的发生率低，很大程度上促进了骨折愈合与康复。
2.4张力带固定
2.4.1单纯环形钢丝张力带固定 应用单纯环形钢丝张力带固定治疗，能够将屈曲膝关节过程中骨折局部的张力转化成为骨折块压力，从而促进愈合。有学者采用经皮闭合复位式内固定方法对闭合性髌骨骨折患者进行治疗，最终结果提示膝关节功能评分为优的超过95%[7]。单纯环形钢丝张力带固定治疗具有创伤较小、固定效果可靠、稳定性佳以及促进患者早期功能锻炼的优点，对于骨折的康复具有很高的价值。
2.4.2 AO与改良AO张力带固定 AO张力带固定是当前治疗髌骨骨折最为常见的方法之一，具体所指的是通过克氏针张力带钢丝对骨折进行固定，能够起到很好的稳定效果，有效防止骨折块发生移位或旋转、促进骨折愈合。尽管当前国内外研究均报道AO张力带固定能够较好地促进患者骨折愈合，改善膝关节功能评分。但是随着临床实践的深入还发现AO张力带固定可能引发个别患者关节软组织激惹症状，诱发髌前区疼痛，也有造成内固定失败的案例[8]。, 百拇医药(张国东)
关键词：髌骨骨折；骨折临床分型；内固定治疗
髌骨位于人体骨四头肌肌腱内，是下肢活动过程中非常重要的组织结构，并具有膝关节保护功能。髌骨骨折在临床中的发生率较高，大约占全身骨折的10%左右[1]。发生原因主要在于直接暴力、间接暴力等因素，骨折之后膝关节的伸屈活动受到明显的影响。该病的治疗原则在于尽可能保留髌骨，并恢复骨折的解剖关系，促使伸膝装置连续性以及髌骨生物力学功能恢复。对于未发生移位的髌骨骨折，临床中大多采用非手术方法进行治疗，而出现移位的则应用内固定等方式进行治疗。然后结合国内外文献的研究结果，探讨髌骨骨折分型与内固定治疗现状及进展。
1 髌骨骨折的分类与分型
髌骨骨折分类不同意则无法为临床资料收集与学术交流提供固定模式，按照损伤的机制可以分为直接暴力损伤和间接暴力损伤；根据骨折后是否发生移位可以分为移位骨折和无移位骨折，其中无移位骨折所指的是骨折端分离的位移在3mm以下，骨折断端的关节面台阶移位小于2mm；根据骨折的形态还能够分为横形骨折、纵形骨折、近端骨折、边缘骨折、下极骨折、粉碎骨折、星形骨折等，其中横行骨折占髌骨骨折的50%～80%，位置处于髌骨中部；粉碎性骨折和星形骨折占全部的30%左右，二者之间容易混淆；纵形骨折占12%左右[2]。
就当前而言，髌骨骨折常用的分型主要包括两种，分别是Rockwood分型与AO/OTA分型。其中前者克分为：I型：骨折发生后没有明显的移位现象，即骨折移位距离在3mm以下、髌骨关节面移位在2mm以下，或者虽然存在移位但是骨折处于髌骨下极位置，未涉及关节面；II型：髌骨横断骨折，骨折为两块，可呈现横形、纵形或者斜形，位于中部位置，位移距离较大；III型：发生于髌骨下部或者下极的骨折，骨折块多；IV型：粉碎性骨折，但无明显移位现象；V型：粉碎性骨折且发生移位，距离在5mm以上；VI型：垂直型骨折；VII型：骨软骨骨折。另外，AO/OTA分型主要有：A型骨折：具体所指髌骨关节外骨折；B型骨折：髌骨部分关节内骨折，但是伸膝装置保持完整；C型：髌骨完全关节内骨折，且伸膝装置出现破坏。
除了上述主要应用的两种分型之外，Meenen分型也较为常见，主要分为：a型骨折：单纯的横形骨折；b型骨折：简单斜形骨折；c型：骨折且撕脱；d型：简单纵型骨折；e性：简单粉碎性骨折；f型：复查的粉碎性骨折[3]。
2 髌骨骨折的内固定治疗进展
2.1髌骨骨折的钢丝内固定治疗 钢丝内固定治疗具体所指的是采用钢丝对髌骨周缘进行环绕缝合固定，该方法具有操作便捷、效率高的优点。有国外学者采用经皮小切口缝合手术治疗由于暴力造成的直接髌骨骨折[4]，结果提示AO/OTA分型为C型的患者骨折愈合情况好，治疗过程中未出现关节炎等并发症。但是，单纯的钢丝内固定治疗的固定效果相对较差，比之张力带装置等固定作用药差得多，且使用钢丝固定处理过程中使用的结节好可能引发膝前区疼痛，手术后对膝关节的长期制动还有可能引发肌肉粘连，从而造成屈曲功能障碍。
2.2 Cable-Pin内固定系统 Cable-Pin内固定系统的结构中包含半螺纹松质骨加压螺钉和钢缆，相对于单纯的钢丝固定而言，其具有更好的抗拉能力与张力。患者在手术第二天即可以进行膝关节屈伸锻炼，应用过程中不会出现钢缆断裂造成骨折固定失效等现象。Cable-Pin内固定系统的优点主要表现具有较好的生物力学性能与固定效果，通过该系统能够带来确切的稳固特性，允许进行早期膝关节功能锻炼，结束后膝关节粘连等不良现象的发生。是手术过程较为简便，对软组织的刺激下，术后疼痛与感染的发生。但是该系统仅仅对于横形骨折具有较高的疗效，对于严重的、复杂的粉碎性骨折效果不佳。此外还有研究报道使用Cable-Pin内固定系统可能存在骨质切割风险[5]，且价格高昂，难以普及。
2.3镍钛聚髌器内固定治疗 镍钛聚髌器内固定治疗髌骨骨折的愈合率超过95%，能够达到满意的治疗效果。有研究表明使用蟹爪式镍钛聚髌器内固定无论是普通的横行骨折或者是复杂的粉碎性骨折，均能够提供良好的生物力学环境，其固定效果远远高于钢丝与张力带固定[6]。固定方式更加符合膝关节伸膝装置的生物力学特点，功能爪能够从各个方面对髌骨起到持续、向心以及稳定的加压聚合作用，其中一部分维持骨折部位、促进骨折愈合；另外一部分加压聚合力则抵消股四头肌运动过程中的张应力，具有很好的生物相容性，且并发症的发生率低，很大程度上促进了骨折愈合与康复。
2.4张力带固定
2.4.1单纯环形钢丝张力带固定 应用单纯环形钢丝张力带固定治疗，能够将屈曲膝关节过程中骨折局部的张力转化成为骨折块压力，从而促进愈合。有学者采用经皮闭合复位式内固定方法对闭合性髌骨骨折患者进行治疗，最终结果提示膝关节功能评分为优的超过95%[7]。单纯环形钢丝张力带固定治疗具有创伤较小、固定效果可靠、稳定性佳以及促进患者早期功能锻炼的优点，对于骨折的康复具有很高的价值。
2.4.2 AO与改良AO张力带固定 AO张力带固定是当前治疗髌骨骨折最为常见的方法之一，具体所指的是通过克氏针张力带钢丝对骨折进行固定，能够起到很好的稳定效果，有效防止骨折块发生移位或旋转、促进骨折愈合。尽管当前国内外研究均报道AO张力带固定能够较好地促进患者骨折愈合，改善膝关节功能评分。但是随着临床实践的深入还发现AO张力带固定可能引发个别患者关节软组织激惹症状，诱发髌前区疼痛，也有造成内固定失败的案例[8]。, 百拇医药(张国东)