摘要：目的 探讨临床药师在肾功能不全心衰伴房颤患者抗栓治疗合理用药中的作用。方法 运用药学监护的一般方法，对患者的病情评估、抗凝药物与抗血小板药物的选择、药物相互作用进行药学监护。结果 通过临床药师分析与临床常规治疗相结合，提高了患者用药的准确性和临床治疗效果。结论 在疾病治疗过程中实施药学监护，确保患者用药安全有效。

    关键词：肾功能不全；心衰；房颤；抗栓治疗；临床药师

    房颤是我国老年患者常见的心律失常，其最常见、致死率最高的并发症系脑卒中，然而我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高，循证医学表明抗血小板治疗仅由于安慰剂，没能充分的抗凝是房颤导致脑卒中的最根本原因。本文主要对临床药师参与的1例肾功能不全心衰伴房颤患者的抗栓治疗的药学分析进行总结，针对性的制定治疗方案，对患者的病情评估、抗凝药物的选择等方面进行用药指导，为患者提供更加完善的药学服务。

    1临床资料

    患者，女，85岁，反复胸闷气喘3月，再发加重1w。近1w出现胸闷气喘发作，夜间不能平卧，伴有恶心呕吐，双下肢浮肿，无明显胸痛、心慌头晕等不适，口服利尿剂后症状无明显缓解，体检：体温：36.3℃ 脉搏：97次/min，呼吸：20次/min，血压：116/70mmHg，精神较差，口唇无紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿啰音，心率97次/min。入院诊断：高血压病、高血压性心脏病、阵发性房颤、心功能Ⅲ级、慢性支气管炎、慢性肾功能不全。

    2主要治疗经过

    入院后积极完善相关检查，治疗上暂给予去乙酰毛花苷注射液强心、呋塞米+螺内酯利尿改善心功能、酒石酸美托洛尔片控制心室率 ......