摘要：目的 探讨有效提高手术标本质量的管理方法，应用失效模式与效应分析(FMEA)对手术标本管理流程进行改进，评价其效果。方法 成立手术室病理标本管理FMEA小组，确立预防标本丢失和质量控制的工作流程，采用头脑风暴法针对工作流程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式、分析可能失效的原因、产生的后果，并计算出风险指数(RPN)，根据风险指数高低提出有针对性的整改措施。结果 经过1年的工作实践，各项失效模式的风险指数评分降到了100分以下。FMEA法有效的预防了手术室病理标本的丢失和标本质量的失控，从而杜绝差错事故的发生。结论 应用FMEA法查找手术室病理标本送检的各种潜在失效原因，能使可能影响标本送检质量的风险因素得到分级、量化，使制定的改进措施更加有针对性，从而降低标本丢失的风险。

    关键词：医疗失效模式与效应分析；手术标本；安全管理

    失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis， FMEA)是一种基于团队的、系统的及前瞻性的分析方法，用于识别一个程序或设计出现故障的方式和原因，并为改善故障提供建议和制定措施[1]。FMEA的原理是分析系统组成的结构，粗略计算失效时结果的严重程度(S)、发生频次(O)和失效检验难度(D)，算出风险指数(RPN=S×O×D)根据RPN多少决定是否有必要进行改进或改进程度的大小 ......