浅谈静脉留置针留置时间的影响因素及护理对策
摘要：目的 近年来，静脉穿刺留置针应用日益广泛，既可以减少血管穿刺，降低血管损伤，合理保护血管，又可降低护士工作量，提高护理工作效率[1]。长期输液患者、老年患者、小儿及无自主意识，躁动不合作的患者，特别是危重患者，可随时打开静脉通道及早用药(输液或输血)，提高抢救成功率；同时艾滋病患者使用静脉留置针，也可减少职业暴露的危险。2013年颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》中指出，外周静脉留置针应72～96h更换一次。实际上，在临床工作中留置针的留置时间受到多种因素的影响，留置针的使用率并不能达到标准。方法 针对留置针的留置时间影响因素进行分析并提出护理对策。结果 由护理对策的实践中留置时间从之前的1～2d提高到3～4d。结论 合理选择静脉血管，根据药物性质预测可能出现的局部炎症反应，以减轻患者痛苦，并延长留置时间。
关键词：静脉留置针；留置时间；护理对策
1 留置时间影响因素分析
1.1穿刺部位 一般选择粗直、充盈、长度适宜的血管进行穿刺，通常选择四肢浅静脉，如如足背静脉网，大隐静脉，前臂贵要静脉，颈外浅静脉。对于生活自理的患者尽量不要使用手背静脉，以免影响患者日常活动。注意避开关节，静脉瓣，肢体红肿硬结，皮肤破损部位。瘫痪患者宜选择健侧血管。对于可下床活动的患者以及长期卧床的患者不宜选用下肢静脉。下肢静脉多静脉瓣，远端血液回流缓慢，外周静脉较薄弱，加上使用留置针时局部的包扎和制动，使静脉血流变慢，给血小板沉淀的机会，促进血栓形成，导致留置针堵塞[2]。
1.2操作因素 ①操作中软管进入静脉太短，肢体活动较剧烈可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应，从而缩短留置时间。穿刺角度过小，穿刺针划伤静脉壁，会造成液体外渗或静脉炎。②型号不符：临床上，在满足输液需要的同时，可选用较细较短的静脉留置针，因相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，这样套管部分与血管之间有一定量的血液边流，可减少套管与血管内壁摩擦的机会。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度并至少是导管粗细的2倍以上以保障充分的血流，并满足静脉输液治疗。③穿刺部位：一般来说，能扎上肢不扎下肢，能扎健侧不扎患侧，避开关节处及受伤的肢体。进针时动作缓慢轻柔，避免套管针在穿刺时来回移动，以减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。如在关节部位选择穿刺者，在输液时置针肢体易取外展位，可使液体滴入顺利，延长留置时间。④避免化学刺激：消毒时碘酒、酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，造成化学刺激，以致短期内出现穿刺周围皮肤的红肿、硬结。
1.3患者自身因素 ①血液处于高凝状态：患者高龄、肥胖、吸烟及既往有血栓形成史、高血压、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态，因血液粘稠，血液缓慢，因此容易导致针管堵塞而缩短留置时间。②活动：正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当患者长期卧床或活动量减少时，血液循环减慢，血流於滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，易导致局部静脉血栓形成。而肢体活动方法不正确，使有留置针的肢体处于下垂姿势，因重力作用造成血液回流受阻而使血管堵塞，致使拔管而缩短留置时间。
1.4输入对血管有刺激的药物 输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管。持续腐蚀性药物治疗、肠外营养治疗、PH值低于5或高于9的液体或药物等，易引起静脉炎，缩短留置时间，因此在此类药物输液前或两种药物之间，用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管。避免残留药液刺激局部血管，减少药物之间的配伍禁忌。如需药物持续维持血压的患者，应每隔2～3h将升压药液体与不含升压药的液体交换一次。
1.5封管方法不当 目前我院采用的是美国BD公司的无针正压接头的应用可以起到一定的正压封管作用，正确的封管方法可延长留置时间，临床上多采用正压封管以降低堵管率，防止并发症的发生。
1.5.1封管液的种类 如用肝素钠封管，一般3～5ml，抗凝作用可持续12h以上。不宜使用肝素钠的某些患者，两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液，一般3～5ml，每次作用时间6～8h。
1.5.2封管方法 实验证明封管时推注封管液过猛，可血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易引起外渗肿胀。封管时确保脉冲式正压封管，即保证软管里全是封管液而不是血液，封管后夹闭延长管近端处，静脉留置针活塞夹闭时被夹闭管腔内失去液体静压作用，当夹闭延长管远端时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相对加大，使血管内压力大于延长管内压，从而使回血率增加，相应堵管率增加，致留置时间降低。
2 护理对策
2.1根据患者情况，尽量选择弹性好、相对粗直，无静脉瓣，易固定的血管，如老年患者血管硬化，弹性差，可使用小号留置针选择血管相对充盈度较好且避开关节处的血管，以减少针管在血管内摩擦的机会，避免损伤血管壁。对于意识不清不合作、躁动、精神失常的患者，可在留置针管处缠绕自粘性弹力绷带，亦可适当给予约束，避免患者由于不合作而造成的自行脱管。在输液过程中，经常巡视查看是否有渗漏或者自行拔管的行为发生。对于长期卧床，偏瘫的患者，则尽量避免在患肢或下肢静脉穿刺，以免血液回流受阻，造成堵塞。如使用下肢静脉留置输液时，宜抬高肢体20°～30°，以促进下肢静脉血液回流。如某些患者因自身疾病原因血液粘稠度高，易造成留置针堵管时，可建议患者多饮水以稀释血液，戒烟戒酒，保持愉悦的心情，释放压力，每天洗个舒服的温水澡，洗澡时可用保鲜膜缠绕留置针穿刺处，以保护留置针不被水沾湿。尚玉芝[3]在研究影响留置时间因素分析时认为，为延长静脉留置针的留置时间，输液过程中，要告知患者适当活动留置肢体，以促进静脉血液回流，减少肿胀及静脉炎发生，如：对输液肢体按摩、伸屈活动，可以有效地预防输液肢体的肿胀。
2.2严格执行无菌操作，局部皮肤常规消毒8cm×8cm待干后穿刺，穿刺成功后用无菌透明保护膜紧贴皮肤固定好，延长管采用"U"形固定法，肝素帽略高于留置针穿刺点。以减少回血，造成堵塞。套管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，从而缩短了留置时间。如穿刺处出现渗液，渗血、出汗较多，保护膜与皮肤间有气泡时应及时更换。如针眼处发红，局部有渗液，患者诉发痒等不适立即拔除留置针。
2.3在使用留置针输液过程中，输入血管刺激性较强的药物如10%氯化钾、20%甘露醇、甘油果糖、氨基酸、脂肪乳，化疗药物，血管活性药物等，均易引起静脉炎，缩短留置针使用时间，因此应减慢输液速度，并且在输注液体前后用生理盐水冲管，以减少药液在血管内停留，对血管壁造成局部刺激而发生静脉炎。静脉营养液宜单独输入，避免与其他药物在同一静脉输入，防止凝固，产生结晶，造成堵管。在输注如甘露醇，含钾药物过程中，某些患者感到疼痛感明显时，可持续热敷穿刺肢体，特别是湿热敷效果最好。热疗改善血液循环，促进血液回流，增加了患者新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了患者局部的抗炎能力。
2.4留置针留置期间，不得在置有留置针的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带。指导患者正确的活动方式，穿着衣袖不宜过紧，不宜过度活动穿刺肢体，应抬高肢体，避免肢体负重和下垂，以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固，缩短留置时间。
参考文献：
[1]陈明.静脉留置针在SICU患者输液中的应用比较[J].实用护理杂志，1999，15(5)：5-6.
[2]王晓艳.影响静脉留置针留置时间的原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2004，4(11)：1941-1942.
[3]尚玉芝.静脉留置针留置时间及其影响因素分析[J].护理研究，2006， 20(11A)：2878-2879.
编辑/成森, 百拇医药(刘芬)
关键词：静脉留置针；留置时间；护理对策
1 留置时间影响因素分析
1.1穿刺部位 一般选择粗直、充盈、长度适宜的血管进行穿刺，通常选择四肢浅静脉，如如足背静脉网，大隐静脉，前臂贵要静脉，颈外浅静脉。对于生活自理的患者尽量不要使用手背静脉，以免影响患者日常活动。注意避开关节，静脉瓣，肢体红肿硬结，皮肤破损部位。瘫痪患者宜选择健侧血管。对于可下床活动的患者以及长期卧床的患者不宜选用下肢静脉。下肢静脉多静脉瓣，远端血液回流缓慢，外周静脉较薄弱，加上使用留置针时局部的包扎和制动，使静脉血流变慢，给血小板沉淀的机会，促进血栓形成，导致留置针堵塞[2]。
1.2操作因素 ①操作中软管进入静脉太短，肢体活动较剧烈可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎症反应，从而缩短留置时间。穿刺角度过小，穿刺针划伤静脉壁，会造成液体外渗或静脉炎。②型号不符：临床上，在满足输液需要的同时，可选用较细较短的静脉留置针，因相对小号的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，这样套管部分与血管之间有一定量的血液边流，可减少套管与血管内壁摩擦的机会。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度并至少是导管粗细的2倍以上以保障充分的血流，并满足静脉输液治疗。③穿刺部位：一般来说，能扎上肢不扎下肢，能扎健侧不扎患侧，避开关节处及受伤的肢体。进针时动作缓慢轻柔，避免套管针在穿刺时来回移动，以减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。如在关节部位选择穿刺者，在输液时置针肢体易取外展位，可使液体滴入顺利，延长留置时间。④避免化学刺激：消毒时碘酒、酒精通过皮肤与血管间的窦道侵入血管，造成化学刺激，以致短期内出现穿刺周围皮肤的红肿、硬结。
1.3患者自身因素 ①血液处于高凝状态：患者高龄、肥胖、吸烟及既往有血栓形成史、高血压、糖尿病、心功能不全、先天性凝血酶缺乏症等，均可使机体处于一种高凝状态，因血液粘稠，血液缓慢，因此容易导致针管堵塞而缩短留置时间。②活动：正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当患者长期卧床或活动量减少时，血液循环减慢，血流於滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，易导致局部静脉血栓形成。而肢体活动方法不正确，使有留置针的肢体处于下垂姿势，因重力作用造成血液回流受阻而使血管堵塞，致使拔管而缩短留置时间。
1.4输入对血管有刺激的药物 输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管。持续腐蚀性药物治疗、肠外营养治疗、PH值低于5或高于9的液体或药物等，易引起静脉炎，缩短留置时间，因此在此类药物输液前或两种药物之间，用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管。避免残留药液刺激局部血管，减少药物之间的配伍禁忌。如需药物持续维持血压的患者，应每隔2～3h将升压药液体与不含升压药的液体交换一次。
1.5封管方法不当 目前我院采用的是美国BD公司的无针正压接头的应用可以起到一定的正压封管作用，正确的封管方法可延长留置时间，临床上多采用正压封管以降低堵管率，防止并发症的发生。
1.5.1封管液的种类 如用肝素钠封管，一般3～5ml，抗凝作用可持续12h以上。不宜使用肝素钠的某些患者，两次输液时间较近的患者可选用生理盐水作为封管液，一般3～5ml，每次作用时间6～8h。
1.5.2封管方法 实验证明封管时推注封管液过猛，可血管内压力剧增，管壁通透性增加，容易引起外渗肿胀。封管时确保脉冲式正压封管，即保证软管里全是封管液而不是血液，封管后夹闭延长管近端处，静脉留置针活塞夹闭时被夹闭管腔内失去液体静压作用，当夹闭延长管远端时，因液体空间相对较大，延长管的弹性面积相对加大，使血管内压力大于延长管内压，从而使回血率增加，相应堵管率增加，致留置时间降低。
2 护理对策
2.1根据患者情况，尽量选择弹性好、相对粗直，无静脉瓣，易固定的血管，如老年患者血管硬化，弹性差，可使用小号留置针选择血管相对充盈度较好且避开关节处的血管，以减少针管在血管内摩擦的机会，避免损伤血管壁。对于意识不清不合作、躁动、精神失常的患者，可在留置针管处缠绕自粘性弹力绷带，亦可适当给予约束，避免患者由于不合作而造成的自行脱管。在输液过程中，经常巡视查看是否有渗漏或者自行拔管的行为发生。对于长期卧床，偏瘫的患者，则尽量避免在患肢或下肢静脉穿刺，以免血液回流受阻，造成堵塞。如使用下肢静脉留置输液时，宜抬高肢体20°～30°，以促进下肢静脉血液回流。如某些患者因自身疾病原因血液粘稠度高，易造成留置针堵管时，可建议患者多饮水以稀释血液，戒烟戒酒，保持愉悦的心情，释放压力，每天洗个舒服的温水澡，洗澡时可用保鲜膜缠绕留置针穿刺处，以保护留置针不被水沾湿。尚玉芝[3]在研究影响留置时间因素分析时认为，为延长静脉留置针的留置时间，输液过程中，要告知患者适当活动留置肢体，以促进静脉血液回流，减少肿胀及静脉炎发生，如：对输液肢体按摩、伸屈活动，可以有效地预防输液肢体的肿胀。
2.2严格执行无菌操作，局部皮肤常规消毒8cm×8cm待干后穿刺，穿刺成功后用无菌透明保护膜紧贴皮肤固定好，延长管采用"U"形固定法，肝素帽略高于留置针穿刺点。以减少回血，造成堵塞。套管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，从而缩短了留置时间。如穿刺处出现渗液，渗血、出汗较多，保护膜与皮肤间有气泡时应及时更换。如针眼处发红，局部有渗液，患者诉发痒等不适立即拔除留置针。
2.3在使用留置针输液过程中，输入血管刺激性较强的药物如10%氯化钾、20%甘露醇、甘油果糖、氨基酸、脂肪乳，化疗药物，血管活性药物等，均易引起静脉炎，缩短留置针使用时间，因此应减慢输液速度，并且在输注液体前后用生理盐水冲管，以减少药液在血管内停留，对血管壁造成局部刺激而发生静脉炎。静脉营养液宜单独输入，避免与其他药物在同一静脉输入，防止凝固，产生结晶，造成堵管。在输注如甘露醇，含钾药物过程中，某些患者感到疼痛感明显时，可持续热敷穿刺肢体，特别是湿热敷效果最好。热疗改善血液循环，促进血液回流，增加了患者新陈代谢和白细胞的吞噬功能，有助于血管壁创伤的修复，增强了患者局部的抗炎能力。
2.4留置针留置期间，不得在置有留置针的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带。指导患者正确的活动方式，穿着衣袖不宜过紧，不宜过度活动穿刺肢体，应抬高肢体，避免肢体负重和下垂，以免留置针在血管内来回移动致静脉炎及血流不畅而致套管尖血液凝固，缩短留置时间。
参考文献：
[1]陈明.静脉留置针在SICU患者输液中的应用比较[J].实用护理杂志，1999，15(5)：5-6.
[2]王晓艳.影响静脉留置针留置时间的原因分析及对策[J].中国误诊学杂志，2004，4(11)：1941-1942.
[3]尚玉芝.静脉留置针留置时间及其影响因素分析[J].护理研究，2006， 20(11A)：2878-2879.
编辑/成森, 百拇医药(刘芬)