1.2方法 通过肺功能检查筛选出社区慢性阻塞性肺疾病患者，按照年龄、性别、COPD严重程度进行配对随机分组(1：1)，分为干预组50人和对照组50人。对照组仅接受门诊随访；干预组纳入个案管理，从健康宣教、专病管理、康复训练、营养评估四个方面进行管理。具体如下。

    1.2.1专病管理门诊 在诊室内设立慢性阻塞性肺疾病的健康管理资料专柜。对入选的患者根据姓名进行基本资料的登记并编号管理。每位患者的病史管理成册。就诊时患者不仅携带病例卡，同时从慢性阻塞性肺疾病的健康管理资料专柜提取自己的慢病管理资料。

    1.2.2组建COPD个案管理小组，对COPD患者进行统一管理。全科医师或社区护士进行健康宣教；全科医师给予临床指导；康复医师提供康复评估和训练；营养指导师提供营养评估和指导。

    1.2.3实施COPD个案管理 在专病管理门诊提供4站式服务，包括健康宣教(时间15 min)、临床诊疗(时间15 min)、康复评估和训练(时间15 min)、营养评估和指导(时间15 min)。以上管理及评估每季度一次。

    1.2.3.1健康宣教：通过教育和管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。内容包括：

    首次指导：认识疾病-慢性阻塞性肺病定义、与肺功能关系；用药需知(种类、正确服用法、作用)；认识危险因子；戒烟计划拟定；清除痰液方法；日常生活保健；节省体力方法；教导缓解压力及焦虑程度方法；安排营养咨询；安排肺部评估(康复师) ......