柴胡汤治疗持续性低热验案分析
摘要：小柴胡汤是张仲景创立的经典名方，在《伤寒论》中是治少阳病的主方。持续性低热属少阳枢机不利者可辨证使用小柴胡汤加减治疗，文章列举临床运用小柴胡汤治疗持续性低热验案3则。
关键词：低热；小柴胡汤；验案
小柴胡汤是张仲景创立的经典名方，在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，其组成为：柴胡半斤、黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升。少阳受邪，正邪纷争，进退于表里之间，必然影响少阳枢机之开阖，故少阳病之病机以机枢不利所致的寒热错杂，虚实相兼为要。小柴胡汤是少阳病之专方，阳明、厥阴经当藉枢转出者亦可用之，热入少阳，从枢外转，"热淫于内，以苦发之"。张仲景创小柴胡汤以辛开苦降、补虚泻实为宗旨达到燮理少阳、调和枢机之目的。所以自东汉以来，历代医家思古而不泥于古，充分继承和弘扬了张仲景的辨证治疗思路，严格把握病机，灵活变通，现代临床上广泛运用小柴胡汤诊治多种疑难杂症，皆取得了满意的疗效。目前长期反复的低热多以内伤辨治，取得了较好的疗效，本文列举验案说明小柴胡汤和解之法治疗长期反复的低热。
1临床资料
李某，男，32岁，2008年8月25日诊，既往健康，患者因反复低热(37.0～37.8℃)不退6个月余，兼见盗汗、心烦等症就诊。西医疑为肺结核，行胸部CT平扫，未发现结核病灶，故转至中医科治疗。自述口苦，食少，胸胁及胃脘部痞满不舒，小便频数短少，大便干，舌偏红绛，舌苔白而滑，脉弦细端直。辨证为少阳郁火发热。舌苔白滑，脉弦细端直，郁火之发，疏泄少阳为正治之法，应禁用滋阴降火之品，防阻塞气机而阳气不通，故以小柴胡汤加减，处方：柴胡25 g、黄芩9 g、丹皮6 g、栀子6 g、生姜9 g、半夏9 g、党参6 g、炙甘草6 g、大枣10枚，1剂/d，水煎服，连服5剂则热退而愈[1]。
按语：本案患者反复低热不退，伴见潮热、盗汗、口苦、食少、胸胁痞闷不舒，属少阳之证，不同于外感发热之高热不退，以小柴胡汤和解少阳枢机，本方之关键在于大剂量的柴胡，以其疏解少阳之气，配以清热之黄芩，二者相合体现和解少阳之功，丹皮、栀子清解郁热，半夏之和阴阳之功以助和解少阳，兼和胃理气，生姜和胃降逆，党参、炙甘草健脾益胃。诸药相合，调畅少阳枢机，郁火得解，故长期反复不去之低热一药而愈。本病案是在小柴胡汤的基础上加了栀子、丹皮清解郁热，原因在于患者表现为大便干，舌偏红降，为一片的火郁之象，故在和解少阳的基础上配以清解郁热使枢机和而郁火清，枢机利而肠腑气机条畅，糟粕得行。
患者某，女，38 岁，已婚，农民。2014年8月10日诊。主诉：反复低热3年余。现病史： 患者2014年无名原因低热(体温在37.5℃左右) ，经西医多次检查，仍未能确诊。他医曾用青蒿鳖甲汤、补中益气汤等方加减治疗数月均无效。诊见： 每天午后微寒而后即见发热，且头晕目眩，肢体酸痛，胸脘满闷，口苦，恶心，纳差，大便偏干，小便淡黄。体温37.8℃，舌红，体胖而干，苔白滑，脉弦细。既往有肝炎、慢性胆囊炎病史。辨证：邪郁少阳，枢机不利，兼外感寒湿，久则留滞于肌腠之间，且湿性黏滞，致缠绵不愈之无名低热。治则：和解表里，温化湿邪，调和营卫。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍20 g，党参15 g，甘草10 g，姜枣为引，水煎服，1 剂/d。服药3剂，肢节痛减，脘腹痞满见舒，但午后微寒低热如故。继服5剂后热减(37.3℃)，恶寒愈，过劳后偶有低热、口干，休息片刻即退。原方增减服至20余剂而痊愈，至今未见复发[2]。
按语：长期低热而不愈者，多属于内伤，或阴虚阳亢，虚火内扰，或中气虚弱，阴火内生。然该患者曾服养阴清热、甘温除热诸方数月而不效，可知其发热并非内伤所致。证见表现胸脘痞满、头晕目眩、口苦恶心等症，实属少阳之证候，故选用小柴胡汤来和解少阳，少阳枢机开阖畅达，内外气机条畅，自无郁火内生。又见微寒而热，肢节酸痛等症，乃是寒湿久郁肌腠之间，经脉不通所致之证，故加桂枝散寒湿通经脉，患者已患病3年余，久病则营卫不和，长期低热又耗伤营阴。所以加桂枝、白芍不仅散寒湿通经脉，而且起到和营养阴的目的。
李某，女，43岁，农民。2015年4月14日就诊。主诉：不明原因午后发热1 w余，以午后及夜晚为甚。体温在37.5℃～38.5℃之间波动，伴纳差干呕，胁下满，便软，并无五心烦热及盗汗、颧红。查：腹部B超、胸透、血细胞分析、血沉均无明显异常。舌质稍红，苔薄黄稍腻，脉弦细数。证属少阳郁热，拟小柴胡汤加味：柴胡15 g，清半夏12 g，党参12 g，生姜6 g，大枣6枚，黄芩6 g，青蒿15 g，麸炒焦白术15 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服，1剂/d。2剂后，余热皆清。3剂后，体温正常[3]。
按语：此为邪伏少阳所致发热。潮热多属阳明，然本案潮热并无大便燥结，反有便软，表明胃中无实热，故不属阳明病。潮热并无五心烦热、颧红盗汗，又不属阴虚发热。纳差干呕，胁下胀满当属少阳，故仍应从少阳论治，以小柴胡汤加减治疗。正如《伤寒论》中"阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤"，这是应用小柴胡汤治疗的依据。本案以小柴胡汤方中加用青蒿，其意是取柴胡配黄芩以清解少阳胆经伏热，加青蒿以辟秽宣络，引导少阳胆经之邪外出。因"青蒿脑清芬透络，从少阳胆经引邪外出，虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡尤胜"(《重订通俗伤寒论》)。
2体会
小柴胡汤用于持续性低热病人的指征有以下几点：①口苦、咽干、目眩；②寒热往来；③自觉发热但体温不高或低热(体温<38.0℃)，但无大热大渴、面红、烦燥等阳明症状。上述几点但见其一即可投小柴胡汤，即仲景所谓"但见一证便是，不必悉具"之意，临床上不管是郁火、湿热、或郁火夹寒湿阻于少阳之枢所致的持续性低热，均可选用小柴胡汤加减对症治疗。对郁火阻于少阳者，小柴胡汤和解少阳的基础上，酌加轻清宣泄之品以宣散郁火，通利枢机，有"火郁发之"之意；湿热阻于少阳者，湿热缠绵，低热常以午后明显，小柴胡汤中柴胡配黄芩以和解少阳，黄芩配半夏，清热除湿，三药相合具有通利少阳，畅达三焦，湿热之邪难解难分，徒清热则湿不去，徒祛湿则热不清，故以通利之法，兼二者于通达之中则湿热并除，亦可酌加青蒿、竹茹、茯苓、碧玉散等清解少阳湿热之品，如蒿芩清胆汤之方义；郁火夹寒湿者，因少阳不利，郁火内生，因调摄不慎，外感寒湿之邪，其治疗在疏解少阳之基础上酌加桂枝、白芍散寒湿通经脉，和营养阴，加白术以健脾燥湿，根据寒湿的侵袭的深浅，调整桂芍与白术的用量；下元亏虚，卫气虚弱，正邪交争与半表半里之间，郁而发热者，当以和解之法兼祛风解表、益气固表。
参考文献：
[1]王旭.小柴胡汤临床治验举隅[J].中国医药指南，2011，9(20)：341.
[2]张雷，管洪.李寿山加减小柴胡汤治疗发热验案[J].世界中医药，2011，6(2)：114-115.
[3]康广水，王声强.赵甫刚小柴胡汤加减临床活用举隅[J].中国中医药现代远程教，2011，9(2)：94.
编辑/丁一, http://www.100md.com(施亚伟 陈彩丽)
关键词：低热；小柴胡汤；验案
小柴胡汤是张仲景创立的经典名方，在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，其组成为：柴胡半斤、黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚，半夏半升。少阳受邪，正邪纷争，进退于表里之间，必然影响少阳枢机之开阖，故少阳病之病机以机枢不利所致的寒热错杂，虚实相兼为要。小柴胡汤是少阳病之专方，阳明、厥阴经当藉枢转出者亦可用之，热入少阳，从枢外转，"热淫于内，以苦发之"。张仲景创小柴胡汤以辛开苦降、补虚泻实为宗旨达到燮理少阳、调和枢机之目的。所以自东汉以来，历代医家思古而不泥于古，充分继承和弘扬了张仲景的辨证治疗思路，严格把握病机，灵活变通，现代临床上广泛运用小柴胡汤诊治多种疑难杂症，皆取得了满意的疗效。目前长期反复的低热多以内伤辨治，取得了较好的疗效，本文列举验案说明小柴胡汤和解之法治疗长期反复的低热。
1临床资料
李某，男，32岁，2008年8月25日诊，既往健康，患者因反复低热(37.0～37.8℃)不退6个月余，兼见盗汗、心烦等症就诊。西医疑为肺结核，行胸部CT平扫，未发现结核病灶，故转至中医科治疗。自述口苦，食少，胸胁及胃脘部痞满不舒，小便频数短少，大便干，舌偏红绛，舌苔白而滑，脉弦细端直。辨证为少阳郁火发热。舌苔白滑，脉弦细端直，郁火之发，疏泄少阳为正治之法，应禁用滋阴降火之品，防阻塞气机而阳气不通，故以小柴胡汤加减，处方：柴胡25 g、黄芩9 g、丹皮6 g、栀子6 g、生姜9 g、半夏9 g、党参6 g、炙甘草6 g、大枣10枚，1剂/d，水煎服，连服5剂则热退而愈[1]。
按语：本案患者反复低热不退，伴见潮热、盗汗、口苦、食少、胸胁痞闷不舒，属少阳之证，不同于外感发热之高热不退，以小柴胡汤和解少阳枢机，本方之关键在于大剂量的柴胡，以其疏解少阳之气，配以清热之黄芩，二者相合体现和解少阳之功，丹皮、栀子清解郁热，半夏之和阴阳之功以助和解少阳，兼和胃理气，生姜和胃降逆，党参、炙甘草健脾益胃。诸药相合，调畅少阳枢机，郁火得解，故长期反复不去之低热一药而愈。本病案是在小柴胡汤的基础上加了栀子、丹皮清解郁热，原因在于患者表现为大便干，舌偏红降，为一片的火郁之象，故在和解少阳的基础上配以清解郁热使枢机和而郁火清，枢机利而肠腑气机条畅，糟粕得行。
患者某，女，38 岁，已婚，农民。2014年8月10日诊。主诉：反复低热3年余。现病史： 患者2014年无名原因低热(体温在37.5℃左右) ，经西医多次检查，仍未能确诊。他医曾用青蒿鳖甲汤、补中益气汤等方加减治疗数月均无效。诊见： 每天午后微寒而后即见发热，且头晕目眩，肢体酸痛，胸脘满闷，口苦，恶心，纳差，大便偏干，小便淡黄。体温37.8℃，舌红，体胖而干，苔白滑，脉弦细。既往有肝炎、慢性胆囊炎病史。辨证：邪郁少阳，枢机不利，兼外感寒湿，久则留滞于肌腠之间，且湿性黏滞，致缠绵不愈之无名低热。治则：和解表里，温化湿邪，调和营卫。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，姜半夏10 g，桂枝15 g，白芍20 g，党参15 g，甘草10 g，姜枣为引，水煎服，1 剂/d。服药3剂，肢节痛减，脘腹痞满见舒，但午后微寒低热如故。继服5剂后热减(37.3℃)，恶寒愈，过劳后偶有低热、口干，休息片刻即退。原方增减服至20余剂而痊愈，至今未见复发[2]。
按语：长期低热而不愈者，多属于内伤，或阴虚阳亢，虚火内扰，或中气虚弱，阴火内生。然该患者曾服养阴清热、甘温除热诸方数月而不效，可知其发热并非内伤所致。证见表现胸脘痞满、头晕目眩、口苦恶心等症，实属少阳之证候，故选用小柴胡汤来和解少阳，少阳枢机开阖畅达，内外气机条畅，自无郁火内生。又见微寒而热，肢节酸痛等症，乃是寒湿久郁肌腠之间，经脉不通所致之证，故加桂枝散寒湿通经脉，患者已患病3年余，久病则营卫不和，长期低热又耗伤营阴。所以加桂枝、白芍不仅散寒湿通经脉，而且起到和营养阴的目的。
李某，女，43岁，农民。2015年4月14日就诊。主诉：不明原因午后发热1 w余，以午后及夜晚为甚。体温在37.5℃～38.5℃之间波动，伴纳差干呕，胁下满，便软，并无五心烦热及盗汗、颧红。查：腹部B超、胸透、血细胞分析、血沉均无明显异常。舌质稍红，苔薄黄稍腻，脉弦细数。证属少阳郁热，拟小柴胡汤加味：柴胡15 g，清半夏12 g，党参12 g，生姜6 g，大枣6枚，黄芩6 g，青蒿15 g，麸炒焦白术15 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服，1剂/d。2剂后，余热皆清。3剂后，体温正常[3]。
按语：此为邪伏少阳所致发热。潮热多属阳明，然本案潮热并无大便燥结，反有便软，表明胃中无实热，故不属阳明病。潮热并无五心烦热、颧红盗汗，又不属阴虚发热。纳差干呕，胁下胀满当属少阳，故仍应从少阳论治，以小柴胡汤加减治疗。正如《伤寒论》中"阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤"，这是应用小柴胡汤治疗的依据。本案以小柴胡汤方中加用青蒿，其意是取柴胡配黄芩以清解少阳胆经伏热，加青蒿以辟秽宣络，引导少阳胆经之邪外出。因"青蒿脑清芬透络，从少阳胆经引邪外出，虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡尤胜"(《重订通俗伤寒论》)。
2体会
小柴胡汤用于持续性低热病人的指征有以下几点：①口苦、咽干、目眩；②寒热往来；③自觉发热但体温不高或低热(体温<38.0℃)，但无大热大渴、面红、烦燥等阳明症状。上述几点但见其一即可投小柴胡汤，即仲景所谓"但见一证便是，不必悉具"之意，临床上不管是郁火、湿热、或郁火夹寒湿阻于少阳之枢所致的持续性低热，均可选用小柴胡汤加减对症治疗。对郁火阻于少阳者，小柴胡汤和解少阳的基础上，酌加轻清宣泄之品以宣散郁火，通利枢机，有"火郁发之"之意；湿热阻于少阳者，湿热缠绵，低热常以午后明显，小柴胡汤中柴胡配黄芩以和解少阳，黄芩配半夏，清热除湿，三药相合具有通利少阳，畅达三焦，湿热之邪难解难分，徒清热则湿不去，徒祛湿则热不清，故以通利之法，兼二者于通达之中则湿热并除，亦可酌加青蒿、竹茹、茯苓、碧玉散等清解少阳湿热之品，如蒿芩清胆汤之方义；郁火夹寒湿者，因少阳不利，郁火内生，因调摄不慎，外感寒湿之邪，其治疗在疏解少阳之基础上酌加桂枝、白芍散寒湿通经脉，和营养阴，加白术以健脾燥湿，根据寒湿的侵袭的深浅，调整桂芍与白术的用量；下元亏虚，卫气虚弱，正邪交争与半表半里之间，郁而发热者，当以和解之法兼祛风解表、益气固表。
参考文献：
[1]王旭.小柴胡汤临床治验举隅[J].中国医药指南，2011，9(20)：341.
[2]张雷，管洪.李寿山加减小柴胡汤治疗发热验案[J].世界中医药，2011，6(2)：114-115.
[3]康广水，王声强.赵甫刚小柴胡汤加减临床活用举隅[J].中国中医药现代远程教，2011，9(2)：94.
编辑/丁一, http://www.100md.com(施亚伟 陈彩丽)