基层医院难治性高血压临床分析
摘要：目的 探讨和分析基层医院难治性高血压的病因及应对措施。方法 回顾性分析我院2012年2月～2014年2月收治的51例难治性高血压患者的临床资料。结果 假性难治性高血压13例(25%)，真性难治性高血压38例(75%)。真性难治性高血压中：原发性高血压34例(89.4 %)，继发性高血压4例(10.6%)；治疗依从性差、生活方式不良、和治疗方案不合理是主要原因，通过非药物干预和药物治疗后，32例(84.2 )血压达标，4例(10.5 )控制在150/95mmHg以下，2例(5.3%)继发性高血压控制未达标。结论 难治性高血压的诊断要寻找致病原因，明确真性、假性难治性高血压，通过有效的非药物干预和药物治疗，可以提高血压控制率。
关键词：高血压；基层医院；临床分析
难治性高血压(resistant hypertension RH)也称顽固性高血压，据估计占临床高血压病的12%～15%[1]，是一类特殊类型的高血压，临床上并不少见。在改善生活方式的基础上，应用最好程序和合理的联合可以耐受剂量的三个或三个以上三种抗高血压药物(包括利尿剂)，在一定的时间内(至少>1个月)的基础上调整血压药物仍高于目标，或者采取四个或超过四种抗高血压药物可以有效地控制血压，称为难治性高血压。现收集我院2012年2月～2014年2月收治的51例难治性高血压患者的临床资料报道如下。
1 临床资料
51例患者中排除假性难治性高血压13例：如血压测量方式不当、"白大衣高血压"等。其余38例符合诊断标准[2]。其中男25例(65.8%)，女13例(34.2%)；年龄40～81岁，平均年龄(60.4±6.6)岁，病史4～26年，平均(8.1±5.2)年。收缩压140～ 220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压90～140 mmHg。体力劳动者15例(57.9%)，脑力劳动者16例(42.1%)。有家族史者9例(23.7%)，合并左心室肥厚18例(39.5%)，冠心病12例(26.3%)，糖尿病6例(15.8%)，脑卒中5例(14.3%)，COPD 4例(10.5%)。感觉头痛头晕15例(39.5%)，胸痛、胸闷、心悸12例(26.3%)，困乏无力、睡眠差8例(21.1%)。
2 结果
导致难治性高血压因素如下。
2.1患者依从性不良(40%) 在基层医疗单位，由于大多数患者文化水平不高，对高血压了解不足，对高血压病带来的并发症认识不够深刻，不能坚持长期服药，用药后症状缓解后常自行停药。其次是药物不良反应，如ACEI引起咳嗽，B受体阻滞剂引起的疲劳、利尿剂引起低钾；或服药疗法复杂，像一些短效的制剂，需要多次服药，或因为患者对使用药物的理解，信心和态度，如患者看到药物的相互作用有疑虑后，可能会影响他们服用药物。
2.2治疗方案合理性欠缺(40%) 常表现为联合用药配伍不当，不是最佳方案，如将同一类药物用于同一患者；用了3～4种药，但未加利尿剂，只有专科医生掌握最佳方案，给药剂量不足。
2.3外源性因素的影响(10%) 如存在影响降血压药发挥作用的药物(拟交感神经药、三环类抗抑郁药等)或其他因素(患者酗酒、吸烟、肥胖)。
2.4其它 继发性高血压(10%)。
3 治疗
原发性高血压根据患者病因，采用非药物干预和药物治疗。
3.1非药物治疗 ①提高患者的依从性，使患者认识到高血压并发症的危害，监督患者正确、按时、坚持服药；为简化治疗，可使用长效制剂和复方制剂；②调整不健康的生活方式以及饮食方案，降低体重，减少食盐的食用(盐摄人量<6 g/d)，戒烟戒酒，适量运动，规律生活。
3.2药物治疗 ①对配伍不合理、联合用药不当和未使用利尿剂的患者进行重新评估，制定合理的降压方案，联合3种或以上抗高血压药物，足剂量用药；②个体化实施降压措施，如口服药物不能达标者，可考虑静脉持续输入；根据患者血压控制情况，可1～2 w调整或增加1次药物品种及剂量。继发性高血压针对其原发病进行治疗。
经过治疗，38例真性高血压，32例(84.2%)血压达标，4例(10.5%)控制在150/95 mmHg以下，2例(5.3%)继发性高血压控制未达标。
4 应对措施
4.1要确定难治性高血压的诊断，应排除假性难治性高血压；掌握正确血压测量方法， 尤其是肥胖患者，要注意更换袖带，避免测得的血压持续偏高。排除白大衣高血压，尤其对于精神容易紧张、焦虑、激动、对自己的健康过度关注的患者，以及测血压时心率明显增快的患者，要注意追踪其诊室外的血压，以排除白大衣效应。诊室血压作为主要诊断方法，家庭血压测量以及24 h动态血压监测作为难治性高血压的辅助诊断方法。家庭自测血压推荐使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计；建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍取平均值。家庭自测血压高血压的正常值为<135/85 mmHg，与诊室血压的<140/90 mmHg相对应。24 h动态血压的正常值：24 h血压<130/80 mmHg，白天血压<135/85 mmHg，且夜间血压<120/70 mmHg。如果证实患者存在白大衣效应，以后对其血压的评估均应以诊室外血压为准。
4.2做好患者的健康宣教，避免迷信偏方、迷信中医，提高患者服药依从性。
4.3基层医院的各种医疗资料相对不足，医生的技术水平不过硬，使得对高血压的诊治不够规范。要加强专业知识学习，遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。制定最佳配伍方案，注意合理的联合用药(包括单片固定复方制剂)，以达到最大降压效果和最小副反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24 h持续效果，停用干扰药物；正确的使用利尿剂。同时要重视患者生活方式的干预，限盐、运动、合理膳食、减重、避免通宵娱乐或长期作息时间紊乱等，所以，医生必须清楚地认识到生活方式对血压的重要影响。要反复、有理有据地对患者进行健康教育，指导患者进行生活方式的改变。
4.4要重视对睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等继发性高血压筛查，对于年轻的、无高血压病家族史、血压难以控制的患者，医生往往会意识到可能存在继发性高血压，进而仔细进行评估和检查。但对于老年人，尤其是高血压病史较长、既往血压容易控制者，也不要忽略继发性高血压的可能。另外要注意原发性高血压与继发性高血压相叠加情况。并应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压，对疑似继发性高血压的患者，建议到有条件检查的医院进行诊断和鉴别诊断。
基层医院临床上难治性高血压并不少见，此类患者应该从改善患者依从性、改善生活方式，排除合用其他药物干扰，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，确定合理治疗方案。相信通过广大医务工作者的不懈努力，大多数的顽固性高血压都可以得到控制。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19 (8)：701-742.
[2]孙宁玲，霍勇，王继光，等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志，201 3，21：321-326.编辑/哈涛, 百拇医药(陈健)
关键词：高血压；基层医院；临床分析
难治性高血压(resistant hypertension RH)也称顽固性高血压，据估计占临床高血压病的12%～15%[1]，是一类特殊类型的高血压，临床上并不少见。在改善生活方式的基础上，应用最好程序和合理的联合可以耐受剂量的三个或三个以上三种抗高血压药物(包括利尿剂)，在一定的时间内(至少>1个月)的基础上调整血压药物仍高于目标，或者采取四个或超过四种抗高血压药物可以有效地控制血压，称为难治性高血压。现收集我院2012年2月～2014年2月收治的51例难治性高血压患者的临床资料报道如下。
1 临床资料
51例患者中排除假性难治性高血压13例：如血压测量方式不当、"白大衣高血压"等。其余38例符合诊断标准[2]。其中男25例(65.8%)，女13例(34.2%)；年龄40～81岁，平均年龄(60.4±6.6)岁，病史4～26年，平均(8.1±5.2)年。收缩压140～ 220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压90～140 mmHg。体力劳动者15例(57.9%)，脑力劳动者16例(42.1%)。有家族史者9例(23.7%)，合并左心室肥厚18例(39.5%)，冠心病12例(26.3%)，糖尿病6例(15.8%)，脑卒中5例(14.3%)，COPD 4例(10.5%)。感觉头痛头晕15例(39.5%)，胸痛、胸闷、心悸12例(26.3%)，困乏无力、睡眠差8例(21.1%)。
2 结果
导致难治性高血压因素如下。
2.1患者依从性不良(40%) 在基层医疗单位，由于大多数患者文化水平不高，对高血压了解不足，对高血压病带来的并发症认识不够深刻，不能坚持长期服药，用药后症状缓解后常自行停药。其次是药物不良反应，如ACEI引起咳嗽，B受体阻滞剂引起的疲劳、利尿剂引起低钾；或服药疗法复杂，像一些短效的制剂，需要多次服药，或因为患者对使用药物的理解，信心和态度，如患者看到药物的相互作用有疑虑后，可能会影响他们服用药物。
2.2治疗方案合理性欠缺(40%) 常表现为联合用药配伍不当，不是最佳方案，如将同一类药物用于同一患者；用了3～4种药，但未加利尿剂，只有专科医生掌握最佳方案，给药剂量不足。
2.3外源性因素的影响(10%) 如存在影响降血压药发挥作用的药物(拟交感神经药、三环类抗抑郁药等)或其他因素(患者酗酒、吸烟、肥胖)。
2.4其它 继发性高血压(10%)。
3 治疗
原发性高血压根据患者病因，采用非药物干预和药物治疗。
3.1非药物治疗 ①提高患者的依从性，使患者认识到高血压并发症的危害，监督患者正确、按时、坚持服药；为简化治疗，可使用长效制剂和复方制剂；②调整不健康的生活方式以及饮食方案，降低体重，减少食盐的食用(盐摄人量<6 g/d)，戒烟戒酒，适量运动，规律生活。
3.2药物治疗 ①对配伍不合理、联合用药不当和未使用利尿剂的患者进行重新评估，制定合理的降压方案，联合3种或以上抗高血压药物，足剂量用药；②个体化实施降压措施，如口服药物不能达标者，可考虑静脉持续输入；根据患者血压控制情况，可1～2 w调整或增加1次药物品种及剂量。继发性高血压针对其原发病进行治疗。
经过治疗，38例真性高血压，32例(84.2%)血压达标，4例(10.5%)控制在150/95 mmHg以下，2例(5.3%)继发性高血压控制未达标。
4 应对措施
4.1要确定难治性高血压的诊断，应排除假性难治性高血压；掌握正确血压测量方法， 尤其是肥胖患者，要注意更换袖带，避免测得的血压持续偏高。排除白大衣高血压，尤其对于精神容易紧张、焦虑、激动、对自己的健康过度关注的患者，以及测血压时心率明显增快的患者，要注意追踪其诊室外的血压，以排除白大衣效应。诊室血压作为主要诊断方法，家庭血压测量以及24 h动态血压监测作为难治性高血压的辅助诊断方法。家庭自测血压推荐使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计；建议每天早晨和晚上测量血压，每次测2～3遍取平均值。家庭自测血压高血压的正常值为<135/85 mmHg，与诊室血压的<140/90 mmHg相对应。24 h动态血压的正常值：24 h血压<130/80 mmHg，白天血压<135/85 mmHg，且夜间血压<120/70 mmHg。如果证实患者存在白大衣效应，以后对其血压的评估均应以诊室外血压为准。
4.2做好患者的健康宣教，避免迷信偏方、迷信中医，提高患者服药依从性。
4.3基层医院的各种医疗资料相对不足，医生的技术水平不过硬，使得对高血压的诊治不够规范。要加强专业知识学习，遵循个体化原则，根据患者具体情况和耐受性，选择适合患者的降压药物。制定最佳配伍方案，注意合理的联合用药(包括单片固定复方制剂)，以达到最大降压效果和最小副反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂，以有效控制夜间血压、晨峰血压以及清晨高血压，提供24 h持续效果，停用干扰药物；正确的使用利尿剂。同时要重视患者生活方式的干预，限盐、运动、合理膳食、减重、避免通宵娱乐或长期作息时间紊乱等，所以，医生必须清楚地认识到生活方式对血压的重要影响。要反复、有理有据地对患者进行健康教育，指导患者进行生活方式的改变。
4.4要重视对睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压、肾血管性高血压、嗜铬细胞瘤等继发性高血压筛查，对于年轻的、无高血压病家族史、血压难以控制的患者，医生往往会意识到可能存在继发性高血压，进而仔细进行评估和检查。但对于老年人，尤其是高血压病史较长、既往血压容易控制者，也不要忽略继发性高血压的可能。另外要注意原发性高血压与继发性高血压相叠加情况。并应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压，对疑似继发性高血压的患者，建议到有条件检查的医院进行诊断和鉴别诊断。
基层医院临床上难治性高血压并不少见，此类患者应该从改善患者依从性、改善生活方式，排除合用其他药物干扰，进一步探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，确定合理治疗方案。相信通过广大医务工作者的不懈努力，大多数的顽固性高血压都可以得到控制。
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志，2011，19 (8)：701-742.
[2]孙宁玲，霍勇，王继光，等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识[J].中华高血压杂志，201 3，21：321-326.编辑/哈涛, 百拇医药(陈健)