N0期阴茎癌患者行腹股沟淋巴结清扫的意义(2)
3 讨论
阴茎癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，在国内一些经济文化水平相对落后地区，发病率较高。一般阴茎癌以淋巴转移为主，局部病变期较长，目前确诊患者多为早期。研究显示首诊仅30%～60%患者出现可触及淋巴结，有50%腹股沟淋巴结肿大由恶性肿瘤转移引起，余均由阴茎癌原发灶周围炎症或感染而引起的淋巴细胞反应性增值。因此临床治疗阴茎癌原发灶多采取保阴茎方案(包括行阴茎部分切除术)，术后复发率约4%～25%[4]，淋巴结转移以及其累及程度是原发灶复发的高危因素。Pandey等研究表明有腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者在淋巴结清扫术后5年生存率为51.1%，而无腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者的5年生存率为95.7%[5]。确定是否出现淋巴结转移并及时进行干预尤为重要，这就要求对阴茎癌淋巴结转移有更深的认知。
淋巴结转移是一个包括肿瘤扩展浸润、肿瘤细胞脱离、转送和继发性生长的过程。一般其转移发展时间较长，而阴茎癌淋巴转移特点一般包括以下几点：①渐进式的淋巴转移，肿瘤细胞先转移至腹股沟区淋巴结，随后经由位于股管的淋巴管道累及盆腔淋巴结，跳跃式转移罕见[3]；②阴茎淋巴引流至双侧腹股沟区淋巴结，并且腹股沟区淋巴管之间存在丰富的交通支；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变才容易出现血行播散；④在临床上无腹股沟淋巴结肿大患者中，约20%存在临床无法检测的微转移，需病理免疫组化证实。以上几点决定了出现淋巴结转移早期清扫转移淋巴结尤为重要，因此有学者则主张所有阴茎癌患者均行腹股沟淋巴结清扫术。有学者认为应明确前哨淋巴结阳性者再行腹股沟淋巴结清扫术，这就要求术前对患者完善的检查，经过改良的前哨淋巴结活检术对于早期淋巴结阳性的检测有很好的检出率，假阴性率仅为4.8%～7.0%[6～9]。
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回顾N0期阴茎癌患者中行预防性改良腹股沟淋巴结清扫术，术后病理均可确诊腹股沟淋巴结未见转移，进而随访3年同时根据患者基本情况行动态淋巴结活检，可见术后原发肿瘤复发率与患者是否行腹股沟淋巴结清扫术无必然关系，从术后病理学指标中可见原发肿瘤分期Ta、T1、T2、T3及肿瘤分级G1、G2、G3中是否预防性行腹股沟淋巴结清扫术与肿瘤复发率均无必然联系，经单因素Logistic回归分析和经多因素Logistic回归分析：T分期为复发的影响因素，是否做ILD与复发无关，经生存分析，清扫组5年生存率和未清扫组5年无进展生存率与未清扫组比较无明显差异。相较与EAU指南意见仅推荐原发肿瘤临床分期分级为Tis、Ta、T1G1、表浅型T1G2前哨淋巴结活检阴性的患者随访，我们建议可以随访，不推荐行预防性的淋巴结清扫手。不同于腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结转移患者的5年生存率仅为10%，微转移患者5年生存率略高，为17%～54%[10～15]。再者腹股沟淋巴结清扫术后可出现皮肤边缘坏死、伤口感染、血清肿、淋巴水肿、淋巴囊肿等常见的并发症，尽管预防性手术清扫较治疗性及姑息性手术清扫并发症发生率低，但轻微并发症发生率也可高达33%，显著并发症发生率为14%。
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综上，对于阴茎癌患者是否存在腹股沟淋巴结转移是一个重要的预后因素，早期诊断腹股沟淋巴结转移行根治性淋巴结清扫术对于提高患者生存率有较大影响。针对N0期阴茎癌的患者行预防性淋巴结清扫术后复发率仍较高，而且一旦出现原发肿瘤复发，任何一个复发灶及转移灶均可形成局部淋巴结引流的源头，直接转移到盆腔，导致更高的肿瘤侵袭性及危险度。同时腹股沟淋巴结清扫术后并发症发生率较高，因此我们提倡对于肿瘤级别分期及分级较低的患者可予以随访，不提倡积极预防性行淋巴结清扫术。条件允许术前可予以前哨淋巴结活检及SPECT/CT检查了解淋巴结转移情况，建立预测模型均可避免临床过度治疗。
参考文献：
[1]Lucky M A，Rogers B，Parr N J.Referrals into a dedicated British penile cancer centre and sources of possible delay[J].Sex Transm Infect，2009，85(7)：527-530.
, http://www.100md.com
[2]Johnson DE，Lo RK.Management of regional lymph nodes in penile carcinoma.Five-year results following therapeutic groin dissections[J].Urology，1984，24：308-311.
[3]Zhu Y，Zhang S L，Ye D W，et al.Prospectively packaged ilioinguinal lymphadenectomy for penile cancer：the disseminative pattern of lymph node metastasis[J].J Urol，2009，181：2103-2108.
[4]Lont A P，Gallee M P W，Meinhardt W，et al.Penis conserving treatment for T1 and T2 penile carcinoma：clinical implications of a local recurrence[J].J Urol，2006，176(2)：575-580.
[5]Pandey D，Mahajan V，Kannan R R.Prognostic factors in node-positive carcinoma of the penis[J].J Surg Oncol.2006，93(2)：133-138.
[6]王进有，朱耀，叶定伟.动态前哨淋巴结活检在阴茎癌淋巴节分期中的价值[J].中华泌尿外科杂志，2011，32(12)：854-856., 百拇医药(张永亮 王进有 于德新)
阴茎癌是一种相对罕见的恶性肿瘤，在国内一些经济文化水平相对落后地区，发病率较高。一般阴茎癌以淋巴转移为主，局部病变期较长，目前确诊患者多为早期。研究显示首诊仅30%～60%患者出现可触及淋巴结，有50%腹股沟淋巴结肿大由恶性肿瘤转移引起，余均由阴茎癌原发灶周围炎症或感染而引起的淋巴细胞反应性增值。因此临床治疗阴茎癌原发灶多采取保阴茎方案(包括行阴茎部分切除术)，术后复发率约4%～25%[4]，淋巴结转移以及其累及程度是原发灶复发的高危因素。Pandey等研究表明有腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者在淋巴结清扫术后5年生存率为51.1%，而无腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者的5年生存率为95.7%[5]。确定是否出现淋巴结转移并及时进行干预尤为重要，这就要求对阴茎癌淋巴结转移有更深的认知。
淋巴结转移是一个包括肿瘤扩展浸润、肿瘤细胞脱离、转送和继发性生长的过程。一般其转移发展时间较长，而阴茎癌淋巴转移特点一般包括以下几点：①渐进式的淋巴转移，肿瘤细胞先转移至腹股沟区淋巴结，随后经由位于股管的淋巴管道累及盆腔淋巴结，跳跃式转移罕见[3]；②阴茎淋巴引流至双侧腹股沟区淋巴结，并且腹股沟区淋巴管之间存在丰富的交通支；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变才容易出现血行播散；④在临床上无腹股沟淋巴结肿大患者中，约20%存在临床无法检测的微转移，需病理免疫组化证实。以上几点决定了出现淋巴结转移早期清扫转移淋巴结尤为重要，因此有学者则主张所有阴茎癌患者均行腹股沟淋巴结清扫术。有学者认为应明确前哨淋巴结阳性者再行腹股沟淋巴结清扫术，这就要求术前对患者完善的检查，经过改良的前哨淋巴结活检术对于早期淋巴结阳性的检测有很好的检出率，假阴性率仅为4.8%～7.0%[6～9]。
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回顾N0期阴茎癌患者中行预防性改良腹股沟淋巴结清扫术，术后病理均可确诊腹股沟淋巴结未见转移，进而随访3年同时根据患者基本情况行动态淋巴结活检，可见术后原发肿瘤复发率与患者是否行腹股沟淋巴结清扫术无必然关系，从术后病理学指标中可见原发肿瘤分期Ta、T1、T2、T3及肿瘤分级G1、G2、G3中是否预防性行腹股沟淋巴结清扫术与肿瘤复发率均无必然联系，经单因素Logistic回归分析和经多因素Logistic回归分析：T分期为复发的影响因素，是否做ILD与复发无关，经生存分析，清扫组5年生存率和未清扫组5年无进展生存率与未清扫组比较无明显差异。相较与EAU指南意见仅推荐原发肿瘤临床分期分级为Tis、Ta、T1G1、表浅型T1G2前哨淋巴结活检阴性的患者随访，我们建议可以随访，不推荐行预防性的淋巴结清扫手。不同于腹股沟淋巴结转移，盆腔淋巴结转移患者的5年生存率仅为10%，微转移患者5年生存率略高，为17%～54%[10～15]。再者腹股沟淋巴结清扫术后可出现皮肤边缘坏死、伤口感染、血清肿、淋巴水肿、淋巴囊肿等常见的并发症，尽管预防性手术清扫较治疗性及姑息性手术清扫并发症发生率低，但轻微并发症发生率也可高达33%，显著并发症发生率为14%。
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综上，对于阴茎癌患者是否存在腹股沟淋巴结转移是一个重要的预后因素，早期诊断腹股沟淋巴结转移行根治性淋巴结清扫术对于提高患者生存率有较大影响。针对N0期阴茎癌的患者行预防性淋巴结清扫术后复发率仍较高，而且一旦出现原发肿瘤复发，任何一个复发灶及转移灶均可形成局部淋巴结引流的源头，直接转移到盆腔，导致更高的肿瘤侵袭性及危险度。同时腹股沟淋巴结清扫术后并发症发生率较高，因此我们提倡对于肿瘤级别分期及分级较低的患者可予以随访，不提倡积极预防性行淋巴结清扫术。条件允许术前可予以前哨淋巴结活检及SPECT/CT检查了解淋巴结转移情况，建立预测模型均可避免临床过度治疗。
参考文献：
[1]Lucky M A，Rogers B，Parr N J.Referrals into a dedicated British penile cancer centre and sources of possible delay[J].Sex Transm Infect，2009，85(7)：527-530.
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[2]Johnson DE，Lo RK.Management of regional lymph nodes in penile carcinoma.Five-year results following therapeutic groin dissections[J].Urology，1984，24：308-311.
[3]Zhu Y，Zhang S L，Ye D W，et al.Prospectively packaged ilioinguinal lymphadenectomy for penile cancer：the disseminative pattern of lymph node metastasis[J].J Urol，2009，181：2103-2108.
[4]Lont A P，Gallee M P W，Meinhardt W，et al.Penis conserving treatment for T1 and T2 penile carcinoma：clinical implications of a local recurrence[J].J Urol，2006，176(2)：575-580.
[5]Pandey D，Mahajan V，Kannan R R.Prognostic factors in node-positive carcinoma of the penis[J].J Surg Oncol.2006，93(2)：133-138.
[6]王进有，朱耀，叶定伟.动态前哨淋巴结活检在阴茎癌淋巴节分期中的价值[J].中华泌尿外科杂志，2011，32(12)：854-856., 百拇医药(张永亮 王进有 于德新)