改良Miccoli术式治疗甲状腺良性疾病临床研究
摘要：目的 探讨改良Miccoli术式与开放性甲状腺手术临床效果的对比研究。方法 回顾性分析在我院行改良Miccoli术式即腔镜辅助甲状腺手术75例(腔镜组)和80例开放性甲状腺切除术(开放组)的临床资料。比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后并发症。结果 手术总时间、术中出血量、住院时间方面，腔镜组优于开放组；腔镜组住院总费用多于开放组；术后并发症两组对比无统计学差异。结论 改良Miccoli术式即腔镜辅助下甲状腺手术是一种安全、可靠、有效的术式：具有切口小、手术时间短、术中出血少、住院时间短、微创、美容的特点。
关键词：甲状腺；微创；手术
良性甲状腺结节临床常见，手术是治疗的主要方法。传统手术治疗后常遗留颈部瘢痕，美容效果差，尤其是对女性患者[1]。而完全腔镜下甲状腺手术路径远，皮下分离范围大，创伤较大，微创效果差。为了达到微创效果，减小颈部瘢痕，我们应用改良Miccoli术式[2]对良性甲状腺病变进行切除，并进行临床资料的对照观察，分析其价值，以指导临床工作。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2014年5月～2015年9月我院普外科住院甲状腺结节患者155例，其中男31例，女124例。年龄14～73岁，平均年龄(48.65±1.25)岁。根据患者意愿分为腔镜手术组和开放手术组，病理结果：结节性甲状腺肿112例，甲状腺腺瘤46例。两组患者在性别、肿瘤大小、病理结果等方面具可比性(P>0.05)。
1.2方法 对照组应用传统开放手术方式，切口长度4～12 cm，平均(5.51±1.39)cm。手术治疗后应用可吸收缝线进行皮内缝合。
观察组手术方法：麻醉成功后，置患者于仰卧头后倾颈过伸位，常规消毒铺巾，于胸骨切迹上1.5 cm处做横切口，长2 cm。切开皮肤、皮下组织，切除部分皮下脂肪，切开颈阔肌、白线，自动拉钩牵开颈前肌群。采用悬吊法建立腔镜下操作空间，在腔镜辅助下，用超声刀分离、止血，完成肿块或腺叶切除。创面仔细止血后，分层缝合皮下各层，切口同样用可吸收线皮内缝合。
1.3观察指标 记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用、术后并发症。
1.4统计学方法 应用 SPSS 16.0统计软件包进行分析：计量资料比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
本组155例手术均顺利完成，手术时间腔镜组少于开放组(P<0.05)。术中出血量腔镜组明显少于开放组(P<0.05)。住院时间腔镜组少于开放组(P<0.05)。住院总费用腔镜组多于开放组(P<0.05)。术后并发症：腔镜组术后出现3例声音嘶哑，随访3个月均好转，2例切口皮肤灼伤，经理疗后好转；开放组术后出现2例声音嘶哑，无切口皮肤灼伤并发症，见表1。
3 讨论
1996年美国Gagner首先把内镜技术引入颈部外科，成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除。1997年意大利Huscher在颈部置入3个套管针充气人工形成操作空间，开创性实施内镜甲状腺手术。内镜甲状腺切除术的手术方式一般分为内镜辅助和完全内镜两大类。前者通过颈前小切口径路，依靠器械悬吊建立腔隙操作，无需充气；后者通过胸壁、腋窝或腋胸径路，依靠CO2维持操作空间。
完全内镜常见路径为胸乳或腋窝路径，由于路径远，皮下分离范围较大，因此有学者认为该术式创伤较大，不应列入微创手术，而应该属于美容手术。改良Miccoli术式操作简单方便，路径短，可避免与CO2有关的并发症，对术者的腔镜外科手术技术要求不高，必要时可延长切口转为传统开放式手术，兼顾了微创和美容，被愈来愈多的医生和患者所接受。我们体会，改良Miccoli术式具有以下优点：①手术时间短，徐荣等报告的手术时间腔镜组与开放组无差异。本研究腔镜组手术时间明显缩短与以下因素有关：？訩手术技术熟练，腔镜技术掌握好；？訪超声刀的应用节省了很多用于缝合、打结、止血的时间；？訫切口明显缩小、不用切断颈前肌群节省了开关切口的时间。②微创性好，出血少，本组平均出血约4.8 ml，明显少于开放手术组。③美容效果较好，较传统的甲状腺手术切口已大大的缩短且比较隐蔽，容易被颈部饰物遮住，美容效果满意。④应变性强：对于术中出血、冰冻切片报告恶性或其他腔镜下无法完成的手术，中转手术无须另作切口。
手术过程中应注意以下几方面：①颈部小切口皮肤容易灼伤。本组早期病例中出现2例皮肤灼伤，经理疗后好转。应用尿管套入电刀刀头、输液贴保护切口四周，可避免皮肤灼伤发生。②超声刀产生的热量会灼伤神经。本研究中腔镜组3个患者术后出现声音嘶哑，随诊3个月均好转。王存川等认为，超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少在5 mm以上。我们在使用超声刀时功能刀头朝上，不能太深，避免热损伤。对于靠近神经的部位超声刀操作之后应用生理盐水冲洗能起到很好的降温效果。③要有专门的扶镜手，良好的手术视野是手术成功的关键。
总之，与传统开放手术和纯美容的腔镜手术相比改良Miccoli手术具有创伤小、切口小、出血少、水肿轻、恢复快等优点，手术难度低，无需特殊培训，易于临床推广。
参考文献：
[1]徐荣，安媛，梁秦龙，等.腔镜辅助微创手术治疗甲状腺良性肿瘤[J].现代肿瘤医学，2011，19(5)：868-869.
[2]王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9(11)：50-52. 编辑/翟辰万, 百拇医药(刘毅 张自立 孟祥朝)
关键词：甲状腺；微创；手术
良性甲状腺结节临床常见，手术是治疗的主要方法。传统手术治疗后常遗留颈部瘢痕，美容效果差，尤其是对女性患者[1]。而完全腔镜下甲状腺手术路径远，皮下分离范围大，创伤较大，微创效果差。为了达到微创效果，减小颈部瘢痕，我们应用改良Miccoli术式[2]对良性甲状腺病变进行切除，并进行临床资料的对照观察，分析其价值，以指导临床工作。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2014年5月～2015年9月我院普外科住院甲状腺结节患者155例，其中男31例，女124例。年龄14～73岁，平均年龄(48.65±1.25)岁。根据患者意愿分为腔镜手术组和开放手术组，病理结果：结节性甲状腺肿112例，甲状腺腺瘤46例。两组患者在性别、肿瘤大小、病理结果等方面具可比性(P>0.05)。
1.2方法 对照组应用传统开放手术方式，切口长度4～12 cm，平均(5.51±1.39)cm。手术治疗后应用可吸收缝线进行皮内缝合。
观察组手术方法：麻醉成功后，置患者于仰卧头后倾颈过伸位，常规消毒铺巾，于胸骨切迹上1.5 cm处做横切口，长2 cm。切开皮肤、皮下组织，切除部分皮下脂肪，切开颈阔肌、白线，自动拉钩牵开颈前肌群。采用悬吊法建立腔镜下操作空间，在腔镜辅助下，用超声刀分离、止血，完成肿块或腺叶切除。创面仔细止血后，分层缝合皮下各层，切口同样用可吸收线皮内缝合。
1.3观察指标 记录并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用、术后并发症。
1.4统计学方法 应用 SPSS 16.0统计软件包进行分析：计量资料比较采用t检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
本组155例手术均顺利完成，手术时间腔镜组少于开放组(P<0.05)。术中出血量腔镜组明显少于开放组(P<0.05)。住院时间腔镜组少于开放组(P<0.05)。住院总费用腔镜组多于开放组(P<0.05)。术后并发症：腔镜组术后出现3例声音嘶哑，随访3个月均好转，2例切口皮肤灼伤，经理疗后好转；开放组术后出现2例声音嘶哑，无切口皮肤灼伤并发症，见表1。
3 讨论
1996年美国Gagner首先把内镜技术引入颈部外科，成功完成了首例内镜甲状旁腺部分切除。1997年意大利Huscher在颈部置入3个套管针充气人工形成操作空间，开创性实施内镜甲状腺手术。内镜甲状腺切除术的手术方式一般分为内镜辅助和完全内镜两大类。前者通过颈前小切口径路，依靠器械悬吊建立腔隙操作，无需充气；后者通过胸壁、腋窝或腋胸径路，依靠CO2维持操作空间。
完全内镜常见路径为胸乳或腋窝路径，由于路径远，皮下分离范围较大，因此有学者认为该术式创伤较大，不应列入微创手术，而应该属于美容手术。改良Miccoli术式操作简单方便，路径短，可避免与CO2有关的并发症，对术者的腔镜外科手术技术要求不高，必要时可延长切口转为传统开放式手术，兼顾了微创和美容，被愈来愈多的医生和患者所接受。我们体会，改良Miccoli术式具有以下优点：①手术时间短，徐荣等报告的手术时间腔镜组与开放组无差异。本研究腔镜组手术时间明显缩短与以下因素有关：？訩手术技术熟练，腔镜技术掌握好；？訪超声刀的应用节省了很多用于缝合、打结、止血的时间；？訫切口明显缩小、不用切断颈前肌群节省了开关切口的时间。②微创性好，出血少，本组平均出血约4.8 ml，明显少于开放手术组。③美容效果较好，较传统的甲状腺手术切口已大大的缩短且比较隐蔽，容易被颈部饰物遮住，美容效果满意。④应变性强：对于术中出血、冰冻切片报告恶性或其他腔镜下无法完成的手术，中转手术无须另作切口。
手术过程中应注意以下几方面：①颈部小切口皮肤容易灼伤。本组早期病例中出现2例皮肤灼伤，经理疗后好转。应用尿管套入电刀刀头、输液贴保护切口四周，可避免皮肤灼伤发生。②超声刀产生的热量会灼伤神经。本研究中腔镜组3个患者术后出现声音嘶哑，随诊3个月均好转。王存川等认为，超声刀头和喉返神经、甲状旁腺的安全距离至少在5 mm以上。我们在使用超声刀时功能刀头朝上，不能太深，避免热损伤。对于靠近神经的部位超声刀操作之后应用生理盐水冲洗能起到很好的降温效果。③要有专门的扶镜手，良好的手术视野是手术成功的关键。
总之，与传统开放手术和纯美容的腔镜手术相比改良Miccoli手术具有创伤小、切口小、出血少、水肿轻、恢复快等优点，手术难度低，无需特殊培训，易于临床推广。
参考文献：
[1]徐荣，安媛，梁秦龙，等.腔镜辅助微创手术治疗甲状腺良性肿瘤[J].现代肿瘤医学，2011，19(5)：868-869.
[2]王存川，吴东波，陈鋆，等.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志，2003，9(11)：50-52. 编辑/翟辰万, 百拇医药(刘毅 张自立 孟祥朝)