耐药结核茵实验室检查的临床分析
摘要：目的 探讨肺结核病人耐药结核菌的耐药特点。方法 对采用罗氏培养法阳性的疫结核分枝杆菌131株进行INH(异烟肼)，SM(链霉素)，RFP(利福平)，EMB(乙胺丁醇)，PAS(对氨基水杨酸钠)，AK(丁胺卡那)，左氧氟沙星的敏感性测试。结果 初治病例耐单药顺位前四位INH=EMB>SM>左氧氟沙星；复治病例耐单药顺位前四位SM>INH>左氧氟沙星>RFP；复治病例耐多药，泛耐药构成比均高于初治病例。结论 继续加强结核病人的归口管理、统一抗结核药物管理和推行全程督导化疗，根据药敏结果及早建立个体化的合理、有效的化疗方案。
关键词：肺结核；耐药性；实验室检查
结核病(TB)是危害人类健康的主要传染病之一，目前全球结核病发病率明显回升，其中结核杆菌耐药性的产生是本病上升的主要原因之一，给家庭及社会带来了沉重的经济负担。我国居于高耐药国家之列，结核菌耐药状况的分析已成为结核病控制规划的重要组成部分[1]，针对我院耐药结核菌的耐药特点作以下分析。
1资料与方法
1.1一般资料 自2010年1月～2015年6月痰结核菌涂片阳性的我院住院肺结核患者131例男71例，女60例，平均年龄42.8岁，初治患者81例，复治病人50例，菌型鉴定全部为人型结核分支杆菌。
1.2方法
1.2.1采用罗氏培养法进行结核分枝杆菌的慢速培养。
1.2.2药敏试验的耐药界限 INH：0.1 ug/ml，SM：1.0 mg/L，RFP：1.0 mg/L，EMB：5.0 mg，LPAS：1.0 ug/L，AK：10 ug/L左氧氟沙星：2.0 mg/L。
1.2.3耐药标准 原发性耐药为从未接受过抗结核治疗的结核患者(初治病例)其感染的结核菌对1种或多种抗结核药物耐药；获得性耐药为接受过1个月以上抗结核药物治疗的患者(复治病例)其感染的结核菌对1种或多种抗结核药物耐药；耐多药(MDR)为耐INH+RFP或INH+RFP+其他药物；泛耐药指在耐多药的基础上，还对6种主要二线抗结核药物中3种或3种以上药物耐药。
1.2.4疗效判定 依据《肺结核化学疗法》制定的标准[1]，痰菌阴转为连续2月痰菌阴转且不再复阳。疗效判定：①明显吸收：病变吸收1/2以上；②吸收：病变吸收不足1/2；③无改变：病变无变化；④恶化：病变增大或出现新病变；⑤X线胸片好转：病变明显吸收或吸收。
2结果
2.1耐单药比较 初治病例耐单药顺位前四位INH(47.5%)=EMB(47.5%)>SM(45.9%)>左氧氟沙星(39.3%)；复治病例耐单药顺位前四位SM(62.9%)>INH(58.6%)>左氧氟沙星(54.3%)>RFP(50%)，INH与SM耐药均位于前两位，而左氧氟沙星作为新的二线抗结核药其耐药水平高于PAS，AK，复治病例中甚至高于利福平。
2.2耐多药及泛耐药比较 复治病例耐多药构成比15.7%，泛耐药构成比21.4%均高于初治病例耐多药构成比9.8%，泛耐药构成比3.3%。
3讨论
结核杆菌的耐药机制主要是耐药基因的突变，其中katG和rpoB是结核杆菌中最重要的两个耐药基因。katG基因编码过氧化氢-过氧化物酶，正常情况下MTB的KatG蛋白首先使异烟肼活化成异烟酸，使之具有杀菌的能力。当katG基因发生点突变、碱基缺失或插入时，过氧化氢-过氧化物酶活性下降或丧失，阻止异烟肼变成活性形式，从而导致MTB对异烟肼产生不同程度的耐药[3]。
从结果中我们不难看出复治病例的耐各药构成比及耐多药，泛耐药构成比均高于初治病例，且均以耐INH、SM为主，而左氧氟沙星的耐药构成比均居于前四位。四耐药是造成结核病治疗失败的重要原因，由于耐药病人的治疗失败率高，造成耐药传染源长期存在，增加了耐药结核菌株的传播机会，给结核病控制带来严重挑战。我国是结核病高耐药国家之一，不规则治疗或中断治疗是产生复治及耐药的主要原因， 控制结核病的有效手段就是及时发现结核病患者，并给予规范治疗，这样既保护了广大人群免受结核病患者的再次感染，又治愈了结核病患者。耐多药肺结核(MDR-TB)患者所携带的结核菌对人群的健康威胁比没有耐药结核病患者更大，必须及早诊断、治疗。目前，世界各国对初、复治肺结核患者均采用WHO提出的标准初、复治方案，随着结核分枝杆菌株流行趋势的变化，耐药菌株较前明显增多，由于标准方案未考虑到患者的不同耐药情况，对其中的单耐药或多耐药患者使用标准方案可增加治疗失败和获得性耐药甚至发展为MDR-TB。个体化治疗耐多药肺结核越来越被临床重视，相比较于标准方案，可以根据个体的药敏试验调整药物，避免再使用已有耐药性的药物，减少不相干药物副作用，提高治愈率，降低药物费用。已有很多学者通过临床研究，根据药敏结果及早建立个体化的合理、有效的化疗方案对MDR-TB是十分重要的[4]。个体化治疗是建立在痰培养药敏试验基础上，缺少培养药敏试验就容易对MDR-TB患者造成误诊，延误治疗。
参考文献：
[1]王方芳，傅佑辉."XDR"结核病-人类面临的新威胁[J].临床肺科杂志，2012，14(3)：395-396.
[2]梅建，薛桢，沈鑫，等.原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因[J].中华结核和呼吸杂志，2013，29(2)：75-78.
[3]唐神结.严重耐多药结核病的研究进展[J].广东医学，2014，32(1)：380-383.
[4]National tuberculosis epidemiological sampling survey technical steering group， the national tuberculosis epidemiological sampling survey office.National tuberculosis epidemiological sampling survey in 2011.[J].The defense tuberculosis magazine，2010，30(2)：65-108.编辑/丁一, http://www.100md.com(谢军)
关键词：肺结核；耐药性；实验室检查
结核病(TB)是危害人类健康的主要传染病之一，目前全球结核病发病率明显回升，其中结核杆菌耐药性的产生是本病上升的主要原因之一，给家庭及社会带来了沉重的经济负担。我国居于高耐药国家之列，结核菌耐药状况的分析已成为结核病控制规划的重要组成部分[1]，针对我院耐药结核菌的耐药特点作以下分析。
1资料与方法
1.1一般资料 自2010年1月～2015年6月痰结核菌涂片阳性的我院住院肺结核患者131例男71例，女60例，平均年龄42.8岁，初治患者81例，复治病人50例，菌型鉴定全部为人型结核分支杆菌。
1.2方法
1.2.1采用罗氏培养法进行结核分枝杆菌的慢速培养。
1.2.2药敏试验的耐药界限 INH：0.1 ug/ml，SM：1.0 mg/L，RFP：1.0 mg/L，EMB：5.0 mg，LPAS：1.0 ug/L，AK：10 ug/L左氧氟沙星：2.0 mg/L。
1.2.3耐药标准 原发性耐药为从未接受过抗结核治疗的结核患者(初治病例)其感染的结核菌对1种或多种抗结核药物耐药；获得性耐药为接受过1个月以上抗结核药物治疗的患者(复治病例)其感染的结核菌对1种或多种抗结核药物耐药；耐多药(MDR)为耐INH+RFP或INH+RFP+其他药物；泛耐药指在耐多药的基础上，还对6种主要二线抗结核药物中3种或3种以上药物耐药。
1.2.4疗效判定 依据《肺结核化学疗法》制定的标准[1]，痰菌阴转为连续2月痰菌阴转且不再复阳。疗效判定：①明显吸收：病变吸收1/2以上；②吸收：病变吸收不足1/2；③无改变：病变无变化；④恶化：病变增大或出现新病变；⑤X线胸片好转：病变明显吸收或吸收。
2结果
2.1耐单药比较 初治病例耐单药顺位前四位INH(47.5%)=EMB(47.5%)>SM(45.9%)>左氧氟沙星(39.3%)；复治病例耐单药顺位前四位SM(62.9%)>INH(58.6%)>左氧氟沙星(54.3%)>RFP(50%)，INH与SM耐药均位于前两位，而左氧氟沙星作为新的二线抗结核药其耐药水平高于PAS，AK，复治病例中甚至高于利福平。
2.2耐多药及泛耐药比较 复治病例耐多药构成比15.7%，泛耐药构成比21.4%均高于初治病例耐多药构成比9.8%，泛耐药构成比3.3%。
3讨论
结核杆菌的耐药机制主要是耐药基因的突变，其中katG和rpoB是结核杆菌中最重要的两个耐药基因。katG基因编码过氧化氢-过氧化物酶，正常情况下MTB的KatG蛋白首先使异烟肼活化成异烟酸，使之具有杀菌的能力。当katG基因发生点突变、碱基缺失或插入时，过氧化氢-过氧化物酶活性下降或丧失，阻止异烟肼变成活性形式，从而导致MTB对异烟肼产生不同程度的耐药[3]。
从结果中我们不难看出复治病例的耐各药构成比及耐多药，泛耐药构成比均高于初治病例，且均以耐INH、SM为主，而左氧氟沙星的耐药构成比均居于前四位。四耐药是造成结核病治疗失败的重要原因，由于耐药病人的治疗失败率高，造成耐药传染源长期存在，增加了耐药结核菌株的传播机会，给结核病控制带来严重挑战。我国是结核病高耐药国家之一，不规则治疗或中断治疗是产生复治及耐药的主要原因， 控制结核病的有效手段就是及时发现结核病患者，并给予规范治疗，这样既保护了广大人群免受结核病患者的再次感染，又治愈了结核病患者。耐多药肺结核(MDR-TB)患者所携带的结核菌对人群的健康威胁比没有耐药结核病患者更大，必须及早诊断、治疗。目前，世界各国对初、复治肺结核患者均采用WHO提出的标准初、复治方案，随着结核分枝杆菌株流行趋势的变化，耐药菌株较前明显增多，由于标准方案未考虑到患者的不同耐药情况，对其中的单耐药或多耐药患者使用标准方案可增加治疗失败和获得性耐药甚至发展为MDR-TB。个体化治疗耐多药肺结核越来越被临床重视，相比较于标准方案，可以根据个体的药敏试验调整药物，避免再使用已有耐药性的药物，减少不相干药物副作用，提高治愈率，降低药物费用。已有很多学者通过临床研究，根据药敏结果及早建立个体化的合理、有效的化疗方案对MDR-TB是十分重要的[4]。个体化治疗是建立在痰培养药敏试验基础上，缺少培养药敏试验就容易对MDR-TB患者造成误诊，延误治疗。
参考文献：
[1]王方芳，傅佑辉."XDR"结核病-人类面临的新威胁[J].临床肺科杂志，2012，14(3)：395-396.
[2]梅建，薛桢，沈鑫，等.原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因[J].中华结核和呼吸杂志，2013，29(2)：75-78.
[3]唐神结.严重耐多药结核病的研究进展[J].广东医学，2014，32(1)：380-383.
[4]National tuberculosis epidemiological sampling survey technical steering group， the national tuberculosis epidemiological sampling survey office.National tuberculosis epidemiological sampling survey in 2011.[J].The defense tuberculosis magazine，2010，30(2)：65-108.编辑/丁一, http://www.100md.com(谢军)