肘关节恐怖三联征手术治疗临床体会
摘要：目的 总结12例肘关节"恐怖三联征" 手术治疗的临床意义。方法 选取2008 年5 月～2016年4月，12例肘关节"恐怖三联征"患者进行研究。根据桡骨头骨折Mason 分型：Ⅰ型的患者为2 例，Ⅱ型患者为5例，Ⅲ型患者为5例；根据患者的具体情况采用相应的治疗方式进行治疗。结果 Mayo肘关节功能评分： 优7例， 良2例，一般1例(行桡骨头切除术)。差2例(保守治疗)， 有肘关节不稳定和疼痛。结论 "恐怖三联征"会造成患者的肘关节出现不稳定，积极采取手术治疗，才能获得较好的功能恢复。
关键词：肘关节；恐怖三联征；骨折；脱位；功能重建
"恐怖三联征"是指肘关节后脱位会同时桡骨骨折和尺骨冠突骨折的情况。属于复杂型的肘关节骨折脱位，这与单纯肘关节脱位有所不同，"恐怖三联征"的治疗比较困难，需要尽早的采用合理的方式进行治疗，如果治疗不合理，会造成患者在日后无法得到有效的恢复。2008 年5月～2016年4月，我院共收治12例肘关节"恐怖三联征"患者，进行研究，其中9例患者采用了手术内固定治疗方式进行治疗， 经6个月～6年随访， 所有患者的骨折均愈合， 并且肘关节比较稳定， 功能恢复满意。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 本组男7 例，女5例；年龄22～56岁。其中，车祸致伤的患者为5例，高处坠落致伤的为4例，摔伤的为3例。所有患者均为新鲜的骨折，在伤后3～10 d之内进行手术。
1.2骨折分类 Ⅰ型3例；Ⅱ型4例；Ⅲ型5例。桡骨头骨折按Mason 分型：Ⅰ型2 例；Ⅱ型5例；Ⅲ型5例，其中1例行桡骨头切除术。
1.3手术方法 本组9例患者采用手术方式进行治疗， 进行韧带关节囊缝合修复术以及骨折的复位固定。受伤至手术的时间间隔为3～10 d。本组内固定器材主要选择为3 mm的钛空心拉力螺钉以及微型钢板进行固定。1例患者由于桡骨头粉碎难以进行固定，所以予以切除。未进行桡骨头假体置换。所有患者均采用手术臂丛神经阻滞麻醉。从深至浅，逐层进行修复，如肘关节不稳可以考虑修直接修复内侧副韧带。冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型在进行修复时使用的是不可吸收缝线，在骨片前穿过关节囊然后进行缝合固定，Ⅱ型和Ⅲ型在进行修复时运营的是螺钉或钢板螺钉进行内固定。患者的桡骨头尽量予以保留；本组有1例Mason Ⅲ型桡骨头骨折的患者复位比较困难，最后行桡骨头切除术进行治疗。修复上述相应的结构后，再进行外翻力试验，如果患者的肘关节不稳，则进行内侧副韧带修复术进行治疗。最后将患者的前臂保持于功能位，以塑形比较良好的石膏进行托后侧固定， 将患者的肘关节屈曲至90°、在前臂的中立位进行固定，肘关节维持在中心复位，并保护修复的软组织。在术后的2 w后进行石膏拆除， 指导患者开始进行肘关节主动活动以及相应的功能锻炼，6 w内伸肘角度不能超过150°。为了预防术后异位骨化，应予以患者口服消炎痛25 mg、3次/d，进行治疗。
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1.4评价标准 术后2、4、6 w及3、6个月门诊随访，此后每半年1 次。随访内容包括：①肘关节正侧位X光片；②肘关节屈伸及伸直度；③Mayo肘关节功能评分(MEPS)[1]；该评分法包括4方面：疼痛(45分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分)，屈伸运动幅度(20分)。评分标准：优≥90；良75～89；可60～74；差<60。
2结果
本组所有患者均有随访。手术治疗9例患者中， 其中1例随访6个月， 2例随访6年，5例随访1年以上。术后所有患者的肘关节骨折均在6个月内愈合。并且经过早期的功能锻炼后， 所有患者的关节屈功能均良好，在术后3个月后旋转幅度均能达到105°，屈伸幅度平均达到115°。未手术治疗的2例患者， 随访1年， MEPS功能评定为差。其主要问题是肘关节不稳定、疼痛和僵硬。
3讨论
2004年Pugh等[2]提出了治疗肘关节恐怖三联征的手术规范。2013年张长清等[3]详细介绍了手术治疗方案：①固定患者的冠突；②固定或者桡骨小头置换；③修复患者的外侧副韧带；④在患者的前臂旋前30°～130°然后评估患者肘关节稳定性；⑤如果出现肘关节不稳定的情况，应考虑修复内侧副韧带。
, http://www.100md.com
作者对9例患者进行了手术治疗有以下几点体会：①对出现桡骨头、尺骨冠突骨折的患者应需要特别谨慎。因为这些骨片的面积较小，并且早普通的X线影像显示中均有重叠现象，很容易出现漏诊和误诊的情况。②单纯的尺骨冠突骨折情况比较少见， 如果在侧位X线片中发现有冠突骨折的现象， 即使骨片很小也具有非常重要的意义。③对粉碎性的桡骨头骨折患者，果不能予以固定置换，应禁止进行切除。④3mm空心拉力螺钉在固定中的价值最大， 一般使用2～3枚即可固定牢靠。⑤仔细的缝合并修复患者侧副韧带对肘关节的稳定起到非常重要作用。
参考文献：
[1]Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002， 84：547-551.
[2]Pugh DMW，Wild LM，Schemitsch EH，et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86：1122-1130.
[3]张长青，曾炳芳.Wiesel 骨科手术学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2013：3379.编辑/丁一, 百拇医药(刘长铁 邓磊 袁旭娟)
关键词：肘关节；恐怖三联征；骨折；脱位；功能重建
"恐怖三联征"是指肘关节后脱位会同时桡骨骨折和尺骨冠突骨折的情况。属于复杂型的肘关节骨折脱位，这与单纯肘关节脱位有所不同，"恐怖三联征"的治疗比较困难，需要尽早的采用合理的方式进行治疗，如果治疗不合理，会造成患者在日后无法得到有效的恢复。2008 年5月～2016年4月，我院共收治12例肘关节"恐怖三联征"患者，进行研究，其中9例患者采用了手术内固定治疗方式进行治疗， 经6个月～6年随访， 所有患者的骨折均愈合， 并且肘关节比较稳定， 功能恢复满意。
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1资料与方法
1.1一般资料 本组男7 例，女5例；年龄22～56岁。其中，车祸致伤的患者为5例，高处坠落致伤的为4例，摔伤的为3例。所有患者均为新鲜的骨折，在伤后3～10 d之内进行手术。
1.2骨折分类 Ⅰ型3例；Ⅱ型4例；Ⅲ型5例。桡骨头骨折按Mason 分型：Ⅰ型2 例；Ⅱ型5例；Ⅲ型5例，其中1例行桡骨头切除术。
1.3手术方法 本组9例患者采用手术方式进行治疗， 进行韧带关节囊缝合修复术以及骨折的复位固定。受伤至手术的时间间隔为3～10 d。本组内固定器材主要选择为3 mm的钛空心拉力螺钉以及微型钢板进行固定。1例患者由于桡骨头粉碎难以进行固定，所以予以切除。未进行桡骨头假体置换。所有患者均采用手术臂丛神经阻滞麻醉。从深至浅，逐层进行修复，如肘关节不稳可以考虑修直接修复内侧副韧带。冠突骨折Regan-Morrey Ⅰ型在进行修复时使用的是不可吸收缝线，在骨片前穿过关节囊然后进行缝合固定，Ⅱ型和Ⅲ型在进行修复时运营的是螺钉或钢板螺钉进行内固定。患者的桡骨头尽量予以保留；本组有1例Mason Ⅲ型桡骨头骨折的患者复位比较困难，最后行桡骨头切除术进行治疗。修复上述相应的结构后，再进行外翻力试验，如果患者的肘关节不稳，则进行内侧副韧带修复术进行治疗。最后将患者的前臂保持于功能位，以塑形比较良好的石膏进行托后侧固定， 将患者的肘关节屈曲至90°、在前臂的中立位进行固定，肘关节维持在中心复位，并保护修复的软组织。在术后的2 w后进行石膏拆除， 指导患者开始进行肘关节主动活动以及相应的功能锻炼，6 w内伸肘角度不能超过150°。为了预防术后异位骨化，应予以患者口服消炎痛25 mg、3次/d，进行治疗。
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1.4评价标准 术后2、4、6 w及3、6个月门诊随访，此后每半年1 次。随访内容包括：①肘关节正侧位X光片；②肘关节屈伸及伸直度；③Mayo肘关节功能评分(MEPS)[1]；该评分法包括4方面：疼痛(45分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分)，屈伸运动幅度(20分)。评分标准：优≥90；良75～89；可60～74；差<60。
2结果
本组所有患者均有随访。手术治疗9例患者中， 其中1例随访6个月， 2例随访6年，5例随访1年以上。术后所有患者的肘关节骨折均在6个月内愈合。并且经过早期的功能锻炼后， 所有患者的关节屈功能均良好，在术后3个月后旋转幅度均能达到105°，屈伸幅度平均达到115°。未手术治疗的2例患者， 随访1年， MEPS功能评定为差。其主要问题是肘关节不稳定、疼痛和僵硬。
3讨论
2004年Pugh等[2]提出了治疗肘关节恐怖三联征的手术规范。2013年张长清等[3]详细介绍了手术治疗方案：①固定患者的冠突；②固定或者桡骨小头置换；③修复患者的外侧副韧带；④在患者的前臂旋前30°～130°然后评估患者肘关节稳定性；⑤如果出现肘关节不稳定的情况，应考虑修复内侧副韧带。
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作者对9例患者进行了手术治疗有以下几点体会：①对出现桡骨头、尺骨冠突骨折的患者应需要特别谨慎。因为这些骨片的面积较小，并且早普通的X线影像显示中均有重叠现象，很容易出现漏诊和误诊的情况。②单纯的尺骨冠突骨折情况比较少见， 如果在侧位X线片中发现有冠突骨折的现象， 即使骨片很小也具有非常重要的意义。③对粉碎性的桡骨头骨折患者，果不能予以固定置换，应禁止进行切除。④3mm空心拉力螺钉在固定中的价值最大， 一般使用2～3枚即可固定牢靠。⑤仔细的缝合并修复患者侧副韧带对肘关节的稳定起到非常重要作用。
参考文献：
[1]Ring D，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002， 84：547-551.
[2]Pugh DMW，Wild LM，Schemitsch EH，et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86：1122-1130.
[3]张长青，曾炳芳.Wiesel 骨科手术学[M].第1版.上海：上海科学技术出版社，2013：3379.编辑/丁一, 百拇医药(刘长铁 邓磊 袁旭娟)