新生儿缺氧缺血性脑病的治疗
新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxicischemic encephalopathy，HIE)是指在围产期窒息而导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列脑病表现，本症不仅严重威胁着新生儿生命，并且是新生儿期后病残儿中最常见病因之一。
1 HIE的治疗原则
一旦发生HIE，则需及早采取积极有效的综合治疗措施，为减少后遗症的发生，必须坚持早期康复干预，治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能，维持体内环境的稳定，同时应予以控制惊厥，减轻脑水肿，改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。因此HIE的治疗原则包括：①早期治疗：新生儿窒息后，一旦出现神经精神症状就应立即治疗，最好在24 h内开始。②综合治疗：采取综合措施全面维护机体内环境稳定和各器官功能正常，加强对症处理和恢复神经细胞能量代谢治疗，促进受损神经的修复和再生。③精心治疗：每项治疗护理措施细心到位，并在规定时间内完成，已达到预定的阶段性治疗效果。④足够疗程：对于中、重HIE，疗程足够是获得良好疗效的保证。⑤治疗信心：临床事实表明，即使是重度HIE，经过积极治疗也可减轻神经系统损伤，因此，医务人员应该有充分的信心，给与家属充分的知情权，争取家长信赖与配合。⑥康复治疗：从新生儿期就开始，进行包括语言、运动在内的康复训练，促进患儿脑结构和功能代偿，减轻或避免神经系统后遗症的发生。
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2 HIE的治疗机制
新生儿窒息后，HIE的一系列病理、生理过程发生，分三个阶段：①原发性细胞损伤阶段：缺氧缺血使葡萄糖氧化磷酸化障碍，细胞内ATP耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及洗白内钾超载、水、自由基等堆集，导致细胞毒性水肿和细胞死亡。②缺血再灌注阶段：窒息复苏后，脑氧合和灌注恢复，细胞毒水中也在1 h后暂时消退，然而，脑能量衰竭的过程可在6～48 h后可以再次发生。③迟发性细胞损伤阶段：此时线粒体功能障碍，细胞色素C从线粒体释放到细胞浆，使细胞能量第二次衰竭，出现细胞毒性水肿、兴奋性物质堆集，细胞神经元死亡。
3 HIE的治疗方法
目前，临床上对新生儿HIE没有统一的治疗药物和方法。在临床上治疗HIE可分为三个阶段：极期治疗、过渡期治疗、后期治疗。
3.1极期治疗 一般窒息新生儿生后3 d内急性期的治疗，包括基础治疗、亚低温治疗和高压氧治疗等。基础治疗：治疗方案可概括为“三维持”和“三对症”疗法。①维持良好的通气和换气功能，保证血气指标正常。根据HIE患儿缺氧情况选用不同的供氧方式，如鼻导管吸氧、头罩吸氧、持续呼吸末正压通气，或机械通气，争取在治疗24 h内患儿的缺氧程度得到缓解。改善通气功能后，中、重代谢性酸中毒在呼吸道通常的情况下可静脉给予5%碳酸氢钠1～3 ml/kg，10%葡萄糖稀释后缓慢静滴，血钙低于1.9时可静滴葡萄糖酸钙，维持血pH值的7.3～7.4即可。②维持循环系统功能，保证重要器官血流灌注。当收缩压低于50 mmHg时可使用多巴胺2～5 ug/kg/min，保持心率及血压正常，此外心肌营养药ATP、细胞色素C等对改善心肌功能有一定的作用。③纠正水电解质平衡紊乱：大多数HIE患儿存在血糖波动、低钠血症和低钾血症等，故必须血糖维持在适当的水平，以保证机体内环境稳定。④抗惊厥治疗：使用抗惊厥治疗首先排除代谢紊乱所致的惊厥，苯巴比妥对呼吸中枢抑制性相对较小，较安全，临床上首选，苯巴比妥负荷量为20～30 mg/kg，首次10 mg/kg，于2～3 min内静脉推注，15～20 min同剂量重复1次。以保证达到有效的血药浓度，注意，长期应用苯巴比妥有蓄积中毒危险。⑤降低颅内压：在控制液体入量，60～80 ml/kg/d基础上首选甘露醇，甘露醇可降低颅压及提高脑灌流，由于甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加，并可致血尿，甚至肾衰，故在新生儿不主张大剂量长期使用，可单独应用小剂量0.25～0.5 g/kg或联合速尿1 mg/kg降颅压，静脉推注，用药间隔开始时每6 h 1次，待患儿病情稳定、神经系统症和体征减轻后改为每8 h 1次，继续2 d后停用，地塞米松0.5～1 mg/kg/次，每6～12 h 1次，最好与发病48 h内应用，48 h后根据病情停用或减量。应当指出，脱水机只能消除脑水肿而不能减轻脑损伤。⑥消除脑干症状：纳洛酮在HIE中能解除患儿对心血管和呼吸中枢的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭得到改善，心输出量增加，同时增加脑血流量，减轻脑水肿和脑细胞坏死，阻断继发性脑损害的过程，促进大脑皮质及脑干功能的恢复，减轻脑水肿、会米、瘫痪等症状。方法：纳洛酮加入葡萄糖液体中静脉滴注，开始0.05～0.10 mg/kg，随后改为0.03～0.05 mg/kg/h，持续4 h，1次/d，连用3～5 d，或0.1～0.2 mg/kg/d，滴速为10～20 ug/kg/h，1次/d，连用3～5 h或至症状明显好转。
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3.2过渡期治疗
3.2.1出生4～10 d的治疗 重点为改善脑细胞代谢和维持脑血流灌注，促进受损神经细胞的的修复和再生。①1，6-二磷酸果糖可透过血脑屏障，促进细胞的代谢，增强心肌收缩力，使心排出量增加和动脉压提高，避免或减少缺氧所致的心肌损害等。用法：250 mg/kg/次，30 min内静脉滴入，1次/d，7 d为1个疗程，重症者用2～3个疗程。②脑活素主要作用为改善脑代谢，可通过血脑屏障，直接进入脑的神经细胞中，具有抗氧的保护功能。用法：5 ml/d，3～4h静脉滴注，10～14 d为1各疗程，可连用2～3个疗程。③神经节苷脂药物在维持对症治疗的基础上，应用神经节苷脂药物能加速脑神经细胞损伤后的修复，有效控制脑水肿，明显降低后遗症的发生。用法：凯洛欣2 ml，加入10%葡萄糖注射液20 ml中静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程，根据病情可连用2～3个疗程。④氧自由基清除剂目前临床的包括维生素E、C，丹参，维生素E、C为清楚氧自由基的抗氧化剂，能抑制细胞释放超氧阴离子，阻断脂质过氧化过程减轻损伤。用法：2～3 ml/kg/次，加入葡萄糖或生理盐水中在10～12 h内滴完，1次/d，治疗10～14 d。
3.2.2出生10 d后的治疗 主要针对重度HIE和部分神经系统恢复不理想的中度HIE患儿进行治疗，治疗原则是在未定机体内环境的基础上，继续实施改善脑细胞代谢和高压氧治疗。
3.3后期治疗 综上所述，新生儿HIE的诊断治疗必须注意：严重宫内窘迫和出生时重度窒息病史是诊断HIE的基本前提，没有明确的窒息缺氧病史不能轻易做出HIE的诊断和治疗。研究证实从出生到2岁是中枢神经系统发育最迅速的灵敏感，可塑性强，利用这一时期采取包括语言、运动训练在内的各种康复干预措施，有助于促进HIE患儿的恢复或减轻后遗症。
编辑/翟辰万, 百拇医药(塔布斯·卡吾赛尔汗，古丽娜·哈森)
1 HIE的治疗原则
一旦发生HIE，则需及早采取积极有效的综合治疗措施，为减少后遗症的发生，必须坚持早期康复干预，治疗的目的在于尽可能改善已经受损害神经元的代谢功能，维持体内环境的稳定，同时应予以控制惊厥，减轻脑水肿，改善脑血流和脑细胞代谢等特殊治疗。因此HIE的治疗原则包括：①早期治疗：新生儿窒息后，一旦出现神经精神症状就应立即治疗，最好在24 h内开始。②综合治疗：采取综合措施全面维护机体内环境稳定和各器官功能正常，加强对症处理和恢复神经细胞能量代谢治疗，促进受损神经的修复和再生。③精心治疗：每项治疗护理措施细心到位，并在规定时间内完成，已达到预定的阶段性治疗效果。④足够疗程：对于中、重HIE，疗程足够是获得良好疗效的保证。⑤治疗信心：临床事实表明，即使是重度HIE，经过积极治疗也可减轻神经系统损伤，因此，医务人员应该有充分的信心，给与家属充分的知情权，争取家长信赖与配合。⑥康复治疗：从新生儿期就开始，进行包括语言、运动在内的康复训练，促进患儿脑结构和功能代偿，减轻或避免神经系统后遗症的发生。
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2 HIE的治疗机制
新生儿窒息后，HIE的一系列病理、生理过程发生，分三个阶段：①原发性细胞损伤阶段：缺氧缺血使葡萄糖氧化磷酸化障碍，细胞内ATP耗竭、乳酸堆积、细胞膜去极化、兴奋性氨基酸释放以及洗白内钾超载、水、自由基等堆集，导致细胞毒性水肿和细胞死亡。②缺血再灌注阶段：窒息复苏后，脑氧合和灌注恢复，细胞毒水中也在1 h后暂时消退，然而，脑能量衰竭的过程可在6～48 h后可以再次发生。③迟发性细胞损伤阶段：此时线粒体功能障碍，细胞色素C从线粒体释放到细胞浆，使细胞能量第二次衰竭，出现细胞毒性水肿、兴奋性物质堆集，细胞神经元死亡。
3 HIE的治疗方法
目前，临床上对新生儿HIE没有统一的治疗药物和方法。在临床上治疗HIE可分为三个阶段：极期治疗、过渡期治疗、后期治疗。
3.1极期治疗 一般窒息新生儿生后3 d内急性期的治疗，包括基础治疗、亚低温治疗和高压氧治疗等。基础治疗：治疗方案可概括为“三维持”和“三对症”疗法。①维持良好的通气和换气功能，保证血气指标正常。根据HIE患儿缺氧情况选用不同的供氧方式，如鼻导管吸氧、头罩吸氧、持续呼吸末正压通气，或机械通气，争取在治疗24 h内患儿的缺氧程度得到缓解。改善通气功能后，中、重代谢性酸中毒在呼吸道通常的情况下可静脉给予5%碳酸氢钠1～3 ml/kg，10%葡萄糖稀释后缓慢静滴，血钙低于1.9时可静滴葡萄糖酸钙，维持血pH值的7.3～7.4即可。②维持循环系统功能，保证重要器官血流灌注。当收缩压低于50 mmHg时可使用多巴胺2～5 ug/kg/min，保持心率及血压正常，此外心肌营养药ATP、细胞色素C等对改善心肌功能有一定的作用。③纠正水电解质平衡紊乱：大多数HIE患儿存在血糖波动、低钠血症和低钾血症等，故必须血糖维持在适当的水平，以保证机体内环境稳定。④抗惊厥治疗：使用抗惊厥治疗首先排除代谢紊乱所致的惊厥，苯巴比妥对呼吸中枢抑制性相对较小，较安全，临床上首选，苯巴比妥负荷量为20～30 mg/kg，首次10 mg/kg，于2～3 min内静脉推注，15～20 min同剂量重复1次。以保证达到有效的血药浓度，注意，长期应用苯巴比妥有蓄积中毒危险。⑤降低颅内压：在控制液体入量，60～80 ml/kg/d基础上首选甘露醇，甘露醇可降低颅压及提高脑灌流，由于甘露醇可增加血容量而使颅内含水量一过性增加，并可致血尿，甚至肾衰，故在新生儿不主张大剂量长期使用，可单独应用小剂量0.25～0.5 g/kg或联合速尿1 mg/kg降颅压，静脉推注，用药间隔开始时每6 h 1次，待患儿病情稳定、神经系统症和体征减轻后改为每8 h 1次，继续2 d后停用，地塞米松0.5～1 mg/kg/次，每6～12 h 1次，最好与发病48 h内应用，48 h后根据病情停用或减量。应当指出，脱水机只能消除脑水肿而不能减轻脑损伤。⑥消除脑干症状：纳洛酮在HIE中能解除患儿对心血管和呼吸中枢的抑制作用，使中枢性呼吸衰竭得到改善，心输出量增加，同时增加脑血流量，减轻脑水肿和脑细胞坏死，阻断继发性脑损害的过程，促进大脑皮质及脑干功能的恢复，减轻脑水肿、会米、瘫痪等症状。方法：纳洛酮加入葡萄糖液体中静脉滴注，开始0.05～0.10 mg/kg，随后改为0.03～0.05 mg/kg/h，持续4 h，1次/d，连用3～5 d，或0.1～0.2 mg/kg/d，滴速为10～20 ug/kg/h，1次/d，连用3～5 h或至症状明显好转。
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3.2过渡期治疗
3.2.1出生4～10 d的治疗 重点为改善脑细胞代谢和维持脑血流灌注，促进受损神经细胞的的修复和再生。①1，6-二磷酸果糖可透过血脑屏障，促进细胞的代谢，增强心肌收缩力，使心排出量增加和动脉压提高，避免或减少缺氧所致的心肌损害等。用法：250 mg/kg/次，30 min内静脉滴入，1次/d，7 d为1个疗程，重症者用2～3个疗程。②脑活素主要作用为改善脑代谢，可通过血脑屏障，直接进入脑的神经细胞中，具有抗氧的保护功能。用法：5 ml/d，3～4h静脉滴注，10～14 d为1各疗程，可连用2～3个疗程。③神经节苷脂药物在维持对症治疗的基础上，应用神经节苷脂药物能加速脑神经细胞损伤后的修复，有效控制脑水肿，明显降低后遗症的发生。用法：凯洛欣2 ml，加入10%葡萄糖注射液20 ml中静脉滴注，1次/d，10 d为1个疗程，根据病情可连用2～3个疗程。④氧自由基清除剂目前临床的包括维生素E、C，丹参，维生素E、C为清楚氧自由基的抗氧化剂，能抑制细胞释放超氧阴离子，阻断脂质过氧化过程减轻损伤。用法：2～3 ml/kg/次，加入葡萄糖或生理盐水中在10～12 h内滴完，1次/d，治疗10～14 d。
3.2.2出生10 d后的治疗 主要针对重度HIE和部分神经系统恢复不理想的中度HIE患儿进行治疗，治疗原则是在未定机体内环境的基础上，继续实施改善脑细胞代谢和高压氧治疗。
3.3后期治疗 综上所述，新生儿HIE的诊断治疗必须注意：严重宫内窘迫和出生时重度窒息病史是诊断HIE的基本前提，没有明确的窒息缺氧病史不能轻易做出HIE的诊断和治疗。研究证实从出生到2岁是中枢神经系统发育最迅速的灵敏感，可塑性强，利用这一时期采取包括语言、运动训练在内的各种康复干预措施，有助于促进HIE患儿的恢复或减轻后遗症。
编辑/翟辰万, 百拇医药(塔布斯·卡吾赛尔汗，古丽娜·哈森)