原发性闭角型青光眼手术方式的探讨
摘要：目的 探讨原发性闭角型青光眼的手术方式。方法 采用两种不同的方式对原发性闭角型青光眼进行手术。结果 治疗原发性闭角型青光眼患者53例，共55只眼，采用常规小梁切除术出现Ⅰ度浅前房3只眼，Ⅱ度浅前房2只眼，无Ⅲ度浅前房，而采用改进后的小梁切除术出现Ⅰ度浅前房2只眼，无Ⅱ度及Ⅲ度浅前房，术后3个月平均眼压前者(18.4±5.3)mmHg，后者(13.1±2.4)mmHg。结论 从上述结果证明：采用改进后的小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼是目前最为行之有效的方法。
关键词：原发性闭角型青光眼；手术方式；探讨
急性闭角型青光眼是眼科较为常见的疾病，它是一种内眼的常见病、多发病，以往多采用单纯小梁切除术，术中加用特殊药物，但容易出现浅前房等并发症，笔者临床实践中观察到原发性闭角型青光眼手术方式的选择对效果有直接的关系，并由此有意的选择患者进行观察，获得了一些宝贵资料，现报告如下：
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 2011年1月～2014年12月共做原发性闭角型青光眼53例(55只眼)，其中男性20例(20只眼)，女性33例(35只眼)，采取常规小梁切除术的患者中，男7例，女16例，共24只眼，术前眼压30～59(38.5±6.8)mmHg，采用改进后的小梁切除术患者中，男12例，女18例，共31只眼，术前眼压32～59(39.5±6.2)mmHg，所有闭角型青光眼的患者前房角粘连范围均超过180°，两者在一般资料方面具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1常规小梁切除术 ①常规表面麻醉加球周麻醉，消毒包头铺巾；②沿角膜缘后1 mm剪开上方球结膜，做以穹窿部为基底的结膜瓣；③用11号尖刀片于上方制作约5 mm×4 mm×4 mm大小倒梯形约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，其下方放置5-氟脲嘧啶小棉片，约3 min后取出，用150 ml 0.9%氯化钠溶液彻底冲洗巩膜瓣及角膜；④做3点处的前房穿刺口，放出适量液体，达指测眼压Tn后停止；⑤横行切开巩膜瓣前端约4 mm长，作12点处虹膜根部切除，用虹膜恢复器恢复，见根切孔；⑥巩膜咬切器咬除包含小梁组织在内的约1 mm×2 mm大小的角巩膜组织；⑦用8-0尼龙线缝合巩膜瓣顶端2针，连续缝合结膜瓣，见前房渐形成，常规封眼。
, 百拇医药
1.2.2改进后的小梁切除术 ①②③④同常规小梁切除术；⑤用15°刀切开巩膜瓣前端透明区包含小梁组织在内的1 mm×2 mm大小的横矩形的角巩膜组织，再有剪刀切除；⑥作虹膜根切；⑦用8-0尼龙线先缝合巩膜瓣顶端2针，自前房穿刺口处注入少许复方氯化钠溶液于前房内，根据渗漏情况来调整缝线，直至前房稳定，然后连续缝合结膜瓣，常规封眼。所有患者手术均由同一医生在同一显微镜下操作，术后换药1次/d，并滴用抗生素(含地塞米松)滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液，全身使用抗素生及激素，同时营养视神经，1 w拆除缝线。
术后1 w内每日用裂隙灯显微镜检查两组患者结膜瓣有无渗漏，滤过泡形成情况，角膜、眼压及前房炎症情况，1 w后分别隔1 w、2 w及1月进行观察，直至3个月，必要时予以眼球按摩，以促使滤过泡形成，前房深浅按照Spaeth分型，浅前房分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度，Ⅰ度为轻度浅前房，Ⅱ度为裂隙状浅前房，Ⅲ度为无前房[1]。
术后眼压控制的评价[2]：完全控制，随访结束时眼压≤21 mmHg，不需用任何降眼压药物；部分控制：术后眼压≤21 mmHg，但需应用1～2种降眼压药物；控制失效：术后应用2种以上降眼压药物，眼压仍≥21 mmHg，需再次行抗青光眼手术者。
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2结果
2.1两种方法术后眼压控制情况 采用两种方法的患者出院时眼压均<21 mmHg，术后3个月时，常规小梁切除术者眼压获得完全控制的共18只眼(75.0%、18/24)，平均眼压(18.4±5.3)mmHg，而改进后的小梁切除术者眼压获得完全控制的共29只眼(93.5%、29/31)，平均眼压(13.1±2.4)mmHg，后者平均眼压明显低于前者。
2.2两种方法术后前房形成情况 常规小梁切除术者有3只眼(12.5%、3/24)出现Ⅰ度浅前房，经加强散瞳，术后加压包扎及甘露醇治疗后，前房恢复正常，2只眼(8.3%、2/24)出现Ⅱ度浅前房，无Ⅲ度浅前房患者。而改进后的小梁切除术者有2只眼(6.5%、2/31)出现Ⅰ度浅前房，经上述方法处理后，前房恢复正常，无Ⅱ-Ⅲ度浅前房出现。
2.3其他并发症 如虹膜炎等，经过激素抗炎治疗后可得到控制。
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3讨论
青光眼是一组威胁和损害视神经视觉功能，主要与病理性眼压升高有关的临床征群或眼病，其发生、发展与眼球解剖结构的异常及情绪波动、过度疲劳、近距离用眼过度、暗室环境及全身疾病等有关，多见于40岁以上人群，女性居多，中医称之为"绿风内障"，虽然有用局部或全身药物来控制眼压，但需要长期使用，而且容易产生副作用，因此，手术治疗是最常用的方法，传统手术方法用巩膜咬切器切除小梁，滤过强，易引进浅前房，会相继引进持续性低眼压，脉络膜脱离，黄斑病变和脉络膜上腔出血等并发症[3，4]。而使用改进后的小梁切除术后，滤过更平稳，浅前房的情况则相应减少，后者采用的是用15°刀切除透明区包含小梁组织在内的1 mm×2 mm大小横矩形的角巩膜组织，其优点是虹膜不易脱出，能形成功能性的滤过泡。本组数据中采用常规小梁切除术出现Ⅰ度浅前房3只眼，Ⅱ度浅前房2只眼，无Ⅲ度浅前房，浅前房发生率20.8%(5/24)，而采用改进后的小梁切除术出现Ⅰ度浅前房2只眼，无Ⅱ度及Ⅲ度浅前房，浅前房发生率6.5%(2/31)。后者浅前房发生率明显低于前者。
, 百拇医药
综上所述，我们使用改进后的小梁切除术治疗急性闭角型青光眼获得良好的手术效果，该术式具有术中术后前房较稳定，降眼压效果较好，滤过泡形成好，并发症少等优点，是确实可行的手术方法，当然，我们还可以继续改进，考虑利用羊膜组织来代替抗代谢药减少手术瘢痕的形成，其效果还有待进一步研究探讨。
参考文献：
[1]哈少平，张小隆，杨巧玲.巩膜瓣可调整缝线预防小梁切除术后浅前房的作用[J].中国实用眼科杂志，2006，24(7)：708-709.
[2]W eusAp， Bunee C， Khaw PT. Flap and suture manipulation aftertrabeeulectomy with adjustable sutures：titration of flow and intraoeularpressure in guarded filtration surgery[J].J Glaucoma， 2004，13(5)：400-406.
[3]张秀芝.复合小梁切除术治疗原发性青光眼疗效观察[J].中国实用医药，2011，6(18)：41-42.
[4]廖萱，兰长骏.复合式和常规小梁切除术后浅前房的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28(9)：698-700.编辑/孙杰, 百拇医药(王长海)
关键词：原发性闭角型青光眼；手术方式；探讨
急性闭角型青光眼是眼科较为常见的疾病，它是一种内眼的常见病、多发病，以往多采用单纯小梁切除术，术中加用特殊药物，但容易出现浅前房等并发症，笔者临床实践中观察到原发性闭角型青光眼手术方式的选择对效果有直接的关系，并由此有意的选择患者进行观察，获得了一些宝贵资料，现报告如下：
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 2011年1月～2014年12月共做原发性闭角型青光眼53例(55只眼)，其中男性20例(20只眼)，女性33例(35只眼)，采取常规小梁切除术的患者中，男7例，女16例，共24只眼，术前眼压30～59(38.5±6.8)mmHg，采用改进后的小梁切除术患者中，男12例，女18例，共31只眼，术前眼压32～59(39.5±6.2)mmHg，所有闭角型青光眼的患者前房角粘连范围均超过180°，两者在一般资料方面具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1常规小梁切除术 ①常规表面麻醉加球周麻醉，消毒包头铺巾；②沿角膜缘后1 mm剪开上方球结膜，做以穹窿部为基底的结膜瓣；③用11号尖刀片于上方制作约5 mm×4 mm×4 mm大小倒梯形约1/2巩膜厚度的巩膜瓣，其下方放置5-氟脲嘧啶小棉片，约3 min后取出，用150 ml 0.9%氯化钠溶液彻底冲洗巩膜瓣及角膜；④做3点处的前房穿刺口，放出适量液体，达指测眼压Tn后停止；⑤横行切开巩膜瓣前端约4 mm长，作12点处虹膜根部切除，用虹膜恢复器恢复，见根切孔；⑥巩膜咬切器咬除包含小梁组织在内的约1 mm×2 mm大小的角巩膜组织；⑦用8-0尼龙线缝合巩膜瓣顶端2针，连续缝合结膜瓣，见前房渐形成，常规封眼。
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1.2.2改进后的小梁切除术 ①②③④同常规小梁切除术；⑤用15°刀切开巩膜瓣前端透明区包含小梁组织在内的1 mm×2 mm大小的横矩形的角巩膜组织，再有剪刀切除；⑥作虹膜根切；⑦用8-0尼龙线先缝合巩膜瓣顶端2针，自前房穿刺口处注入少许复方氯化钠溶液于前房内，根据渗漏情况来调整缝线，直至前房稳定，然后连续缝合结膜瓣，常规封眼。所有患者手术均由同一医生在同一显微镜下操作，术后换药1次/d，并滴用抗生素(含地塞米松)滴眼液及复方托吡卡胺滴眼液，全身使用抗素生及激素，同时营养视神经，1 w拆除缝线。
术后1 w内每日用裂隙灯显微镜检查两组患者结膜瓣有无渗漏，滤过泡形成情况，角膜、眼压及前房炎症情况，1 w后分别隔1 w、2 w及1月进行观察，直至3个月，必要时予以眼球按摩，以促使滤过泡形成，前房深浅按照Spaeth分型，浅前房分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ度，Ⅰ度为轻度浅前房，Ⅱ度为裂隙状浅前房，Ⅲ度为无前房[1]。
术后眼压控制的评价[2]：完全控制，随访结束时眼压≤21 mmHg，不需用任何降眼压药物；部分控制：术后眼压≤21 mmHg，但需应用1～2种降眼压药物；控制失效：术后应用2种以上降眼压药物，眼压仍≥21 mmHg，需再次行抗青光眼手术者。
, 百拇医药
2结果
2.1两种方法术后眼压控制情况 采用两种方法的患者出院时眼压均<21 mmHg，术后3个月时，常规小梁切除术者眼压获得完全控制的共18只眼(75.0%、18/24)，平均眼压(18.4±5.3)mmHg，而改进后的小梁切除术者眼压获得完全控制的共29只眼(93.5%、29/31)，平均眼压(13.1±2.4)mmHg，后者平均眼压明显低于前者。
2.2两种方法术后前房形成情况 常规小梁切除术者有3只眼(12.5%、3/24)出现Ⅰ度浅前房，经加强散瞳，术后加压包扎及甘露醇治疗后，前房恢复正常，2只眼(8.3%、2/24)出现Ⅱ度浅前房，无Ⅲ度浅前房患者。而改进后的小梁切除术者有2只眼(6.5%、2/31)出现Ⅰ度浅前房，经上述方法处理后，前房恢复正常，无Ⅱ-Ⅲ度浅前房出现。
2.3其他并发症 如虹膜炎等，经过激素抗炎治疗后可得到控制。
, 百拇医药
3讨论
青光眼是一组威胁和损害视神经视觉功能，主要与病理性眼压升高有关的临床征群或眼病，其发生、发展与眼球解剖结构的异常及情绪波动、过度疲劳、近距离用眼过度、暗室环境及全身疾病等有关，多见于40岁以上人群，女性居多，中医称之为"绿风内障"，虽然有用局部或全身药物来控制眼压，但需要长期使用，而且容易产生副作用，因此，手术治疗是最常用的方法，传统手术方法用巩膜咬切器切除小梁，滤过强，易引进浅前房，会相继引进持续性低眼压，脉络膜脱离，黄斑病变和脉络膜上腔出血等并发症[3，4]。而使用改进后的小梁切除术后，滤过更平稳，浅前房的情况则相应减少，后者采用的是用15°刀切除透明区包含小梁组织在内的1 mm×2 mm大小横矩形的角巩膜组织，其优点是虹膜不易脱出，能形成功能性的滤过泡。本组数据中采用常规小梁切除术出现Ⅰ度浅前房3只眼，Ⅱ度浅前房2只眼，无Ⅲ度浅前房，浅前房发生率20.8%(5/24)，而采用改进后的小梁切除术出现Ⅰ度浅前房2只眼，无Ⅱ度及Ⅲ度浅前房，浅前房发生率6.5%(2/31)。后者浅前房发生率明显低于前者。
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综上所述，我们使用改进后的小梁切除术治疗急性闭角型青光眼获得良好的手术效果，该术式具有术中术后前房较稳定，降眼压效果较好，滤过泡形成好，并发症少等优点，是确实可行的手术方法，当然，我们还可以继续改进，考虑利用羊膜组织来代替抗代谢药减少手术瘢痕的形成，其效果还有待进一步研究探讨。
参考文献：
[1]哈少平，张小隆，杨巧玲.巩膜瓣可调整缝线预防小梁切除术后浅前房的作用[J].中国实用眼科杂志，2006，24(7)：708-709.
[2]W eusAp， Bunee C， Khaw PT. Flap and suture manipulation aftertrabeeulectomy with adjustable sutures：titration of flow and intraoeularpressure in guarded filtration surgery[J].J Glaucoma， 2004，13(5)：400-406.
[3]张秀芝.复合小梁切除术治疗原发性青光眼疗效观察[J].中国实用医药，2011，6(18)：41-42.
[4]廖萱，兰长骏.复合式和常规小梁切除术后浅前房的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28(9)：698-700.编辑/孙杰, 百拇医药(王长海)