直肠癌外科治疗进展(2)
有研究者依据切除盆腔神经程度的不同，PANP术可以分为种类型。侧方淋巴结转移发生机率小的患者可以采用Ⅰ型。腹膜返折以上的直肠癌患者，有穿破肠壁现象或者淋巴结可能转移者应该使用Ⅱ型，腹膜返折以下的直肠癌患者，单侧淋巴结有转移的嫌疑的应该选用Ⅲ型，该类型在手术中可以将侧神经保留。腹膜返折以下呈环形生长的直肠癌患者，穿透直肠壁或疑有淋巴结转移，应清扫行双侧淋巴结，不保留骨盆自主神经[20]。熟悉盆腔自主神经的分布和走向是PANP术的前提，术中正确的解剖层次、术野清晰、神经识别，是提高保护神经效果的关键。
3 手术治疗进入腹腔镜手术时代
目前腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术，现有循证医学研究也表明，腹腔镜结直肠癌手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效均能达到与开腹手术相同的效果，是一个安全、有效的微创手术[21]。腹腔镜具有放大视野的效果，易于辨认盆腔神经丛，分离神经周围的结缔组织时采用如超声刀等对周围组织热损伤更小、止血效果又好的分离工具，可达到更好的保护神经的效果[22]。此外，在腹腔镜下同期行肝转移癌切除术取得良好效果，证明腹腔镜同期手术是安全可行的，而对于肝转移灶位置特殊或较多不宜行腹腔镜下肝切除患者，采取腹腔镜直视下射频消融术等方法也可达到同期治疗的目的[23]。基于上述原因，使得腹腔镜手术现已成为治疗直肠癌的主流技术。熟练掌握腹腔镜手术操作技术并达到开腹手术的根治效果，需要通过学习、反复实践，即学习曲线。我们经验是，在投入良好的腔镜手术器械设备如超声刀、高清腔镜的基础上，团队采用"培训专家指导+看录相"的学习模式，达到缩短学习曲线、避免在学习曲线中出现高并发症。
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总之，直肠癌手术治疗技术已经相对成熟，甚至已进入微创时代，腹腔镜手术的在治疗该类的患者的成功机率也在不断提高。随着医疗水平的不断进步，更多的直肠癌患者手术后的生存机率也大幅度提升。
参考文献：
[1]王宇.普通外科学高级教程[M].北京： 人民军医出版社， 2013： 197- 203.
[2]Tulchinsky H， Rabau M. Rectal cancer： progress over the past two decades[J]. Isr Med Assoc J， 2006， 8： 711-712.
[3]Moghadamyeghaneh Z， Phelan M， Smith BR， et al. Outcomes of Open， Laparoscopic， and Robotic Abdominoperineal Resections in Patients With Rectal Cancer[J]. Dis Colon Rectum， 2015，58(12)： 1123-1129.
, 百拇医药
[4]De Palma GD， Luhglio G. Quality of life in rectal cancer surgery： what do the patient ask[J].World J Gastrointest Surg，2015，7(12)： 349-355.
[5]Grinnell RS. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid [J]. Surg Gynecol Obstet， 1954， 99： 421-430.
[6]Kwok SP， Lau WY， Leung KL， et al. Prospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma[J].Br J Surg， 1996， 83： 969-972.
, 百拇医药
[7]Paty PB， Enker WE， Cohen AM， et al. Treatment of rectal cancer by low anterior resection with coloanal anastomosis[J].Ann Surg， 1994， 219： 365-373.
[8]Nelson H， Petrelli N， Carlin A， et al.National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery[J]. J Natl Cancer Inst， 2001，93： 583-596.
[9]Heald RJ， Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg， 1992，16： 848-857.
, 百拇医药
[10]Bujko K， Rutkowski A， Chang GJ， et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence？ A systematic review [J]. Ann Surg Oncol， 2012，19： 801-808.
[11]Guillem JG， Chessin DB， Shia J， et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy： implications for sphincter preservation[J]. Ann Surg， 2007，245： 88-93., http://www.100md.com(姚远 黄伟 黄鹤)
3 手术治疗进入腹腔镜手术时代
目前腹腔镜已能开展几乎所有类型的结直肠手术，现有循证医学研究也表明，腹腔镜结直肠癌手术安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效均能达到与开腹手术相同的效果，是一个安全、有效的微创手术[21]。腹腔镜具有放大视野的效果，易于辨认盆腔神经丛，分离神经周围的结缔组织时采用如超声刀等对周围组织热损伤更小、止血效果又好的分离工具，可达到更好的保护神经的效果[22]。此外，在腹腔镜下同期行肝转移癌切除术取得良好效果，证明腹腔镜同期手术是安全可行的，而对于肝转移灶位置特殊或较多不宜行腹腔镜下肝切除患者，采取腹腔镜直视下射频消融术等方法也可达到同期治疗的目的[23]。基于上述原因，使得腹腔镜手术现已成为治疗直肠癌的主流技术。熟练掌握腹腔镜手术操作技术并达到开腹手术的根治效果，需要通过学习、反复实践，即学习曲线。我们经验是，在投入良好的腔镜手术器械设备如超声刀、高清腔镜的基础上，团队采用"培训专家指导+看录相"的学习模式，达到缩短学习曲线、避免在学习曲线中出现高并发症。
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总之，直肠癌手术治疗技术已经相对成熟，甚至已进入微创时代，腹腔镜手术的在治疗该类的患者的成功机率也在不断提高。随着医疗水平的不断进步，更多的直肠癌患者手术后的生存机率也大幅度提升。
参考文献：
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[9]Heald RJ， Karanjia ND. Results of radical surgery for rectal cancer[J]. World J Surg， 1992，16： 848-857.
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[10]Bujko K， Rutkowski A， Chang GJ， et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence？ A systematic review [J]. Ann Surg Oncol， 2012，19： 801-808.
[11]Guillem JG， Chessin DB， Shia J， et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy： implications for sphincter preservation[J]. Ann Surg， 2007，245： 88-93., http://www.100md.com(姚远 黄伟 黄鹤)