不同方式的镇痛方法对于老年髋部手术术后镇痛的临床观察(2)
1 资料与方法
1.1一般资料 共选择60例老年髋部骨折患者，男29例，女31例。年龄68～88岁。左侧33例，右侧27例。患者均无严重的基础病，即心、脑、肺疾病，1年内无心脑血管意外、冠脉搭桥及支架手术，无凝血异常，无阿片类药物，阵痛消炎药过敏史。60例患者根据随机分为两组，即实验组和对照组各30例，两组间各项指标差异无统计学意义。
1.2方法 均采用闭合复位，内固定物为股骨近端抗旋髓内针(PFNA)30例，见表1。
1.3麻醉方法 实验组有23例采用腰硬联合麻醉，对照组有21例采用腰硬联合麻醉。采用的腰麻用药均是是0.5%的布比卡因(2ml 0.75%的布比卡因混合1ml 10%的葡萄糖注射液)，根据个人身高，年龄不同分别给入适量腰麻用药。实验组有7例采用全身麻醉，对照组有9例采用全身麻醉，术后均无术后认知功能障碍。见表1。
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1.4镇痛方式 两组患者术前2 d开始口服塞来昔布(200 mg，bid)至手术日停药。实验组：手术结束后立即肌注帕瑞昔布钠针剂40 mg，术后第1、2 d每天注射40 mg，bid。若期间患者主诉疼痛剧烈，则临时加用盐酸吗啡针剂10 mg肌注。对照组：术后采用静脉自控镇痛方式，镇痛药物是舒芬太尼100 μg，地佐辛15 mg，地塞米松10 mg，格拉司琼3 mg，加生理盐水至100 ml，背景量为2 ml/h，单次自控剂量为1 ml，若患者主诉疼痛剧烈，可临时加盐酸吗啡针剂10 mg肌肉注射。
1.5观察指标 采用视觉模拟评分(VAS)比较两组间术后镇痛效果。分别记录术后2、6、12、24、48 h的VAS分值以及吗啡累计使用量、不良反应发生数等指标。
1.6统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2表示检验。
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2 结果
2.1 VAS评分 术后6、12、24 h的VAS分值，实验组明显小于对照组(P<0.05)；术后24、48 h的VAS分值两组近似(P>0.05)。
2.2吗啡累计使用量 实验组(0.7±2.8)mg，对照组(3.2±4.3)mg，实验组用量明显小于对照组(P<0.05)。
2.3不良反应 实验组8例发生了一些药物不良反应，表现为腹胀、轻微恶心、皮疹等；对照组共14例发生了药物不良反应，表现为恶心呕吐、头晕、嗜睡等。
3 讨论
3.1老年骨折术后镇痛的重要性 术后疼痛是每位髋部骨折患者必须面对的问题，国际社会非常重视疼痛反应，已经将其列为人类第五大生命体征。而术前向患者讲解疼痛，有时会增加患者的恐惧感，预防性的应用塞来昔布，使老年患者在疼痛尚未开始或者初使时便得到控制，这样不但可以减少镇痛剂用量，并且可以减轻患者对疼痛的恐惧感，还可以使患者在术后早期开始进行功能锻炼，有利于切口愈合及功能恢复。髋部手术术后康复时间比较长，术后的致残率和病死率也比其他部位的骨折要高。髋部骨折手术患者大多为老年患者，因为生理机能退化，各个器官功能也趋于老化，代偿功能减弱，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，手术刺激尤其是疼痛刺激，可引起机体一系列应激反应，对于老年患者的病理生理产生不良影响，包括呼吸抑制、低氧血症、多脏器功能衰竭等等，加大术后并发症和病死率。同时因术后剧烈疼痛，因疼痛惧怕肢体活动，因而使术后功能锻炼错过最佳时期，从而出现软组织萎缩、骨质疏松、关节粘连甚至发生血栓，最终导致患肢功能不可逆损害，因而生活质量下降，影响患者主要治疗效果。
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临床上常用的镇痛方法有：早期的疼痛时给药(口服、肌注镇痛药物)；神经组织留置镇痛导管随时给药；手术部位局部药物给入；静脉自控镇痛治疗；硬膜外自控镇痛治疗等等，目前是硬膜外、静脉自控镇痛治疗(镇痛泵)最为常见，但大多具有恶心呕吐等胃肠道症状，此外还伴有嗜睡，尿储留等不良反应，并且镇痛效果因人而异，个体差异很大，故需求更加安全有效的镇痛方法。
3.2实验组的镇痛特点 帕瑞昔布是目前临床应用最先进的注射用COX-2抑制剂，是一种前体药物，属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药。静脉或者肌注后在肝脏内被羧酸酯酶迅速水解，转变成活性成分伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，通过从中枢神经系统和外周两方面抑制前列腺素尤其是前列腺素E的合成，从而减轻疼痛[1]，这样即起到了镇痛和抗炎作用，又降低了由于抑制COX-1发生不良反应的风险，这对于患者术后恢复是极为重要的。帕瑞昔布静脉注射后起效快而镇痛作用持久，单次静脉注射40 mg后7～12 min随即起到镇痛效果，2 h内可达到最大镇痛作用，单次给药有效时间>6 h，单次40 mg静脉注射镇痛效果优于吗啡的5 mg[2]。静脉注射帕瑞昔布的胃肠道安全性较传统NSAIDs提高，对凝血功能影响轻微，也不增加心血管方面的风险。
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本研究结果显示，术后2 h以内由于麻醉作用还未完全消退，患者痛感并不明显，此时帕瑞昔布组和对照组的镇痛效果相当；而术后6～12 h随着麻醉作用的消退，两组出现了统计学差异，同时这个时间段大多数为夜晚，入睡阶段，外界干扰少，正是患者主观疼感最为强烈的时间，遵循超前镇痛的原则，帕瑞昔布组术前2 d口服塞来昔布，直到手术日，在手术结束后立即肌注帕瑞昔布钠针剂40 mg，在疼痛高峰期来临前即达到最大血药浓度，发挥其镇痛作用，提高患者手术后当晚的睡眠质量，明显实验组的肌注吗啡的量小于对照组，可以很大程度减少吗啡用量。术后24～48 h，患者疼痛主要表现在活动时疼痛，临床结果表明帕瑞昔布组亦明显好于对照组，有利于提高患者依从性和满意度，能够按照医师要求进行肢体早期康复功能锻炼，术后>48 h，由于患者主观痛感已经大大减退，实验组和对照组镇痛效果趋于一致。
3.3不良反应 实验组有8例出现了皮疹，胃肠不适，腹胀等由于合并药物较多，不能肯定该不良反应与帕瑞昔布有关；而对照组有14例出现了恶心呕吐，头晕，嗜睡等不良反应，停用镇痛药物后症状大多缓解，其不良反应发生复合阿片类药物的不良反应文献报道。有研究表明[3-4]，帕瑞昔布与患者自控镇痛联合应用，可以大幅度减少镇痛泵中阿片类药物的用量，在取得良好镇痛效果的同时，减少阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应。
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3.4临床体会 老年人髋部骨折的术后疼痛可能会导致增加术后并发症、延长住院时间、提高医疗费用、降低生活质量等一系列问题。良好的疼痛管理，可以帮助患者更加快速，更加安全的康复，影响髋部骨折术后疼痛的因素很多，但良好的术后镇痛方法，对于减轻术后疼痛强度最为重要。本临床研究，实验组采用新型静脉制剂型的帕瑞昔布和口服型的塞来昔布，帕瑞昔布是一种伐地昔布前体的氨基酸化合物，属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药，其本身没有抑制COX-1和COX2的作用，但帕瑞昔布注射后被酶水解，能迅速转变成伐地昔布，伐地昔布是COX-1的特异性抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍。
经过临床应用，对照两组患者镇痛方法不同，深刻体会到，老年髋部骨折患者术后使用帕瑞昔布镇痛效果理想，不良反应少，很大程度减少了阿片类药物的应用，提前2 d口服塞来昔布，减少了老年患者对疼痛的恐惧，很有利于患者的康复，适合临床推广应用。
参考文献：
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[1]Reuben SS，Ekman E F，Raghunathan K， et al.The effect of eyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor - site pain after spinal-fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med，2012，31(1)：6-13.
[2]Rasmuseen G L，Steckner K， Hogue C，et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am Orthop， 2012，31(2)：336-343.
[3]肖金仿，刘高望，刘晓军，等.帕瑞昔布钠加入多模式镇痛对胸腔镜辅助开胸术后吗啡用量的影响[J]. 南方医科大学学报，2011，31(2)：338-340.
[4]徐洪海，蔡明磊，郭雄，骨科围术期镇痛疗效与安全性评价[J].中国中医药资讯，2010，34(2)：352-353.
编辑/金昊天, 百拇医药(陈晓明 朱见伟 王长富)
1.1一般资料 共选择60例老年髋部骨折患者，男29例，女31例。年龄68～88岁。左侧33例，右侧27例。患者均无严重的基础病，即心、脑、肺疾病，1年内无心脑血管意外、冠脉搭桥及支架手术，无凝血异常，无阿片类药物，阵痛消炎药过敏史。60例患者根据随机分为两组，即实验组和对照组各30例，两组间各项指标差异无统计学意义。
1.2方法 均采用闭合复位，内固定物为股骨近端抗旋髓内针(PFNA)30例，见表1。
1.3麻醉方法 实验组有23例采用腰硬联合麻醉，对照组有21例采用腰硬联合麻醉。采用的腰麻用药均是是0.5%的布比卡因(2ml 0.75%的布比卡因混合1ml 10%的葡萄糖注射液)，根据个人身高，年龄不同分别给入适量腰麻用药。实验组有7例采用全身麻醉，对照组有9例采用全身麻醉，术后均无术后认知功能障碍。见表1。
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1.4镇痛方式 两组患者术前2 d开始口服塞来昔布(200 mg，bid)至手术日停药。实验组：手术结束后立即肌注帕瑞昔布钠针剂40 mg，术后第1、2 d每天注射40 mg，bid。若期间患者主诉疼痛剧烈，则临时加用盐酸吗啡针剂10 mg肌注。对照组：术后采用静脉自控镇痛方式，镇痛药物是舒芬太尼100 μg，地佐辛15 mg，地塞米松10 mg，格拉司琼3 mg，加生理盐水至100 ml，背景量为2 ml/h，单次自控剂量为1 ml，若患者主诉疼痛剧烈，可临时加盐酸吗啡针剂10 mg肌肉注射。
1.5观察指标 采用视觉模拟评分(VAS)比较两组间术后镇痛效果。分别记录术后2、6、12、24、48 h的VAS分值以及吗啡累计使用量、不良反应发生数等指标。
1.6统计学处理 应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2表示检验。
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2 结果
2.1 VAS评分 术后6、12、24 h的VAS分值，实验组明显小于对照组(P<0.05)；术后24、48 h的VAS分值两组近似(P>0.05)。
2.2吗啡累计使用量 实验组(0.7±2.8)mg，对照组(3.2±4.3)mg，实验组用量明显小于对照组(P<0.05)。
2.3不良反应 实验组8例发生了一些药物不良反应，表现为腹胀、轻微恶心、皮疹等；对照组共14例发生了药物不良反应，表现为恶心呕吐、头晕、嗜睡等。
3 讨论
3.1老年骨折术后镇痛的重要性 术后疼痛是每位髋部骨折患者必须面对的问题，国际社会非常重视疼痛反应，已经将其列为人类第五大生命体征。而术前向患者讲解疼痛，有时会增加患者的恐惧感，预防性的应用塞来昔布，使老年患者在疼痛尚未开始或者初使时便得到控制，这样不但可以减少镇痛剂用量，并且可以减轻患者对疼痛的恐惧感，还可以使患者在术后早期开始进行功能锻炼，有利于切口愈合及功能恢复。髋部手术术后康复时间比较长，术后的致残率和病死率也比其他部位的骨折要高。髋部骨折手术患者大多为老年患者，因为生理机能退化，各个器官功能也趋于老化，代偿功能减弱，常伴有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病，手术刺激尤其是疼痛刺激，可引起机体一系列应激反应，对于老年患者的病理生理产生不良影响，包括呼吸抑制、低氧血症、多脏器功能衰竭等等，加大术后并发症和病死率。同时因术后剧烈疼痛，因疼痛惧怕肢体活动，因而使术后功能锻炼错过最佳时期，从而出现软组织萎缩、骨质疏松、关节粘连甚至发生血栓，最终导致患肢功能不可逆损害，因而生活质量下降，影响患者主要治疗效果。
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临床上常用的镇痛方法有：早期的疼痛时给药(口服、肌注镇痛药物)；神经组织留置镇痛导管随时给药；手术部位局部药物给入；静脉自控镇痛治疗；硬膜外自控镇痛治疗等等，目前是硬膜外、静脉自控镇痛治疗(镇痛泵)最为常见，但大多具有恶心呕吐等胃肠道症状，此外还伴有嗜睡，尿储留等不良反应，并且镇痛效果因人而异，个体差异很大，故需求更加安全有效的镇痛方法。
3.2实验组的镇痛特点 帕瑞昔布是目前临床应用最先进的注射用COX-2抑制剂，是一种前体药物，属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药。静脉或者肌注后在肝脏内被羧酸酯酶迅速水解，转变成活性成分伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂，通过从中枢神经系统和外周两方面抑制前列腺素尤其是前列腺素E的合成，从而减轻疼痛[1]，这样即起到了镇痛和抗炎作用，又降低了由于抑制COX-1发生不良反应的风险，这对于患者术后恢复是极为重要的。帕瑞昔布静脉注射后起效快而镇痛作用持久，单次静脉注射40 mg后7～12 min随即起到镇痛效果，2 h内可达到最大镇痛作用，单次给药有效时间>6 h，单次40 mg静脉注射镇痛效果优于吗啡的5 mg[2]。静脉注射帕瑞昔布的胃肠道安全性较传统NSAIDs提高，对凝血功能影响轻微，也不增加心血管方面的风险。
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本研究结果显示，术后2 h以内由于麻醉作用还未完全消退，患者痛感并不明显，此时帕瑞昔布组和对照组的镇痛效果相当；而术后6～12 h随着麻醉作用的消退，两组出现了统计学差异，同时这个时间段大多数为夜晚，入睡阶段，外界干扰少，正是患者主观疼感最为强烈的时间，遵循超前镇痛的原则，帕瑞昔布组术前2 d口服塞来昔布，直到手术日，在手术结束后立即肌注帕瑞昔布钠针剂40 mg，在疼痛高峰期来临前即达到最大血药浓度，发挥其镇痛作用，提高患者手术后当晚的睡眠质量，明显实验组的肌注吗啡的量小于对照组，可以很大程度减少吗啡用量。术后24～48 h，患者疼痛主要表现在活动时疼痛，临床结果表明帕瑞昔布组亦明显好于对照组，有利于提高患者依从性和满意度，能够按照医师要求进行肢体早期康复功能锻炼，术后>48 h，由于患者主观痛感已经大大减退，实验组和对照组镇痛效果趋于一致。
3.3不良反应 实验组有8例出现了皮疹，胃肠不适，腹胀等由于合并药物较多，不能肯定该不良反应与帕瑞昔布有关；而对照组有14例出现了恶心呕吐，头晕，嗜睡等不良反应，停用镇痛药物后症状大多缓解，其不良反应发生复合阿片类药物的不良反应文献报道。有研究表明[3-4]，帕瑞昔布与患者自控镇痛联合应用，可以大幅度减少镇痛泵中阿片类药物的用量，在取得良好镇痛效果的同时，减少阿片类药物的恶心、呕吐等不良反应。
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3.4临床体会 老年人髋部骨折的术后疼痛可能会导致增加术后并发症、延长住院时间、提高医疗费用、降低生活质量等一系列问题。良好的疼痛管理，可以帮助患者更加快速，更加安全的康复，影响髋部骨折术后疼痛的因素很多，但良好的术后镇痛方法，对于减轻术后疼痛强度最为重要。本临床研究，实验组采用新型静脉制剂型的帕瑞昔布和口服型的塞来昔布，帕瑞昔布是一种伐地昔布前体的氨基酸化合物，属于抗关节炎药中的昔布类镇痛药，其本身没有抑制COX-1和COX2的作用，但帕瑞昔布注射后被酶水解，能迅速转变成伐地昔布，伐地昔布是COX-1的特异性抑制剂，对COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍。
经过临床应用，对照两组患者镇痛方法不同，深刻体会到，老年髋部骨折患者术后使用帕瑞昔布镇痛效果理想，不良反应少，很大程度减少了阿片类药物的应用，提前2 d口服塞来昔布，减少了老年患者对疼痛的恐惧，很有利于患者的康复，适合临床推广应用。
参考文献：
, 百拇医药
[1]Reuben SS，Ekman E F，Raghunathan K， et al.The effect of eyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor - site pain after spinal-fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med，2012，31(1)：6-13.
[2]Rasmuseen G L，Steckner K， Hogue C，et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am Orthop， 2012，31(2)：336-343.
[3]肖金仿，刘高望，刘晓军，等.帕瑞昔布钠加入多模式镇痛对胸腔镜辅助开胸术后吗啡用量的影响[J]. 南方医科大学学报，2011，31(2)：338-340.
[4]徐洪海，蔡明磊，郭雄，骨科围术期镇痛疗效与安全性评价[J].中国中医药资讯，2010，34(2)：352-353.
编辑/金昊天, 百拇医药(陈晓明 朱见伟 王长富)