超声引导臂丛上干单点注射复合颈浅丛阻滞在老年患者锁骨内固定手术中的应用(2)
1.4观察指标 30 min后用针刺法测定阻滞范围。记录患者对麻醉效果的综合满意度评估：优：完全无痛，术中不需辅用镇静镇痛药，患者安静；良：手术野无痛，但术中牵拉锁骨时患者诉不适或感疼痛，需辅用镇静镇痛药；差：手术野部分痛，阻滞不全，除需辅用镇静镇痛药外，还需追加局麻药或改全麻[4]。记录有无膈神经阻滞、出血、霍纳氏综合征以及局麻药中毒等不良反应。
2 结果
22例患者均顺利完成手术，其中18例患者麻醉效果优，未追加任何药物成功完成手术；4例患者效果良好，少量分次追加芬太尼(10 μg/次，最多不超过3次)后手术完成。没有追加局麻药或者更改全麻的患者。未见血管损伤、局麻药中毒、气胸等并发症。有1 例患者在阻滞后40 min诉呼吸稍费力，SpO2未见明显异常，无声音嘶哑等表现，予密切观察，未行特殊处理，约2 h后好转。
3 讨论
, 百拇医药
锁骨区域同时接受臂丛和颈丛神经的双重支配，即锁骨皮肤的感觉支配主要来源于颈丛(C3-C4)的锁骨上神经，而锁骨深部肌肉则主要由臂丛上干支配(C5-C6)[5]。行单纯的臂丛或颈丛阻滞均不能获得满意效果。不少作者探索过联合使用肌间沟臂丛以及颈浅丛阻滞以期达到完善的麻醉[6-7]，但这类研究多采用传统的解剖定位方法，存在着刺破血管、局麻药中毒以及失败率高等风险[8-9]。超声引导下的臂丛上干阻滞可以精确定位神经，实时监测药物扩散，确保局麻药对神经的包绕，最大程度提高了阻滞的效果，避免了血管内注射等并发症的发生。
本研究超声选臂丛上干进行阻滞，主要的目标为手术区域，有效避免由于上中下三干同时阻滞后较长时间的上肢远端麻木无力，尽可能减轻患者术后的不适感。另一方面与C5神经根阻滞相比较，上干更加远离横突以及椎间孔，进一步减少了椎管内阻滞的风险[10-12]。
值得注意的是本组诉呼吸稍费力的老年患者，既往曾有COPD病史，呼吸储备能力较差。术中出现呼吸困难症状，后逐渐缓解，不能排除与膈神经阻滞有关。尽管注药时紧邻上干，但局麻药在随后的扩散过程中仍有可能导致类似膈神经阻滞以及喉返神经阻滞、霍纳氏综合征等并发症，提示我们临床工作中需要密切观察，出现并发症时积极处理，以提高麻醉安全。
, 百拇医药
老年患者往往合并有多种基础疾病，麻醉方式选择受限，应尽可能用简单有效的方法满足临床要求。超声引导的臂丛上干单点注药复合颈浅丛阻滞效果确切，并发症少，对生理功能影响小，是该类患者行锁骨内固定术较为理想的麻醉方式。另一方面，由于本研究病例数较少，涉及骨折部位均为锁骨中段以及远端，对于锁骨近端的骨折，此方法是否仍能满足手术需要，尚需进一步研究。
参考文献：
[1]O，Donnel BD，Iohom G.An estimation of the minimum effectiv anaesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block[J].Anesthesiology，2009，111(1)：25-29.
[2]Eichenberger U，Stoeckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anaesthetic volume for peripheral nerve block： a new ultrasound-guided， nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，4(3)：242-246.
, 百拇医药
[3]Renes SH，Van Geffen GJ，Retiq HC，et al.Minimum effectiv volume of local anaesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at C7 with assessment of pulmonary function [J].Reg Anesth Pain Med，2010，35(6)：529-534.
[4]傅志海，吴雅松，王小虎，等.超声引导锁骨手术患者C5和颈浅丛联合阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志，2013，33(11)：1380-1382.
[5]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1052-1060.
[6]赵年章，张辉.臂丛颈丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用[J].实用医学杂志，2007，23(12)：1833-1834.
, 百拇医药
[7]游玉琼，徐红霞.超声引导下臂丛阻滞复合颈浅丛阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用[J].中华全科医学，2013，(11)1：70.
[8]谢红，傅志海，王琛，等.超声引导下锁骨上人路单靶点或三靶点注射法臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志，2010，30(2)：184-187.
[9]张丽华，张永国.颈丛联合臂丛阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用[J].山东医药， 2011，51(18)：106.
[10]蒋晓琴.颈浅丛加C5横突阻滞用于锁骨骨折手术麻醉[J].临床和实验医学杂志，2008，7(11)：107.
[11]Harsha Shanthanna.Ultrasound guided selective cervical nerve root block and superficial cervical plexus block for surgeries on the clavicle[J].Indian J Anaesth. 2014，58(3)：327-329.
[12]Kline JP. Ultrasound-guided placement of combined superficial cervical plexus and selective C5 nerve root catheters： A novel approach to treating distal clavicle surgical pain[J].AANA J，2013，81(1)：19-22.
编辑/金昊天, 百拇医药(董敏 吴文春 曹雅军 邓孝桢 吕宏伟)
2 结果
22例患者均顺利完成手术，其中18例患者麻醉效果优，未追加任何药物成功完成手术；4例患者效果良好，少量分次追加芬太尼(10 μg/次，最多不超过3次)后手术完成。没有追加局麻药或者更改全麻的患者。未见血管损伤、局麻药中毒、气胸等并发症。有1 例患者在阻滞后40 min诉呼吸稍费力，SpO2未见明显异常，无声音嘶哑等表现，予密切观察，未行特殊处理，约2 h后好转。
3 讨论
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锁骨区域同时接受臂丛和颈丛神经的双重支配，即锁骨皮肤的感觉支配主要来源于颈丛(C3-C4)的锁骨上神经，而锁骨深部肌肉则主要由臂丛上干支配(C5-C6)[5]。行单纯的臂丛或颈丛阻滞均不能获得满意效果。不少作者探索过联合使用肌间沟臂丛以及颈浅丛阻滞以期达到完善的麻醉[6-7]，但这类研究多采用传统的解剖定位方法，存在着刺破血管、局麻药中毒以及失败率高等风险[8-9]。超声引导下的臂丛上干阻滞可以精确定位神经，实时监测药物扩散，确保局麻药对神经的包绕，最大程度提高了阻滞的效果，避免了血管内注射等并发症的发生。
本研究超声选臂丛上干进行阻滞，主要的目标为手术区域，有效避免由于上中下三干同时阻滞后较长时间的上肢远端麻木无力，尽可能减轻患者术后的不适感。另一方面与C5神经根阻滞相比较，上干更加远离横突以及椎间孔，进一步减少了椎管内阻滞的风险[10-12]。
值得注意的是本组诉呼吸稍费力的老年患者，既往曾有COPD病史，呼吸储备能力较差。术中出现呼吸困难症状，后逐渐缓解，不能排除与膈神经阻滞有关。尽管注药时紧邻上干，但局麻药在随后的扩散过程中仍有可能导致类似膈神经阻滞以及喉返神经阻滞、霍纳氏综合征等并发症，提示我们临床工作中需要密切观察，出现并发症时积极处理，以提高麻醉安全。
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老年患者往往合并有多种基础疾病，麻醉方式选择受限，应尽可能用简单有效的方法满足临床要求。超声引导的臂丛上干单点注药复合颈浅丛阻滞效果确切，并发症少，对生理功能影响小，是该类患者行锁骨内固定术较为理想的麻醉方式。另一方面，由于本研究病例数较少，涉及骨折部位均为锁骨中段以及远端，对于锁骨近端的骨折，此方法是否仍能满足手术需要，尚需进一步研究。
参考文献：
[1]O，Donnel BD，Iohom G.An estimation of the minimum effectiv anaesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block[J].Anesthesiology，2009，111(1)：25-29.
[2]Eichenberger U，Stoeckli S，Marhofer P，et al.Minimal local anaesthetic volume for peripheral nerve block： a new ultrasound-guided， nerve dimension-based method[J].Reg Anesth Pain Med，2009，4(3)：242-246.
, 百拇医药
[3]Renes SH，Van Geffen GJ，Retiq HC，et al.Minimum effectiv volume of local anaesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at C7 with assessment of pulmonary function [J].Reg Anesth Pain Med，2010，35(6)：529-534.
[4]傅志海，吴雅松，王小虎，等.超声引导锁骨手术患者C5和颈浅丛联合阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志，2013，33(11)：1380-1382.
[5]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1052-1060.
[6]赵年章，张辉.臂丛颈丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用[J].实用医学杂志，2007，23(12)：1833-1834.
, 百拇医药
[7]游玉琼，徐红霞.超声引导下臂丛阻滞复合颈浅丛阻滞在锁骨骨折内固定术中的应用[J].中华全科医学，2013，(11)1：70.
[8]谢红，傅志海，王琛，等.超声引导下锁骨上人路单靶点或三靶点注射法臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志，2010，30(2)：184-187.
[9]张丽华，张永国.颈丛联合臂丛阻滞麻醉在锁骨骨折内固定术中的应用[J].山东医药， 2011，51(18)：106.
[10]蒋晓琴.颈浅丛加C5横突阻滞用于锁骨骨折手术麻醉[J].临床和实验医学杂志，2008，7(11)：107.
[11]Harsha Shanthanna.Ultrasound guided selective cervical nerve root block and superficial cervical plexus block for surgeries on the clavicle[J].Indian J Anaesth. 2014，58(3)：327-329.
[12]Kline JP. Ultrasound-guided placement of combined superficial cervical plexus and selective C5 nerve root catheters： A novel approach to treating distal clavicle surgical pain[J].AANA J，2013，81(1)：19-22.
编辑/金昊天, 百拇医药(董敏 吴文春 曹雅军 邓孝桢 吕宏伟)