肺原发性非霍奇金淋巴瘤临床及病理特点观察(2)
1.4研究方法 回顾性分析5例PPNHL患者的临床特点、实验室检查、影像学表现、病理特征、治疗及预后。
2结果
2.1临床资料 5例PPNHL患者中，其中男5例，女0例，年龄35～78岁，平均(60.4±16.6)岁。有吸烟史4例(吸烟时间>20 年，吸烟指数>100年支)，1例无异常临床症状，有症状者4例，主要表现为低热(1/4)、咳嗽(3/4)、胸痛(2/4)、痰中带血(1/4)。肺部查体异常者2例，表现为右肺呼吸音减低。
2.2 CT检查 5例PPNHL患者胸部CT示2例累及双肺，3例累及右肺，其中团块状影3例，斑片状高密度影3例，肺不张1例，胸腔积液2例，肺气肿1例，肺多发小结节影1例，见图1。纵隔及肺门淋巴结均未见肿大。5例行腹部C T检查均未发现异常。
图1 PPNHL患者CT表现
, 百拇医药
注：A1.右肺中叶及下叶见斑片影，界尚清，内可见支气管充气；B1.右肺中叶及下叶可见团块状高密度影；C1.右肺下叶见渗出样改变，斜裂肥厚，右侧胸腔见少量胸腔积液。
2.3支气管镜检查 1例支气管镜检查表现为右总支气管管口距离隆突约2 cm处见新生物，表明光滑，2例为粘膜慢性炎症性改变，见图2。1例支气管镜下粘膜活检确诊为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin' s lymphoma， NHL)，5例支气管镜灌洗液均未见肿瘤细胞。
图2 PPNHL患者支气管镜下表现
注：A1. 右总支气管管口距离隆突约2 cm处见新生物，表明光滑(化疗前)；A2. 右总支气管管口见斑片状黄色粘膜样轻度隆起，表面光滑(化疗后)。
2.4肺功能检查 3例为阻塞性通气功能障碍，2例肺功能正常。
, 百拇医药
2.5病理组织学类型和分期 5例病例全部确诊为PPNHL，其中黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)3例，弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)1例，B细胞来源免疫表型特征CD20(+)、CD79a(+)，见图3；ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)1例，T细胞来源免疫表型特征ALK(+)、CD5(+)、CD30(+)、EMA(+)，见图4。按照Ann Arbor原发性肺非霍杰金淋巴瘤临床分期，5例均为IE期。
图3 B细胞来源免疫表型特征 (×400)
注：A.肿瘤细胞CD20弥漫阳性 B.肿瘤细胞CD79a阳性。
图4 T细胞来源免疫表型 (×400)
注：A.肿瘤细胞ALK弥漫阳性；B.肿瘤细胞CD5阳性；C.肿瘤细胞CD30弥漫阳性；D.肿瘤细胞EMA弥漫阳性。
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2.6诊断方法与误诊 3例CT定位下经皮肺穿刺活检确诊，1例超声定位下经皮肺穿刺活检确诊，1例支气管镜下活检确诊。5例患者在确诊前均被误诊，3例误诊肺炎，2例误诊为肺癌。
2.7治疗及预后 5例PPNHL患者均采用化学疗法，5组化疗均以标准剂量的利妥昔单抗(Rituximab，R)或依托泊苷(Etoposide，E)联合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)或以CHOP为主的全身化疗。5 例患者的疗效全部达部分缓解。
3讨论
原发性肺淋巴瘤很罕见，占原发性肺恶性肿瘤0.5～1%，占结外淋巴瘤的3～4%，占非霍奇金淋巴瘤比例低于1%[2]。PPNHL好发于60～70岁的老年人，男女比例接近1：14。肺脏是MALT淋巴瘤除胃肠道外的最易好发的部位[5]，超过2/3的PPNHL的病理分型为MALT淋巴瘤[6-7]，其次是弥漫大B细胞淋巴瘤，约占5～20%[8]。本研究中5例PPNHL患者，全部为男性，中位年龄为60.4岁，性别差异提示PPNHL的特征未被完全揭示及可能与地域人种差异有一定关系。本组研究中80%病例来源于B细胞，其中MALT淋巴瘤占60%，与国外同类报道66.7%结果相近。另外， 本病例中有1例为ALCL，ALCL通常累及淋巴结或皮肤，原发性肺ALCL极其罕见[9]。PPNHL的病因目前不完全清楚，可能与长期暴露于抗原刺激中有关如吸烟、感染、自身免疫性疾病[10]，我们的研究发现有4例患者有吸烟史。
, 百拇医药
由于PPNHL发病率低、临床症状无特异性，如咳嗽、呼吸费力、胸痛、咯血等，肺部听诊啰音比例低于20%[11]，因此在出现严重并发症前极易误诊、漏诊。与国外同类研究报道相比，本研究中PPNHL患者临床表现基本相同，且本组中患者在病理确诊前均被误诊肺炎、肺癌。
PPNHL患者影像学无特征性征象，通常表现为如单发结节或多发结节、含有支气管充气征的实性肿块、胸腔积液、肺不张、肺部空洞[12]，本组患者影响学表现为肺多发小结节、胸腔积液、肺不张，与文献所报道的征象相一致。PPNHL影像学表现类似细支气管肺泡癌、慢性肺炎、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)、肺泡细胞癌等肺部疾病[13]，因缺乏特征性影像学特点而极易误诊，因此在进行以上疾病的鉴别诊断时需考虑存在PPNHL的可能性。
PPNHL确诊取决于组织病理学的证据，国外学者Ferraro[2]，Cordier[3]等人报道原发肺淋巴瘤大多数通过开胸肺组织活检或电视辅助胸腔镜下活(video-assisted tho racoscopic surgery，VATS)而获得确诊。但PPNHL多为老年患者，出现手术并发症的风险高达50%[4]。本组中80%的患者经皮肺穿刺活检(Percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)确诊，因此PTNB技术已是非手术方式诊断PPNHL的重要确诊手段，并且PTNB操作简便、创伤小、诊断率高，目前已用于不明原因的肺结节、实质性肿块、弥漫性病灶的穿刺诊断。, 百拇医药(吴佩亮 王奇坪 姚丹 黄晓颖)
2结果
2.1临床资料 5例PPNHL患者中，其中男5例，女0例，年龄35～78岁，平均(60.4±16.6)岁。有吸烟史4例(吸烟时间>20 年，吸烟指数>100年支)，1例无异常临床症状，有症状者4例，主要表现为低热(1/4)、咳嗽(3/4)、胸痛(2/4)、痰中带血(1/4)。肺部查体异常者2例，表现为右肺呼吸音减低。
2.2 CT检查 5例PPNHL患者胸部CT示2例累及双肺，3例累及右肺，其中团块状影3例，斑片状高密度影3例，肺不张1例，胸腔积液2例，肺气肿1例，肺多发小结节影1例，见图1。纵隔及肺门淋巴结均未见肿大。5例行腹部C T检查均未发现异常。
图1 PPNHL患者CT表现
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注：A1.右肺中叶及下叶见斑片影，界尚清，内可见支气管充气；B1.右肺中叶及下叶可见团块状高密度影；C1.右肺下叶见渗出样改变，斜裂肥厚，右侧胸腔见少量胸腔积液。
2.3支气管镜检查 1例支气管镜检查表现为右总支气管管口距离隆突约2 cm处见新生物，表明光滑，2例为粘膜慢性炎症性改变，见图2。1例支气管镜下粘膜活检确诊为非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin' s lymphoma， NHL)，5例支气管镜灌洗液均未见肿瘤细胞。
图2 PPNHL患者支气管镜下表现
注：A1. 右总支气管管口距离隆突约2 cm处见新生物，表明光滑(化疗前)；A2. 右总支气管管口见斑片状黄色粘膜样轻度隆起，表面光滑(化疗后)。
2.4肺功能检查 3例为阻塞性通气功能障碍，2例肺功能正常。
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2.5病理组织学类型和分期 5例病例全部确诊为PPNHL，其中黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)3例，弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)1例，B细胞来源免疫表型特征CD20(+)、CD79a(+)，见图3；ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)1例，T细胞来源免疫表型特征ALK(+)、CD5(+)、CD30(+)、EMA(+)，见图4。按照Ann Arbor原发性肺非霍杰金淋巴瘤临床分期，5例均为IE期。
图3 B细胞来源免疫表型特征 (×400)
注：A.肿瘤细胞CD20弥漫阳性 B.肿瘤细胞CD79a阳性。
图4 T细胞来源免疫表型 (×400)
注：A.肿瘤细胞ALK弥漫阳性；B.肿瘤细胞CD5阳性；C.肿瘤细胞CD30弥漫阳性；D.肿瘤细胞EMA弥漫阳性。
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2.6诊断方法与误诊 3例CT定位下经皮肺穿刺活检确诊，1例超声定位下经皮肺穿刺活检确诊，1例支气管镜下活检确诊。5例患者在确诊前均被误诊，3例误诊肺炎，2例误诊为肺癌。
2.7治疗及预后 5例PPNHL患者均采用化学疗法，5组化疗均以标准剂量的利妥昔单抗(Rituximab，R)或依托泊苷(Etoposide，E)联合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)或以CHOP为主的全身化疗。5 例患者的疗效全部达部分缓解。
3讨论
原发性肺淋巴瘤很罕见，占原发性肺恶性肿瘤0.5～1%，占结外淋巴瘤的3～4%，占非霍奇金淋巴瘤比例低于1%[2]。PPNHL好发于60～70岁的老年人，男女比例接近1：14。肺脏是MALT淋巴瘤除胃肠道外的最易好发的部位[5]，超过2/3的PPNHL的病理分型为MALT淋巴瘤[6-7]，其次是弥漫大B细胞淋巴瘤，约占5～20%[8]。本研究中5例PPNHL患者，全部为男性，中位年龄为60.4岁，性别差异提示PPNHL的特征未被完全揭示及可能与地域人种差异有一定关系。本组研究中80%病例来源于B细胞，其中MALT淋巴瘤占60%，与国外同类报道66.7%结果相近。另外， 本病例中有1例为ALCL，ALCL通常累及淋巴结或皮肤，原发性肺ALCL极其罕见[9]。PPNHL的病因目前不完全清楚，可能与长期暴露于抗原刺激中有关如吸烟、感染、自身免疫性疾病[10]，我们的研究发现有4例患者有吸烟史。
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由于PPNHL发病率低、临床症状无特异性，如咳嗽、呼吸费力、胸痛、咯血等，肺部听诊啰音比例低于20%[11]，因此在出现严重并发症前极易误诊、漏诊。与国外同类研究报道相比，本研究中PPNHL患者临床表现基本相同，且本组中患者在病理确诊前均被误诊肺炎、肺癌。
PPNHL患者影像学无特征性征象，通常表现为如单发结节或多发结节、含有支气管充气征的实性肿块、胸腔积液、肺不张、肺部空洞[12]，本组患者影响学表现为肺多发小结节、胸腔积液、肺不张，与文献所报道的征象相一致。PPNHL影像学表现类似细支气管肺泡癌、慢性肺炎、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organizing pneumonia，BOOP)、肺泡细胞癌等肺部疾病[13]，因缺乏特征性影像学特点而极易误诊，因此在进行以上疾病的鉴别诊断时需考虑存在PPNHL的可能性。
PPNHL确诊取决于组织病理学的证据，国外学者Ferraro[2]，Cordier[3]等人报道原发肺淋巴瘤大多数通过开胸肺组织活检或电视辅助胸腔镜下活(video-assisted tho racoscopic surgery，VATS)而获得确诊。但PPNHL多为老年患者，出现手术并发症的风险高达50%[4]。本组中80%的患者经皮肺穿刺活检(Percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)确诊，因此PTNB技术已是非手术方式诊断PPNHL的重要确诊手段，并且PTNB操作简便、创伤小、诊断率高，目前已用于不明原因的肺结节、实质性肿块、弥漫性病灶的穿刺诊断。, 百拇医药(吴佩亮 王奇坪 姚丹 黄晓颖)