预给氧快速顺序诱导食管引流型喉罩全麻对腹腔镜胆囊切除术胃胀气的影响(2)
1资料与方法
1.1一般资料 选择择期预行腹腔镜胆囊切除术患者60例，ASAⅠ～II级，年龄25～60岁，性别不限，体重(62±13)kg，均无严重呼吸、循环系统疾病，无喉罩置入禁忌。随机分成预给氧快速顺序诱导食管引流型喉罩通气组A组(30例)和正压给氧常规诱导食管引流型喉罩通气组B组(30例)。
1.2麻醉方法 所有患者术前均禁食12 h、禁水8 h，入室后开放上肢外周静脉， A组诱导前采用面罩加压自然吸氧5 L/min 5 min，然后经上肢静脉注射咪达唑仑1 mg，舒芬太尼10μg，丙泊酚100 mg，罗库溴铵30 mg，诱导后1 min开始插入天津美迪斯食管引流型喉罩；B组静脉诱导前不用面罩加压自然吸氧，按A组相同药物诱导后正压给氧1 min插入天津美迪斯食管引流型喉罩，接Primus Drager 麻醉呼吸机，潮气量6～8 ml/kg、吸呼比1：2，呼吸频率14次/min，术中持续输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。气腹压力均设为10～14mmHg。
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1.3监测指标 术中采用FHILiPS intellivus监护仪连续监测血压、心电图、脉博血氧饱和度，观察记录入室时(T0)、诱导前(T1)(A组面罩自然吸氧5 min，B组吸空气5 min)、诱导给药后1 min置入喉罩前(T2)、置入喉罩后1 min(T3)、各时间点的MAP、HR、SpO2；气腹后由同一名术者观察胃胀气情况，根据视觉模拟进行评分，如影响手术操作，由麻醉师经引流型喉罩置入胃管减压，记录置入胃管减压例数，并随访患者术后出现恶心呕吐例数。
1.4统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用spss18.0软件对数据进行处理，组内比较应用方差分析，组间比较应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
A组与B组患者年龄、体重和麻醉手术时间比较t检验差异均无统计学意义，两组各时间点的MAP、HR、SpO2组内比较和组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组无1例胃胀气(0%)，胃胀气评分(3.86±1.48)；B组胃胀气10 例(33.3%)，胃胀气评分(6.36±1.17)，两组胃胀气例数及视觉模拟评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术中无1例置入胃管减压，B组因胃胀气影响手术操作有5例置入胃管减压，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后恶心呕吐1例，B组6例，两组比较差异有统计学(P<0.05)。
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3讨论
全麻发生胃胀气的可能因素，主要是常规麻醉诱导实施面罩正压通气，高压气流扩大了环咽肌，导致部分气流挤入食管，当积气量达3～4 ml后，可移至胃内，引起胃胀气而发生胃扩张[4]。另外De Leon等[5]麻醉诱导过程中发现罗库溴铵可使食管上括约肌压力从基础值40 mmHg降至15 mmHg以下，罗库溴铵消弱了食管上括约肌对胃内进气的阻断作用，最终导致胃内进气增加。Bouvet等[6]最新研究胃窦部进气情况与气道压力有关，当气道峰压为10、15、20和25 cmH2O时的胃内进气发生率，超声法测得结果是19%、35%、53%和59%，而听诊法测得结果是0%、12%、41%和41%。励春颖等[7]研究表明，15 cmH2O压力控制模式行面罩正压通气，无肌松组胃内进气发生率32.5%，罗库溴铵组进气发生率为55%，通过降低气道压而达到降低胃内进气率，对饱胃患者并不安全。本观察A组麻醉诱导中未给予正压通气，B组给予正压通气，结果A组的胃胀气发生率为0%，B组胃胀气发生率为33.3%，A组视觉评分为3.86±1.48，B组视觉评分为6.36±1.17，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察表明预给氧非正压通气能有效预防腹腔镜胆囊切除术胃胀气的作用。
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快速顺序诱导的关键是充分的预氧合和使用快速起效的药物，预氧合的目的是置换肺泡内的氮气，提高肺泡氧分压，增加氧储备，在插管前不出现低氧和二氧化碳蓄积[8]。快速顺序麻醉快诱导要求起效迅速，肌松药物的选择和插入喉罩时机尤为重要。罗库溴铵用于气管插管，其起效时间短，60S即可插管[9]。本观察中A组与B组均使用罗库溴铵快速诱导，均在给药后1 min时插入喉罩，两组的血压、心率和脉搏血氧饱和度在置入喉罩前后无明显变化，组内组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组采取预给氧快速顺序诱导方式，既保证了患者的氧合，又避免了正压给氧带来的胃胀气问题。
食管引流型喉罩(Proseal Larynngeal Mask Airway ，PLMA)，具有独特的引流和双气囊结构，使呼吸道和消化道有效隔离，不仅对位效果好，具有良好的气道功能，还可以放置胃管引流减压[10]。A组采用预给氧快速顺序诱导无胃胀气发生，无1例置入胃管减压，而B组采用常规快诱导正压给氧导致胃胀气，但因使用引流型喉罩，术中有5例置入胃管减压，减轻胃胀气保证手术的顺利进行，但术后恶心、呕吐发生率明显高于A组。
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综上所述，预给氧快速顺序诱导引流型喉罩在腹腔镜胆囊切除术应用，不仅为患者提供充分的氧合，通气功能良好，还有效地预防胃胀气而引起的胃扩张，为手术提供良好的视野，且血流动力学变化稳定，对心血管影响小，减少了反流和误吸，术后恶心呕吐发生率低。
参考文献：
[1]吴琳.食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果[J].河南外科学杂志，2013，19(1)：59-60.
[2]朱斌.麻醉诱导期通气方式对腹腔镜胆囊切除术中胃扩张探析[J].医学信息，2013，23：504.
[3]黄绍强.快速顺序诱导-目前的争议和进展[J].临床麻醉学杂志，2012，28(6)：622-624.
[4]梁少洪.腹腔镜胆囊切除全麻诱导不同方式给氧对胃扩张的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35(9)：2837-2838.
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[5]De Leon A，Thom SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the upper and lower esophageal sphincters during anesthesia induction：a comparison between obese and non-obese patients[J].Anesth Analg，2010，111(1)：149-153.
[6]Bouver L，Albert ML，Augris C，et al.Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation using ultrasonography of the antrum and epigastric auscultation in nonparalyzed patients：a prospective，randomized，double-blindstudy[J].Anesthesiology，2014，120(2)：326-334.
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[7]励春颖，卢波，孟波，等.罗库溴铵对全麻患者面罩通气时胃内进气的影响[J].中华医学杂志，2015，95(32)：2616-2619.
[8]李爱香，信文启，康国庆，等.罗库溴铵快速顺序诱导用于腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J].中国基层医药，2015，22(16)：2485-2488.
[9]陈红，吴韬，尤新民，等.爱可松用于气管插管的药效学和心血管反应[J].中国麻醉与镇痛，2005，21(2)：123.
[10]常小丽，吕黄伟.食管引流型喉罩和经典喉罩的临床应用对比观察[J].中国血液流变学杂志，2012，22(3)：447-450.
编辑/申磊, http://www.100md.com(常旭飞 张宝录)
1.1一般资料 选择择期预行腹腔镜胆囊切除术患者60例，ASAⅠ～II级，年龄25～60岁，性别不限，体重(62±13)kg，均无严重呼吸、循环系统疾病，无喉罩置入禁忌。随机分成预给氧快速顺序诱导食管引流型喉罩通气组A组(30例)和正压给氧常规诱导食管引流型喉罩通气组B组(30例)。
1.2麻醉方法 所有患者术前均禁食12 h、禁水8 h，入室后开放上肢外周静脉， A组诱导前采用面罩加压自然吸氧5 L/min 5 min，然后经上肢静脉注射咪达唑仑1 mg，舒芬太尼10μg，丙泊酚100 mg，罗库溴铵30 mg，诱导后1 min开始插入天津美迪斯食管引流型喉罩；B组静脉诱导前不用面罩加压自然吸氧，按A组相同药物诱导后正压给氧1 min插入天津美迪斯食管引流型喉罩，接Primus Drager 麻醉呼吸机，潮气量6～8 ml/kg、吸呼比1：2，呼吸频率14次/min，术中持续输注丙泊酚和瑞芬太尼维持麻醉。气腹压力均设为10～14mmHg。
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1.3监测指标 术中采用FHILiPS intellivus监护仪连续监测血压、心电图、脉博血氧饱和度，观察记录入室时(T0)、诱导前(T1)(A组面罩自然吸氧5 min，B组吸空气5 min)、诱导给药后1 min置入喉罩前(T2)、置入喉罩后1 min(T3)、各时间点的MAP、HR、SpO2；气腹后由同一名术者观察胃胀气情况，根据视觉模拟进行评分，如影响手术操作，由麻醉师经引流型喉罩置入胃管减压，记录置入胃管减压例数，并随访患者术后出现恶心呕吐例数。
1.4统计学方法 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，应用spss18.0软件对数据进行处理，组内比较应用方差分析，组间比较应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
A组与B组患者年龄、体重和麻醉手术时间比较t检验差异均无统计学意义，两组各时间点的MAP、HR、SpO2组内比较和组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组无1例胃胀气(0%)，胃胀气评分(3.86±1.48)；B组胃胀气10 例(33.3%)，胃胀气评分(6.36±1.17)，两组胃胀气例数及视觉模拟评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组术中无1例置入胃管减压，B组因胃胀气影响手术操作有5例置入胃管减压，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组术后恶心呕吐1例，B组6例，两组比较差异有统计学(P<0.05)。
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3讨论
全麻发生胃胀气的可能因素，主要是常规麻醉诱导实施面罩正压通气，高压气流扩大了环咽肌，导致部分气流挤入食管，当积气量达3～4 ml后，可移至胃内，引起胃胀气而发生胃扩张[4]。另外De Leon等[5]麻醉诱导过程中发现罗库溴铵可使食管上括约肌压力从基础值40 mmHg降至15 mmHg以下，罗库溴铵消弱了食管上括约肌对胃内进气的阻断作用，最终导致胃内进气增加。Bouvet等[6]最新研究胃窦部进气情况与气道压力有关，当气道峰压为10、15、20和25 cmH2O时的胃内进气发生率，超声法测得结果是19%、35%、53%和59%，而听诊法测得结果是0%、12%、41%和41%。励春颖等[7]研究表明，15 cmH2O压力控制模式行面罩正压通气，无肌松组胃内进气发生率32.5%，罗库溴铵组进气发生率为55%，通过降低气道压而达到降低胃内进气率，对饱胃患者并不安全。本观察A组麻醉诱导中未给予正压通气，B组给予正压通气，结果A组的胃胀气发生率为0%，B组胃胀气发生率为33.3%，A组视觉评分为3.86±1.48，B组视觉评分为6.36±1.17，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察表明预给氧非正压通气能有效预防腹腔镜胆囊切除术胃胀气的作用。
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快速顺序诱导的关键是充分的预氧合和使用快速起效的药物，预氧合的目的是置换肺泡内的氮气，提高肺泡氧分压，增加氧储备，在插管前不出现低氧和二氧化碳蓄积[8]。快速顺序麻醉快诱导要求起效迅速，肌松药物的选择和插入喉罩时机尤为重要。罗库溴铵用于气管插管，其起效时间短，60S即可插管[9]。本观察中A组与B组均使用罗库溴铵快速诱导，均在给药后1 min时插入喉罩，两组的血压、心率和脉搏血氧饱和度在置入喉罩前后无明显变化，组内组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组采取预给氧快速顺序诱导方式，既保证了患者的氧合，又避免了正压给氧带来的胃胀气问题。
食管引流型喉罩(Proseal Larynngeal Mask Airway ，PLMA)，具有独特的引流和双气囊结构，使呼吸道和消化道有效隔离，不仅对位效果好，具有良好的气道功能，还可以放置胃管引流减压[10]。A组采用预给氧快速顺序诱导无胃胀气发生，无1例置入胃管减压，而B组采用常规快诱导正压给氧导致胃胀气，但因使用引流型喉罩，术中有5例置入胃管减压，减轻胃胀气保证手术的顺利进行，但术后恶心、呕吐发生率明显高于A组。
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综上所述，预给氧快速顺序诱导引流型喉罩在腹腔镜胆囊切除术应用，不仅为患者提供充分的氧合，通气功能良好，还有效地预防胃胀气而引起的胃扩张，为手术提供良好的视野，且血流动力学变化稳定，对心血管影响小，减少了反流和误吸，术后恶心呕吐发生率低。
参考文献：
[1]吴琳.食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果[J].河南外科学杂志，2013，19(1)：59-60.
[2]朱斌.麻醉诱导期通气方式对腹腔镜胆囊切除术中胃扩张探析[J].医学信息，2013，23：504.
[3]黄绍强.快速顺序诱导-目前的争议和进展[J].临床麻醉学杂志，2012，28(6)：622-624.
[4]梁少洪.腹腔镜胆囊切除全麻诱导不同方式给氧对胃扩张的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35(9)：2837-2838.
, 百拇医药
[5]De Leon A，Thom SE，Wattwil M.High-resolution solid-state manometry of the upper and lower esophageal sphincters during anesthesia induction：a comparison between obese and non-obese patients[J].Anesth Analg，2010，111(1)：149-153.
[6]Bouver L，Albert ML，Augris C，et al.Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation using ultrasonography of the antrum and epigastric auscultation in nonparalyzed patients：a prospective，randomized，double-blindstudy[J].Anesthesiology，2014，120(2)：326-334.
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[7]励春颖，卢波，孟波，等.罗库溴铵对全麻患者面罩通气时胃内进气的影响[J].中华医学杂志，2015，95(32)：2616-2619.
[8]李爱香，信文启，康国庆，等.罗库溴铵快速顺序诱导用于腹腔镜胆囊切除术的临床研究[J].中国基层医药，2015，22(16)：2485-2488.
[9]陈红，吴韬，尤新民，等.爱可松用于气管插管的药效学和心血管反应[J].中国麻醉与镇痛，2005，21(2)：123.
[10]常小丽，吕黄伟.食管引流型喉罩和经典喉罩的临床应用对比观察[J].中国血液流变学杂志，2012，22(3)：447-450.
编辑/申磊, http://www.100md.com(常旭飞 张宝录)