脑卒中吞咽障碍患者的护理体会
摘要：急性脑卒中50%以上有不同程度的吞咽障碍。主要表现为进食吞咽困难，饮水呛咳，甚至误咽，误吸，轻者导致营养不良，低蛋白血症，重者导致吸入性肺炎，甚至死亡，因误吸引起的肺炎占整个肺炎病死率的1/3[1]。因此，在脑卒中早期有计划地根据病情对意识清楚的吞咽障碍患者进行康复护理，使患者及时得到足够的营养补充，增强机体抵抗力，对疾病的康复有着重要的意义。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；护理体会
自2014年3月～2015年12月，针对我科36例脑卒中吞咽障碍患者进行康复护理，现将康复护理经验和体会报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 选择脑卒中吞咽障碍患者(带留置胃管入院)36例，其中男15例，女21例，年龄48～82岁。36例均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。脑出血21例，脑梗死15例。
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1.2吞咽障碍程度评判标准[2] 参照洼田饮水试验：正常：5 s内30 ml温水一饮而尽，无呛咳；轻度：5 s内一次饮尽，有呛咳；中度：5～10 s内2次以上饮完，有呛咳；重度：呛咳多次发生，10 s内不能饮完。
2 护理
先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，积极配合康复训练。
2.1密切观察患者的病情变化 观察患者是否有口角歪斜、张口障碍、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现。
2.2鼻饲护理 对于严重的吞咽障碍患者，必须采用胃管进食，以保证营养的供给。在发病24 h后留置胃管、减少食物反流。延长胃管插入长度8～10 cm，鼻饲时抬高床头30～80 cm。
2.2.1鼻饲液的选择 鼻胃管插入后开始以清淡、少量为宜，以后根据患者个体情况逐渐调整鼻饲液的质和量。最初1～2 d给予米汤、米糊、菜汤鼻饲，无腹胀不适，增加蛋白质及热量，给予匀浆饮食和混合奶。
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2.2.2灌注量及间隔时间 开始鼻饲量为50～100 ml/次，无腹胀、呕吐逐渐加量至150～200 ml/次。间隔2～3 h鼻饲一次，4～6次/d。夜间停止鼻饲。每次鼻饲量不可过大，防止发生胃潴留。根据病情、胃内残留量、患者感觉，随时调整灌注量及间隔时间。
2.2.3鼻饲温度 鼻饲温度适当偏低，约在36°左右，以预防应激溃疡发生。营养液过冷易引起腹泻，过烫可损伤消化道黏膜。
2.2.4鼻饲的速度8～10 ml/min，口腔护理，2～3次/d。
3 康复训练方法
3.1发音训练[3] 由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑和咽下有关，可用言语进行康复训练，如嘱患者张口发a音，并向两侧运动发u音，然后再发yi音，也可嘱患者缩唇然后发f音，像吹蜡烛、吹口哨动作，每次每个音发3次，连续5～10次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。
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3.2基础训练 即吞咽功能训练①舌部运动：患者将舌向前伸出，然后做左右摆动，再用舌尖添下唇后转添上唇，按压硬腭部，每次运动2次；②吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉20次；③喉抬高训练[4]：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让患者照镜子，将自己的手指置于训练者的甲状软骨上缘，模仿动作20次。以上动作2次/d；④咽部冷刺激与直接吞咽练习，用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软鄂、舌根及咽后壁，左右交替按摩5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作。以上训练2次/d，当患者掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导患者在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。
3.3进食训练
3.3.1进食时的体位 身体尽量坐直，头稍前倾，身体倾向健侧30°。偏瘫侧肩部垫起，不能坐起者取躯干抬高30°。仰卧位，头前屈，膝关节下放一枕头。进食时将头转向麻痹一侧，使食物绕过喉前面的一侧，提高咽对食团的推动力。采取这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。进食后30 min应保持上述体位，防止食物返流。
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3.3.2食物的选择 食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。
3.3.3进食方法 食物的香味、温度、外观要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的饮食习惯。①一口量：对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸；过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约20 ml，患者一般先以少量开始(3～4 ml)，然后酌情增加，每次进食时，嘱患者反复吞咽数次，以免食物残积过多引起误吸；②喂食方法：做好进食准备工作，保持进食环境安静、舒适、心情愉快，清洁口腔后用拇指指腹环行按摩面颊部5 min，做咀嚼肌群的训练。嘱患者调整好呼吸，先用汤匙盛少量食物放在患者舌后部并轻轻压下，以刺激知觉，促进舌体运动。患者不能闭口，颊肌收缩无力时，可用手按压口角，将调拌好的食物直接放于舌根附近，刺激咽下反射。当患者吞咽功能初步恢复时，为防止误咽，在进食时嘱患者吸气，吞咽前与吞咽时憋气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽1次，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。会厌谷是食物容易残留的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。对吞咽困难的危重患者，餐后进行口腔护理，以防口腔内存留食物而导致在变换体位时造成误吸。
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3.4正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。
4 结论
36例吞咽障碍患者中有30例已经拔除了胃管，经参照洼田饮水试验评定，18例已经恢复正常，12例患者转变成轻度的，3例为中度的，3例为重度的，未排除胃管。
5 讨论
早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性的训练，并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大；另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，吞咽训练越早期进行越好，一般在患者发病后3～5 d，神志转清，生命体征稳定即可开始训练[5]。我们在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等进行心理护理、吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽发生误吸，防止肺部并发症发生。因此，对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能及进食训练，并根据病情选择适当的营养和配合其他护理措施，可避免患者出现脱水或营养不良，提高患者生活质量，使疾病早日康复。
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参考文献：
[1]刘晓联，预防老年吸入性肺炎的护理与进展[J].中华护理杂志，2002，37(2)：140.
[2]贾海燕，肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展[J].国外医学护理学分册，2002，21(1)：12-15.
[3]李树贞，赵曦光.康复护理学[M].北京：人民军区出版社，2001：133.
[4]李隆珍，胡定伟，刘艳.球麻痹实施护理干预后的疗效观察[J].实用临床医学，2003，4(3)：114-115.
[5]丁永侠，陆永姝.脑卒中吞咽障碍40例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10(5)：1169.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(黄爱珍 邓细芬 余美玲 黄国忠)
关键词：脑卒中；吞咽障碍；护理体会
自2014年3月～2015年12月，针对我科36例脑卒中吞咽障碍患者进行康复护理，现将康复护理经验和体会报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 选择脑卒中吞咽障碍患者(带留置胃管入院)36例，其中男15例，女21例，年龄48～82岁。36例均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，并经头颅CT或MRI证实。脑出血21例，脑梗死15例。
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1.2吞咽障碍程度评判标准[2] 参照洼田饮水试验：正常：5 s内30 ml温水一饮而尽，无呛咳；轻度：5 s内一次饮尽，有呛咳；中度：5～10 s内2次以上饮完，有呛咳；重度：呛咳多次发生，10 s内不能饮完。
2 护理
先予以心理护理，与患者充分交流了解其心理状态，积极配合康复训练。
2.1密切观察患者的病情变化 观察患者是否有口角歪斜、张口障碍、颜面无表情、流涎等假性球麻痹的表现。
2.2鼻饲护理 对于严重的吞咽障碍患者，必须采用胃管进食，以保证营养的供给。在发病24 h后留置胃管、减少食物反流。延长胃管插入长度8～10 cm，鼻饲时抬高床头30～80 cm。
2.2.1鼻饲液的选择 鼻胃管插入后开始以清淡、少量为宜，以后根据患者个体情况逐渐调整鼻饲液的质和量。最初1～2 d给予米汤、米糊、菜汤鼻饲，无腹胀不适，增加蛋白质及热量，给予匀浆饮食和混合奶。
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2.2.2灌注量及间隔时间 开始鼻饲量为50～100 ml/次，无腹胀、呕吐逐渐加量至150～200 ml/次。间隔2～3 h鼻饲一次，4～6次/d。夜间停止鼻饲。每次鼻饲量不可过大，防止发生胃潴留。根据病情、胃内残留量、患者感觉，随时调整灌注量及间隔时间。
2.2.3鼻饲温度 鼻饲温度适当偏低，约在36°左右，以预防应激溃疡发生。营养液过冷易引起腹泻，过烫可损伤消化道黏膜。
2.2.4鼻饲的速度8～10 ml/min，口腔护理，2～3次/d。
3 康复训练方法
3.1发音训练[3] 由于吞咽障碍时咽喉反射是不随意的，而体内器官很难接近，从发音和语言器官考虑和咽下有关，可用言语进行康复训练，如嘱患者张口发a音，并向两侧运动发u音，然后再发yi音，也可嘱患者缩唇然后发f音，像吹蜡烛、吹口哨动作，每次每个音发3次，连续5～10次，通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。
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3.2基础训练 即吞咽功能训练①舌部运动：患者将舌向前伸出，然后做左右摆动，再用舌尖添下唇后转添上唇，按压硬腭部，每次运动2次；②吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉20次；③喉抬高训练[4]：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让患者照镜子，将自己的手指置于训练者的甲状软骨上缘，模仿动作20次。以上动作2次/d；④咽部冷刺激与直接吞咽练习，用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软鄂、舌根及咽后壁，左右交替按摩5～8次，然后嘱患者做空吞咽动作。以上训练2次/d，当患者掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导患者在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。
3.3进食训练
3.3.1进食时的体位 身体尽量坐直，头稍前倾，身体倾向健侧30°。偏瘫侧肩部垫起，不能坐起者取躯干抬高30°。仰卧位，头前屈，膝关节下放一枕头。进食时将头转向麻痹一侧，使食物绕过喉前面的一侧，提高咽对食团的推动力。采取这种体位食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔返流及误吸。进食后30 min应保持上述体位，防止食物返流。
, 百拇医药
3.3.2食物的选择 食物形态应根据吞咽困难的程度及阶段，本着先易后难原则选择。容易吞咽的食物特征是密度均匀，有适当黏性，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。
3.3.3进食方法 食物的香味、温度、外观要好，能引起患者的食欲，最好符合患者的饮食习惯。①一口量：对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，会从口中漏出或残留在咽部导致误吸；过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽反射。正常人一口量约20 ml，患者一般先以少量开始(3～4 ml)，然后酌情增加，每次进食时，嘱患者反复吞咽数次，以免食物残积过多引起误吸；②喂食方法：做好进食准备工作，保持进食环境安静、舒适、心情愉快，清洁口腔后用拇指指腹环行按摩面颊部5 min，做咀嚼肌群的训练。嘱患者调整好呼吸，先用汤匙盛少量食物放在患者舌后部并轻轻压下，以刺激知觉，促进舌体运动。患者不能闭口，颊肌收缩无力时，可用手按压口角，将调拌好的食物直接放于舌根附近，刺激咽下反射。当患者吞咽功能初步恢复时，为防止误咽，在进食时嘱患者吸气，吞咽前与吞咽时憋气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽1次，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。会厌谷是食物容易残留的部位。当头后仰，会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随后向前低头，同时作空吞咽动作，即点头样吞咽，可清除残留食物。对吞咽困难的危重患者，餐后进行口腔护理，以防口腔内存留食物而导致在变换体位时造成误吸。
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3.4正确处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时，立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。
4 结论
36例吞咽障碍患者中有30例已经拔除了胃管，经参照洼田饮水试验评定，18例已经恢复正常，12例患者转变成轻度的，3例为中度的，3例为重度的，未排除胃管。
5 讨论
早期进行吞咽功能训练，一方面可加强舌和咀嚼肌的灵活性和协调性的训练，并反射性刺激中枢神经系统使神经网络重组及侧支芽生，皮质感觉区扩大；另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。康复训练可有效地改善脑卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，吞咽训练越早期进行越好，一般在患者发病后3～5 d，神志转清，生命体征稳定即可开始训练[5]。我们在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还针对老年人的性格特点、文化程度和社会阅历等进行心理护理、吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽发生误吸，防止肺部并发症发生。因此，对吞咽功能障碍患者进行吞咽功能及进食训练，并根据病情选择适当的营养和配合其他护理措施，可避免患者出现脱水或营养不良，提高患者生活质量，使疾病早日康复。
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参考文献：
[1]刘晓联，预防老年吸入性肺炎的护理与进展[J].中华护理杂志，2002，37(2)：140.
[2]贾海燕，肖爱军.脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展[J].国外医学护理学分册，2002，21(1)：12-15.
[3]李树贞，赵曦光.康复护理学[M].北京：人民军区出版社，2001：133.
[4]李隆珍，胡定伟，刘艳.球麻痹实施护理干预后的疗效观察[J].实用临床医学，2003，4(3)：114-115.
[5]丁永侠，陆永姝.脑卒中吞咽障碍40例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10(5)：1169.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(黄爱珍 邓细芬 余美玲 黄国忠)