脑出血术后昏迷患者鼻饲并发症的预防及护理
摘要：目的 寻找昏迷患者鼻饲并发症的有效的预防方法及护理措施。方法 分析脑出血术后昏迷患者的鼻饲情况，观察各种原因引起的并发症，以胃肠道症状，代谢并发症，机械性并发症为主。结果 60例腹泻；30例呕吐；52例低钠血症；13例高糖血症；22例脱管；5例误吸；6例堵管。结论 恰当采取有效的预防方法和护理干预措施，提高治疗效果，能够有效降低脑出血昏迷患者鼻饲的并发症，促进患者康复。
关键词：脑出血；鼻饲；并发症；护理
脑出血术后昏迷患者由于不能由口进食， 因此，为脑出血昏迷患者实施胃肠内营养的重要性已被越来越多的人所认识，临床应用最多的是鼻胃管插管行胃肠内营养(Enteral Nutrition，EN)，脑出血术后由于患者呈高代谢状态，能量消耗急增，蛋白质的分解代谢水平高于常人，胃肠外营养不能满足患者术后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式，适用于流质饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持[1]，此类患者病情严重，预后较差，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也应在临床上引起重视.回顾分析我科自1999年1月～2001年12月共161例脑出血术后昏迷的患者，报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 本组男120例，女41例，年龄40～78岁，GCS计分<7分。90例行开颅手术，50例行钻孔引流术，21例保守治疗，其中24例死亡。本组患者均在术后48 h留置鼻胃管，在无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。1 w内EN溶液量控制在1000 ml，以后逐渐递增至正常所需量。
1.2方法 鼻饲混合奶71例，匀浆饮食10例，流质饮食80例。
1.3结果 60例腹泻；30例呕吐；52例低钠血症；13例高糖血症；22例脱管；5例误吸；6例堵管。
2并发症的预防及护理
2.1胃肠道症状
2.1.1腹泻及便秘 临床上最常见的并发症是腹泻，发生率可达62%[2]，通常发生于EN开始时，另外大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻[3]，使用一般止泻药往往无效，患者临床表现为排大量多次水样便，粪便检查可发现大量菌丝。如果症状严重无法控制可暂停喂食。EN溶液污染后给患者鼻饲也可导致腹泻，因此在配制过程中要注意食物及容器的卫生，现配现吃，避免食物变质，以免人为的引起腹泻。发现患者腹泻后应对腹泻原因做出评估，及时发现病因及潜在的胃肠道疾病，护理措施上要保持床单位清洁干燥，加强皮肤的护理。
, 百拇医药
大部分鼻饲饮食的纤维含量偏少，长期食用可能引起患者便秘，可在饮食里加蜂蜜或麻油以润肠通便。若病情许可，则应在各种流质内加入适度纤维成分，或辅以开塞露塞肛。
2.1.2恶心，呕吐。常因鼻饲溶液输注速度过快或者鼻饲超量有关，易与颅高压导致的呕吐相混淆，本组30例呕吐患者，经减慢输注速度，小量多次，液量递增的方法后症状均缓解，方法为EN溶液温度保持在10℃，一般1000 ml/d，逐步过渡到常量2000 ml～2000 ml，分4～6次平均注入。
2.1.3胃潴留 脑出血术后患者昏迷，胃肠蠕动减慢，营养液易潴留在胃内，在每次注入溶液前先回抽胃液，了解胃潴留情况，若残留量>100 ml，需延长注入间隔时间，或行胃肠减压引流，也可加服胃动力药，如吗丁啉，促进胃排空。
2.2代谢并发症
2.2.1低钠血症 脑出血患者由于控制钠盐的摄入，长期的清淡饮食易导致低钠血症，在护理中应逐渐增加膳食配制钠盐的浓度与量，经常监测血清电解质变化，及时纠正电解质紊乱的发生。
, 百拇医药
2.2.2高糖血症与低糖血症 高糖血症与大量鼻饲高渗糖饮食有关，由于家属过分强调营养补充，使其配方中呈高糖成分。护理中应正确掌握血糖，尿糖测量方法，以免高血糖加重病情。高血压患者常伴有血糖增高，因此注意监测血糖，避免各种影响因素，掌握胰岛素静脉滴入浓度，静脉滴注速度<60滴/min，饮食中控制糖分的摄入。低糖血症多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者，为避免发生低血糖，应缓慢停用要素饮食，或者同时补充其他形式糖。
2.2.3脱水 脱水可由腹泻，尿糖或者摄水不足引起，护理中应逐渐增加饮食的浓度与量，并经常监测电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
2.3机械性并发症
2.3.1误吸 误吸是比较严重的并发症之一，尤其是老年衰弱或昏迷患者易发生液体饮食返流，吸入气道，误吸常见的原因有：①一次灌注过多的营养液，特别是初始阶段灌注液过多，过频，易致误吸的发生；②咽反射或吞咽反射消失，此时如插入导管到支气管，可因营养液的注入发生致命危险，另外胃内容物返流致气管也可发生；③鼻饲后立即翻身；④体位不当，平卧位，肥胖患者腹腔内容物致使膈肌上抬，胸腔压力升高，以及昏迷后患者喷门括约肌松弛常可发生食物返流。护理中应抬高床头30度，病情允许可行半卧位，注意鼻饲及输注速度，鼻饲完毕维持体位30 min，密切监测胃潴留量，必要时暂停鼻饲2 h，胃管出口做好标记，吸痰时动作轻柔，减少刺激，鼻饲量从小剂量开始，逐渐增加，妥善安排鼻饲和其他护理时间.如果发生误吸，患者出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，协助患者取右侧卧位，放低头部，抽吸出呼吸道内的胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果.
, http://www.100md.com
2.3.2脱管，堵管 脑出血术后昏迷患者基础护理多，一般脱管多是因为翻身，检查时不慎脱落，或患者烦躁时自行拔出，护理中应选择柔软的，稳定性好的鼻胃管留置，并做到妥善固定好，必要时适当的进行约束，在每次鼻饲完毕应冲洗鼻饲管，避免堵管，长期鼻饲者，应定期予以更换。
3结论
综上所述，有效的预防及护理，能够有效降低脑出血昏迷患者鼻饲的并发症发生率。但是，具体相关细则仍须进行更为深入的临床分析，以不断提升医疗及护理质量。
参考文献：
[1]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].北京：人民军医出版社，1993，20.
[2]诸葛海鸥.88例重危外科患者行肠道营养支持护理[J].中华护理杂志，1991，26(2)：56.
[3]董承瑶，文淑华，俞美定，等.重型颅脑创伤病人的胃肠营养[J].中华护理杂志，1996，31(8)：435.编辑/丁一, 百拇医药(王樊丽)
关键词：脑出血；鼻饲；并发症；护理
脑出血术后昏迷患者由于不能由口进食， 因此，为脑出血昏迷患者实施胃肠内营养的重要性已被越来越多的人所认识，临床应用最多的是鼻胃管插管行胃肠内营养(Enteral Nutrition，EN)，脑出血术后由于患者呈高代谢状态，能量消耗急增，蛋白质的分解代谢水平高于常人，胃肠外营养不能满足患者术后的能量高消耗，所以主张EN为主要营养方式，适用于流质饮食、匀浆饮食、混合奶的EN支持[1]，此类患者病情严重，预后较差，因此，由EN引起的各种潜在的并发症也应在临床上引起重视.回顾分析我科自1999年1月～2001年12月共161例脑出血术后昏迷的患者，报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料 本组男120例，女41例，年龄40～78岁，GCS计分<7分。90例行开颅手术，50例行钻孔引流术，21例保守治疗，其中24例死亡。本组患者均在术后48 h留置鼻胃管，在无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。1 w内EN溶液量控制在1000 ml，以后逐渐递增至正常所需量。
1.2方法 鼻饲混合奶71例，匀浆饮食10例，流质饮食80例。
1.3结果 60例腹泻；30例呕吐；52例低钠血症；13例高糖血症；22例脱管；5例误吸；6例堵管。
2并发症的预防及护理
2.1胃肠道症状
2.1.1腹泻及便秘 临床上最常见的并发症是腹泻，发生率可达62%[2]，通常发生于EN开始时，另外大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻[3]，使用一般止泻药往往无效，患者临床表现为排大量多次水样便，粪便检查可发现大量菌丝。如果症状严重无法控制可暂停喂食。EN溶液污染后给患者鼻饲也可导致腹泻，因此在配制过程中要注意食物及容器的卫生，现配现吃，避免食物变质，以免人为的引起腹泻。发现患者腹泻后应对腹泻原因做出评估，及时发现病因及潜在的胃肠道疾病，护理措施上要保持床单位清洁干燥，加强皮肤的护理。
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大部分鼻饲饮食的纤维含量偏少，长期食用可能引起患者便秘，可在饮食里加蜂蜜或麻油以润肠通便。若病情许可，则应在各种流质内加入适度纤维成分，或辅以开塞露塞肛。
2.1.2恶心，呕吐。常因鼻饲溶液输注速度过快或者鼻饲超量有关，易与颅高压导致的呕吐相混淆，本组30例呕吐患者，经减慢输注速度，小量多次，液量递增的方法后症状均缓解，方法为EN溶液温度保持在10℃，一般1000 ml/d，逐步过渡到常量2000 ml～2000 ml，分4～6次平均注入。
2.1.3胃潴留 脑出血术后患者昏迷，胃肠蠕动减慢，营养液易潴留在胃内，在每次注入溶液前先回抽胃液，了解胃潴留情况，若残留量>100 ml，需延长注入间隔时间，或行胃肠减压引流，也可加服胃动力药，如吗丁啉，促进胃排空。
2.2代谢并发症
2.2.1低钠血症 脑出血患者由于控制钠盐的摄入，长期的清淡饮食易导致低钠血症，在护理中应逐渐增加膳食配制钠盐的浓度与量，经常监测血清电解质变化，及时纠正电解质紊乱的发生。
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2.2.2高糖血症与低糖血症 高糖血症与大量鼻饲高渗糖饮食有关，由于家属过分强调营养补充，使其配方中呈高糖成分。护理中应正确掌握血糖，尿糖测量方法，以免高血糖加重病情。高血压患者常伴有血糖增高，因此注意监测血糖，避免各种影响因素，掌握胰岛素静脉滴入浓度，静脉滴注速度<60滴/min，饮食中控制糖分的摄入。低糖血症多发生于长期鼻饲饮食而突然停止者，为避免发生低血糖，应缓慢停用要素饮食，或者同时补充其他形式糖。
2.2.3脱水 脱水可由腹泻，尿糖或者摄水不足引起，护理中应逐渐增加饮食的浓度与量，并经常监测电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
2.3机械性并发症
2.3.1误吸 误吸是比较严重的并发症之一，尤其是老年衰弱或昏迷患者易发生液体饮食返流，吸入气道，误吸常见的原因有：①一次灌注过多的营养液，特别是初始阶段灌注液过多，过频，易致误吸的发生；②咽反射或吞咽反射消失，此时如插入导管到支气管，可因营养液的注入发生致命危险，另外胃内容物返流致气管也可发生；③鼻饲后立即翻身；④体位不当，平卧位，肥胖患者腹腔内容物致使膈肌上抬，胸腔压力升高，以及昏迷后患者喷门括约肌松弛常可发生食物返流。护理中应抬高床头30度，病情允许可行半卧位，注意鼻饲及输注速度，鼻饲完毕维持体位30 min，密切监测胃潴留量，必要时暂停鼻饲2 h，胃管出口做好标记，吸痰时动作轻柔，减少刺激，鼻饲量从小剂量开始，逐渐增加，妥善安排鼻饲和其他护理时间.如果发生误吸，患者出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，协助患者取右侧卧位，放低头部，抽吸出呼吸道内的胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果.
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2.3.2脱管，堵管 脑出血术后昏迷患者基础护理多，一般脱管多是因为翻身，检查时不慎脱落，或患者烦躁时自行拔出，护理中应选择柔软的，稳定性好的鼻胃管留置，并做到妥善固定好，必要时适当的进行约束，在每次鼻饲完毕应冲洗鼻饲管，避免堵管，长期鼻饲者，应定期予以更换。
3结论
综上所述，有效的预防及护理，能够有效降低脑出血昏迷患者鼻饲的并发症发生率。但是，具体相关细则仍须进行更为深入的临床分析，以不断提升医疗及护理质量。
参考文献：
[1]黎介寿.临床肠外及肠内营养支持[M].北京：人民军医出版社，1993，20.
[2]诸葛海鸥.88例重危外科患者行肠道营养支持护理[J].中华护理杂志，1991，26(2)：56.
[3]董承瑶，文淑华，俞美定，等.重型颅脑创伤病人的胃肠营养[J].中华护理杂志，1996，31(8)：435.编辑/丁一, 百拇医药(王樊丽)