经尺动脉穿刺采集动脉血气在新生儿监护病房的应用
摘要：目的 探索经尺动脉穿刺采集动脉血气在新生儿监护病房应用的可行性。方法 选择我院2015年8月～2016年2月收治的机械通气大于3 d的患儿16例，在桡动脉和肱动脉穿刺失败后选取尺动脉做为替代采集动脉血气标本。结果 一次穿刺成功有13例，占81.25%。结论 经尺动脉采集动脉血气在新生儿监护病房是可行的，能提供多一个采血部位，减轻患儿痛苦。
关键词：尺动脉；血气分析；机械通气；新生儿
新生儿动脉穿刺是新生儿监护病房(NICU)护理工作中常用的一项难度较大的技术操作。机械通气的新生儿经常需要抽取动脉血液进行血气分析以调整呼吸机参数及治疗方案，这样必须反复进行动脉穿刺采集血标本。病情危重的新生儿尤其是早产儿，动脉血管细小，血管充盈度差，穿刺比较困难，反复穿刺则难度更大。近年来有文献报道[1-2]成人经尺动脉进行介入治疗的成功案例，也有文献报道[3]指出在桡动脉穿刺失败的情况下，可尝试选用尺动脉。因此，我科在2015年8月～2016年2月收治的机械通气大于3 d的患儿中，选择桡侧和尺侧Allen实验均阴性，在桡动脉和肱动脉穿刺失败后采用尺动脉做为替代采集动脉血气标本的患儿16例，取得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例选择我科2015年8月～2016年2月机械通气大于3 d，尺侧和桡侧Allen实验均阴性的患儿16例；男13例，女3例；早产儿9例，新生儿肺炎1例，新生儿窒息3例，RDS 3例；胎龄29 w～40 w，体重980 g～4450 g；机械通气3 d～10 d，平均机械通气5.9 d。
1.2操作方法
1.2.1做桡侧Allen实验和尺侧Allen实验[4] 抬高患儿手臂，向腕部挤压手掌使其皮肤发白，同时压迫腕部的桡动脉和尺动脉，然后放开尺动脉，手掌应在10 s内恢复正常颜色，提示尺动脉有足够的侧支循环；否则说明该侧的尺动脉侧支循环不良，应更换另一侧手穿刺，在换另一侧手进行桡动脉穿刺前同样要进行Allen实验[5]。尺侧Allen实验时放开桡动脉。本组尺侧和桡侧Allen实验均阴性。病情危重的新生儿，末梢循环不良易影响护士对Allen实验结果的判断[6]，可请医生帮助判断。
1.2.2用物准备 血液采集常规消毒备物，B-D动脉血气采血针(小儿型)，也可选用5 ml注射器连接5.5号头皮针(不用肝素液润滑[7])，血气分析仪。
1.2.3定位 尺动脉的穿刺方法基本同桡动脉。①手指触摸法：手臂外展，暴露穿刺部位，固定患儿的前臂和手掌，使腕部伸展。在腕部近端第二横纹尺侧用左手示指触摸尺动脉，扪及尺动脉搏动最强处为穿刺点。②"十"字定位法：自桡骨茎突处作一水平线，再从近尺侧外1/4处作一垂直平分线，两线交叉成"十"字形，"十"字中间点即为穿刺点。对于皮下脂肪层薄的早产儿，可用冷光源透照法寻找动脉，以提高穿刺成功率，减轻患儿的痛苦。
2结果
本组16例患儿中一次穿刺成功13例，占81.25%，均未发生血肿，其中1例在穿刺点周围有淤青(直径<1 cm)，后期观察均未出现末梢循环不良或者腕关节活动异常。
3注意事项
①操作者必须具有高度的责任心和娴熟的操作技能，并且熟知尺动脉的解剖位置，避免因操作不当对患儿造成不必要的伤害。②安抚患儿，保持安静，避免患儿烦躁哭闹，有助于提高穿刺的成功率，降低溶血和凝血现象的发生。③在操作时严格执行无菌操作，防止感染。④操作前充分了解患儿的病情，对凝血功能差的患儿要延长按压时间，严密观察采血部位。⑤依据患儿皮下脂肪厚度不同，由浅入深进针，适当调整进针角度(15°～30°)及穿刺速度；如遇无回血或患儿回血不畅时，忌匆忙拔针，可慢慢退针或适当调整针尖斜面方向，直至见到回血，但需严密观察穿刺点有无渗血，以防引起血肿的发生。⑥拔针后迅速用无菌棉签按压止血至少5 min，按压时力度适中，避免用力过度导致血管闭塞引起肢体缺血坏死。⑦尺动脉穿刺后要注意观察有穿刺处无血肿、淤青、末梢循环不良或关节活动不良，早发现早干预。
4尺动脉穿刺的优点
①尺动脉与桡动脉同为末梢动脉，位置相对表浅、直观，腕关节易固定，可单人操作，不受体位限制，且穿刺时暴露范围小，可在暖箱内操作，不容易引起新生儿体温的波动，尤其对早产儿体温维持在中性温度起到一定作用。②对于住院时间长的早产儿，可与头皮动脉、桡动脉和肱动脉等动脉循环穿刺，减少同一部位的反复穿刺，降低局部血管的损伤及血肿形成的几率。
5讨论
目前临床上动脉血的采集部位常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和头皮动脉，也有穿刺胫后动脉[8-9]和足背动脉[10]的报道。虽然可供动脉采血的部位很多，但是在新生儿监护病房，一些上肢静脉有留置针或者PICC的危重低体重儿，一侧桡动脉和肱动脉的采血会受到影响。对于下肢水肿或者末梢循环不良的患儿，不适宜经足背动脉和胫后动脉穿刺采血。有创机械通气的患儿经头皮采血时易导致脱管，无创机械通气(CPAP)的患儿因头部佩戴固定呼吸机鼻塞用的帽子而无法进行操作，此外，经头皮动脉采血如发生皮下血肿易引起医疗纷。股动脉位置较深，不易暴露，且滑动度大、不易固定，易误入静脉且容易损伤周围神经；临近会阴，易被排泄物污染，且操作时暴露面积大，不利于患儿的保暖，目前临床上已很少采用此方法。尺桡动脉在手掌部借助掌浅弓及掌深弓互相交通，发出分支营养各手指，其中尤以尺动脉在手的血液供应上占主要地位。尺动脉损伤或栓塞后[11]，尺动脉血流中断，但血液即可由桡动脉通过掌弓流入手指，也可由骨间前动脉入掌弓而不至于发生肢体坏死。国外有文献报道[12]危重患儿在常规部位置管失败而又必须动脉置管时可选用经尺动脉进行替代性动脉置管。综上所述，经尺动脉采集动脉血气标本在NICU是可行的，为临床采集动脉血标本提供多一个选择部位，可减轻患儿的痛苦。
参考文献：
[1]杨晓慧，王力.经尺动脉行冠脉介入的临床研究[J].医学信息，2014，27(6)：214-215.
[2]王勇，王琦，金元哲.经尺动脉和桡动脉径路行冠状动脉介入诊治的对比研究[J].中国医科大学学报，2012，41(2)：185-186.
[3]杜雨柔，阮彩莲，杨玲，等.桡尺动脉远侧段的解剖学特性及其临床意义[J].检验医学与临床，2010，7(10)：917-920.
[4]严华，黄军章，陈湘桂，等.在基层医院进行经尺动脉途径冠脉造影的可行性研究[J]右江民族医学院学报，2007，29(2)：194-195.
[5]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2011：919.
[6]李会敏，戎惠娟，胡亚芳，等.新生儿动脉穿刺诱发手坏死的预防及处理[J].医学信息，2014，27(12)：405.
[7]谢艳梅，幸丽萍.对两种使用头皮针采集动脉血气分析标本的应用观察[J].护理研究，2009，23(8A)：2003.
[8]梁水芹，钟秀琼.胫后动脉穿刺采血法在新生儿科的应用[J].国际医药卫生导报，2013，19(16)：2583-2585.
[9]何淑英，李文艳，丁明娥.胫后动脉在早产儿血气分析采集中的临床应用[J].赣南医学院学报，2014，4(3)：469-470.
[10]金利萍，戈道永，许茂莲.足背动脉穿刺法在新生儿采血中的应用[J].中华护理杂志，2010，45(2)：172-173.
[11]叶如卿.尺动脉损伤修复后发生栓塞的临床分析[J].中国基层医药，2009，6(5)：820-821.
[12]Allan C. Kahler，Farrukh Mirza.Alternative arterial catheterization site using the ulnar artery in critically ill pediatric patients[J].Pediatr Crit Care Med，2002，3(4)：370-374.
编辑/丁一, http://www.100md.com(张金芝 霍汝亚寒 卞光华 赵娟)
关键词：尺动脉；血气分析；机械通气；新生儿
新生儿动脉穿刺是新生儿监护病房(NICU)护理工作中常用的一项难度较大的技术操作。机械通气的新生儿经常需要抽取动脉血液进行血气分析以调整呼吸机参数及治疗方案，这样必须反复进行动脉穿刺采集血标本。病情危重的新生儿尤其是早产儿，动脉血管细小，血管充盈度差，穿刺比较困难，反复穿刺则难度更大。近年来有文献报道[1-2]成人经尺动脉进行介入治疗的成功案例，也有文献报道[3]指出在桡动脉穿刺失败的情况下，可尝试选用尺动脉。因此，我科在2015年8月～2016年2月收治的机械通气大于3 d的患儿中，选择桡侧和尺侧Allen实验均阴性，在桡动脉和肱动脉穿刺失败后采用尺动脉做为替代采集动脉血气标本的患儿16例，取得满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组病例选择我科2015年8月～2016年2月机械通气大于3 d，尺侧和桡侧Allen实验均阴性的患儿16例；男13例，女3例；早产儿9例，新生儿肺炎1例，新生儿窒息3例，RDS 3例；胎龄29 w～40 w，体重980 g～4450 g；机械通气3 d～10 d，平均机械通气5.9 d。
1.2操作方法
1.2.1做桡侧Allen实验和尺侧Allen实验[4] 抬高患儿手臂，向腕部挤压手掌使其皮肤发白，同时压迫腕部的桡动脉和尺动脉，然后放开尺动脉，手掌应在10 s内恢复正常颜色，提示尺动脉有足够的侧支循环；否则说明该侧的尺动脉侧支循环不良，应更换另一侧手穿刺，在换另一侧手进行桡动脉穿刺前同样要进行Allen实验[5]。尺侧Allen实验时放开桡动脉。本组尺侧和桡侧Allen实验均阴性。病情危重的新生儿，末梢循环不良易影响护士对Allen实验结果的判断[6]，可请医生帮助判断。
1.2.2用物准备 血液采集常规消毒备物，B-D动脉血气采血针(小儿型)，也可选用5 ml注射器连接5.5号头皮针(不用肝素液润滑[7])，血气分析仪。
1.2.3定位 尺动脉的穿刺方法基本同桡动脉。①手指触摸法：手臂外展，暴露穿刺部位，固定患儿的前臂和手掌，使腕部伸展。在腕部近端第二横纹尺侧用左手示指触摸尺动脉，扪及尺动脉搏动最强处为穿刺点。②"十"字定位法：自桡骨茎突处作一水平线，再从近尺侧外1/4处作一垂直平分线，两线交叉成"十"字形，"十"字中间点即为穿刺点。对于皮下脂肪层薄的早产儿，可用冷光源透照法寻找动脉，以提高穿刺成功率，减轻患儿的痛苦。
2结果
本组16例患儿中一次穿刺成功13例，占81.25%，均未发生血肿，其中1例在穿刺点周围有淤青(直径<1 cm)，后期观察均未出现末梢循环不良或者腕关节活动异常。
3注意事项
①操作者必须具有高度的责任心和娴熟的操作技能，并且熟知尺动脉的解剖位置，避免因操作不当对患儿造成不必要的伤害。②安抚患儿，保持安静，避免患儿烦躁哭闹，有助于提高穿刺的成功率，降低溶血和凝血现象的发生。③在操作时严格执行无菌操作，防止感染。④操作前充分了解患儿的病情，对凝血功能差的患儿要延长按压时间，严密观察采血部位。⑤依据患儿皮下脂肪厚度不同，由浅入深进针，适当调整进针角度(15°～30°)及穿刺速度；如遇无回血或患儿回血不畅时，忌匆忙拔针，可慢慢退针或适当调整针尖斜面方向，直至见到回血，但需严密观察穿刺点有无渗血，以防引起血肿的发生。⑥拔针后迅速用无菌棉签按压止血至少5 min，按压时力度适中，避免用力过度导致血管闭塞引起肢体缺血坏死。⑦尺动脉穿刺后要注意观察有穿刺处无血肿、淤青、末梢循环不良或关节活动不良，早发现早干预。
4尺动脉穿刺的优点
①尺动脉与桡动脉同为末梢动脉，位置相对表浅、直观，腕关节易固定，可单人操作，不受体位限制，且穿刺时暴露范围小，可在暖箱内操作，不容易引起新生儿体温的波动，尤其对早产儿体温维持在中性温度起到一定作用。②对于住院时间长的早产儿，可与头皮动脉、桡动脉和肱动脉等动脉循环穿刺，减少同一部位的反复穿刺，降低局部血管的损伤及血肿形成的几率。
5讨论
目前临床上动脉血的采集部位常选用桡动脉、肱动脉、股动脉和头皮动脉，也有穿刺胫后动脉[8-9]和足背动脉[10]的报道。虽然可供动脉采血的部位很多，但是在新生儿监护病房，一些上肢静脉有留置针或者PICC的危重低体重儿，一侧桡动脉和肱动脉的采血会受到影响。对于下肢水肿或者末梢循环不良的患儿，不适宜经足背动脉和胫后动脉穿刺采血。有创机械通气的患儿经头皮采血时易导致脱管，无创机械通气(CPAP)的患儿因头部佩戴固定呼吸机鼻塞用的帽子而无法进行操作，此外，经头皮动脉采血如发生皮下血肿易引起医疗纷。股动脉位置较深，不易暴露，且滑动度大、不易固定，易误入静脉且容易损伤周围神经；临近会阴，易被排泄物污染，且操作时暴露面积大，不利于患儿的保暖，目前临床上已很少采用此方法。尺桡动脉在手掌部借助掌浅弓及掌深弓互相交通，发出分支营养各手指，其中尤以尺动脉在手的血液供应上占主要地位。尺动脉损伤或栓塞后[11]，尺动脉血流中断，但血液即可由桡动脉通过掌弓流入手指，也可由骨间前动脉入掌弓而不至于发生肢体坏死。国外有文献报道[12]危重患儿在常规部位置管失败而又必须动脉置管时可选用经尺动脉进行替代性动脉置管。综上所述，经尺动脉采集动脉血气标本在NICU是可行的，为临床采集动脉血标本提供多一个选择部位，可减轻患儿的痛苦。
参考文献：
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编辑/丁一, http://www.100md.com(张金芝 霍汝亚寒 卞光华 赵娟)