腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的应用体会
摘要：目的 探讨腹腔镜联合胆道镜在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用体会。方法 对本院2013年3月～2016年3月期间76例胆囊结石合并胆总管结石患者，行经腹腔镜联合胆道镜胆囊切除胆总管探查取石+T管引流术临床分析。结果 74例腹腔镜下完成手术，2例因胆总管下段结石嵌顿无法镜下取出而中转开腹。1例术后胆道残留结石。术后2 w经T管造影，无残留结石，闭管，术后4 w拔管。胆道残留结石者8 w后经T管窦道胆道镜取出。5例术后有少量的胆漏引流3～5 d后停止。平均住院时间10 d。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小，恢复快，痛苦小等优点。是安全有效的治疗方式。关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
胆囊结石合并胆管结石是临床常见疾病，.对于胆管结石传统手术方法为开腹胆总管切开取石+T管引流术，但创伤大、术后恢复慢、住院时间长。腹腔镜联合胆道镜在治疗胆囊结石合并胆总管结石在全国很多医院已经开展。我院2013年3月～2016年3月对76例胆囊结石合并胆总管结石患者应用此技术行腹腔镜胆囊切除合并胆总管切开、胆道镜取石+T管引流治疗，取得很好的临床效果。报道如
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1 资料与方法
1.1一般资料 2013年3月～2016年3月我院76例胆囊结石合并胆总管结石患者，男17例，女59例，年龄31～82岁，平均57岁，胆总管内径1.0～2.3 cm。均经В超及MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，无肝内胆管结石、无胆管狭窄及肿瘤。
1.2手术过程 全麻完成后，取头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术，常规切除胆囊置入标本袋中。小网膜孔处塞小纱块，电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用电凝钩在靠近胆囊管汇合处的胆总管前壁纵行切开长约1.0～1.5 cm的切口，腹腔镜放近检查胆总管切口处有无结石，若结石在切口处，直接用分离钳取出，还可以用抓钳从下向上挤压胆管，将胆管下端结石挤到切口处取出。经剑突下孔伸入纤维胆道镜探查胆管，左手持镜，右手把持套管，以协助操作，较大的结石经网篮套石取出，泥沙样结石或较小的结石可以高压冲洗冲出胆道或经十二指肠乳头进入肠道，结石较大嵌顿者活检钳咬碎结石使之松动再用网篮取出。取石完毕后，再次纤维胆道镜仔细检查，上至左右肝管开口以上，下至十二指肠乳头开口，确认无狭窄、无肿瘤、无残余结石。将结石及胆囊置入标本袋中取出。将修剪过的T型引流管经剑突下孔放入腹腔，T壁横壁放胆总管内，T型管推向上方可吸收无损伤线间断缝合胆总管切口下端，一般1～2针。经肋缘右下孔将T型管引出注生理盐水试漏，漏水明显时加针。取出小网膜孔处小纱块，充分吸引腹腔内的冲洗液，经右肋缘下孔置腹腔引流管于温氏孔，妥善固定T型管及腹腔引流管。术后观察记录引流液的性质和量。
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2 结果
本组患者76例，有74例腹腔镜下完成手术，2例因胆总管下段结石嵌顿无法镜下取出而中转开腹。术后疼痛分级较开腹低，疼痛时间短。术后第2 d下床活动并可以进低脂半流饮食。腹腔引流管一般24～48 h，无引流后可以拔除，5例术后有少量胆漏发生，考虑为胆总管切口缝合松动，胆汁经T管周围漏入腹腔，第1 d 30～60 ml，引流3～5 d后胆漏停止，拔除腹腔引流管。术后7～9 d切口拆线，患者T管带管出院，术后2 w经T型管胆道造影无残留结石者指导间断闭管或完全闭管，术后4 w拔除T管。1例胆总管残留结石，术后8 w经T管窦道胆道镜取石。术后无切口感染，无肠梗阻等并发症，均痊愈出院。随访1～2.5年，无胆总管结石复发，无胆总管狭窄并发症出现。
3 讨论
腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在我国许多医院均成功开展并不断总结、交流经验。随着腹腔镜器械设备在各级医院的普及和腔镜下操作技术、胆总管切开技巧的提高，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石手术在基层医院得以开展，其创伤小、恢复快及并发症少的优点，与开腹手术比较具有明显优越性，成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方法之一，缺点在于对腹腔镜下的操作技术的要求大大提高。腔镜下胆道镜应用不熟练，易造成胆道副损伤。传统的开腹胆总管切开取石+T型管引流术，存在切口创伤大，恢复慢，切口疼痛重，住院时间长等缺点而逐渐减少。报道有很多医院胆总管切开取石后一期缝合胆总管，因为有术后胆道残留结石及胆总管狭窄和胆漏的顾虑，而且胆总管探查术后是否引流胆总管意见不统一，我们医院至今没有开展此术式。
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我们对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石体会如下：①术前胆道梗阻严重者肝功能损坏严重，多有凝血功能异常，注意补充维生素K和凝血因子补充以及护肝治疗可减少术中渗血。②胆总管切开部位宜在胆总管第1段起始处，在切开胆总管之前电凝钩纵行电凝胆总管前壁血管可使术野清晰。③胆道镜取石应取石网与冲洗相结合，灵活应用纤维胆道镜取石技巧，避免取石过程中不必要的损伤。手术室应该备有胆道碎石仪，我们有2例手术因结石嵌顿于胆总管下段不能腹腔镜下取出，被迫中转开腹。腹腔镜下使用胆道取石刮匙和胆道取石钳可能使胆总管切口撕大或者捅出假道，尽量避免使用。④T管引流管为术后治疗胆道残余结石、肝内外多发结石等提供了胆道镜进入的通道，留置为好，不能开展EST的医院应常规留置T管。T管的直径应在20F以上，遵循短、直、粗的原则，便于胆道镜经T型管窦道取石。⑤缝合胆总管时只缝合T管下一端，可降低缝合及打结难度，还能避免拔T管时胆道损伤。安放T管腹腔内部分要长短适中，太长，减除气腹后T管弯曲，经T管窦道取石时困难；太短，术后腹胀或牵拉可能导致T管脱出形成胆漏。⑥常规于肝下放置腹腔引流管，收集可能的少量胆汁渗漏或渗血，防止腹腔积液感染。⑦术后2 w T型管照影，照影结果胆道无残留结石者可予以早期试夹闭T管，防止经T管体液丢失多，引起电解质紊乱，低钠血证。⑧开腹胆总管切开手术置T管一般2 w即可拔除，腹腔镜术后腹腔粘连较开腹少，窦道形成时间长，带管必须4 w，以免拔管时撕裂窦道形成胆漏。术后残留结石经窦道胆道镜取石最好在术后8 w以后行。
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总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小，恢复快，痛苦小等优点。是安全有效的治疗方式。
参考文献：
[1]胡三元，牛军，姜希宠，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告[J].中华肝胆外科杂志，1999，5：131-132.
[2]陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：82-84.
[3]李志伟，王占民，胡三元.电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究[J].中国内镜杂志，2002，8(11)：56-57.
[4]陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2002，8(12)：4-6.
[5]张诗诚，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查术84例报告[J].四川医学， 1995，16(2)：97.
[6]Ferrozzi L，Lippolis G，Petitti T，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：our experience[J].G Chir，2004，25(3)：80-82.
编辑/翟辰万, 百拇医药(王翻身 李勇 伏慧琴)
胆囊结石合并胆管结石是临床常见疾病，.对于胆管结石传统手术方法为开腹胆总管切开取石+T管引流术，但创伤大、术后恢复慢、住院时间长。腹腔镜联合胆道镜在治疗胆囊结石合并胆总管结石在全国很多医院已经开展。我院2013年3月～2016年3月对76例胆囊结石合并胆总管结石患者应用此技术行腹腔镜胆囊切除合并胆总管切开、胆道镜取石+T管引流治疗，取得很好的临床效果。报道如
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1 资料与方法
1.1一般资料 2013年3月～2016年3月我院76例胆囊结石合并胆总管结石患者，男17例，女59例，年龄31～82岁，平均57岁，胆总管内径1.0～2.3 cm。均经В超及MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，无肝内胆管结石、无胆管狭窄及肿瘤。
1.2手术过程 全麻完成后，取头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术，常规切除胆囊置入标本袋中。小网膜孔处塞小纱块，电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用电凝钩在靠近胆囊管汇合处的胆总管前壁纵行切开长约1.0～1.5 cm的切口，腹腔镜放近检查胆总管切口处有无结石，若结石在切口处，直接用分离钳取出，还可以用抓钳从下向上挤压胆管，将胆管下端结石挤到切口处取出。经剑突下孔伸入纤维胆道镜探查胆管，左手持镜，右手把持套管，以协助操作，较大的结石经网篮套石取出，泥沙样结石或较小的结石可以高压冲洗冲出胆道或经十二指肠乳头进入肠道，结石较大嵌顿者活检钳咬碎结石使之松动再用网篮取出。取石完毕后，再次纤维胆道镜仔细检查，上至左右肝管开口以上，下至十二指肠乳头开口，确认无狭窄、无肿瘤、无残余结石。将结石及胆囊置入标本袋中取出。将修剪过的T型引流管经剑突下孔放入腹腔，T壁横壁放胆总管内，T型管推向上方可吸收无损伤线间断缝合胆总管切口下端，一般1～2针。经肋缘右下孔将T型管引出注生理盐水试漏，漏水明显时加针。取出小网膜孔处小纱块，充分吸引腹腔内的冲洗液，经右肋缘下孔置腹腔引流管于温氏孔，妥善固定T型管及腹腔引流管。术后观察记录引流液的性质和量。
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2 结果
本组患者76例，有74例腹腔镜下完成手术，2例因胆总管下段结石嵌顿无法镜下取出而中转开腹。术后疼痛分级较开腹低，疼痛时间短。术后第2 d下床活动并可以进低脂半流饮食。腹腔引流管一般24～48 h，无引流后可以拔除，5例术后有少量胆漏发生，考虑为胆总管切口缝合松动，胆汁经T管周围漏入腹腔，第1 d 30～60 ml，引流3～5 d后胆漏停止，拔除腹腔引流管。术后7～9 d切口拆线，患者T管带管出院，术后2 w经T型管胆道造影无残留结石者指导间断闭管或完全闭管，术后4 w拔除T管。1例胆总管残留结石，术后8 w经T管窦道胆道镜取石。术后无切口感染，无肠梗阻等并发症，均痊愈出院。随访1～2.5年，无胆总管结石复发，无胆总管狭窄并发症出现。
3 讨论
腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在我国许多医院均成功开展并不断总结、交流经验。随着腹腔镜器械设备在各级医院的普及和腔镜下操作技术、胆总管切开技巧的提高，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石手术在基层医院得以开展，其创伤小、恢复快及并发症少的优点，与开腹手术比较具有明显优越性，成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方法之一，缺点在于对腹腔镜下的操作技术的要求大大提高。腔镜下胆道镜应用不熟练，易造成胆道副损伤。传统的开腹胆总管切开取石+T型管引流术，存在切口创伤大，恢复慢，切口疼痛重，住院时间长等缺点而逐渐减少。报道有很多医院胆总管切开取石后一期缝合胆总管，因为有术后胆道残留结石及胆总管狭窄和胆漏的顾虑，而且胆总管探查术后是否引流胆总管意见不统一，我们医院至今没有开展此术式。
, http://www.100md.com
我们对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石体会如下：①术前胆道梗阻严重者肝功能损坏严重，多有凝血功能异常，注意补充维生素K和凝血因子补充以及护肝治疗可减少术中渗血。②胆总管切开部位宜在胆总管第1段起始处，在切开胆总管之前电凝钩纵行电凝胆总管前壁血管可使术野清晰。③胆道镜取石应取石网与冲洗相结合，灵活应用纤维胆道镜取石技巧，避免取石过程中不必要的损伤。手术室应该备有胆道碎石仪，我们有2例手术因结石嵌顿于胆总管下段不能腹腔镜下取出，被迫中转开腹。腹腔镜下使用胆道取石刮匙和胆道取石钳可能使胆总管切口撕大或者捅出假道，尽量避免使用。④T管引流管为术后治疗胆道残余结石、肝内外多发结石等提供了胆道镜进入的通道，留置为好，不能开展EST的医院应常规留置T管。T管的直径应在20F以上，遵循短、直、粗的原则，便于胆道镜经T型管窦道取石。⑤缝合胆总管时只缝合T管下一端，可降低缝合及打结难度，还能避免拔T管时胆道损伤。安放T管腹腔内部分要长短适中，太长，减除气腹后T管弯曲，经T管窦道取石时困难；太短，术后腹胀或牵拉可能导致T管脱出形成胆漏。⑥常规于肝下放置腹腔引流管，收集可能的少量胆汁渗漏或渗血，防止腹腔积液感染。⑦术后2 w T型管照影，照影结果胆道无残留结石者可予以早期试夹闭T管，防止经T管体液丢失多，引起电解质紊乱，低钠血证。⑧开腹胆总管切开手术置T管一般2 w即可拔除，腹腔镜术后腹腔粘连较开腹少，窦道形成时间长，带管必须4 w，以免拔管时撕裂窦道形成胆漏。术后残留结石经窦道胆道镜取石最好在术后8 w以后行。
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总之，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小，恢复快，痛苦小等优点。是安全有效的治疗方式。
参考文献：
[1]胡三元，牛军，姜希宠，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告[J].中华肝胆外科杂志，1999，5：131-132.
[2]陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：82-84.
[3]李志伟，王占民，胡三元.电视腹腔镜胆总管切开取石与开腹手术的对比研究[J].中国内镜杂志，2002，8(11)：56-57.
[4]陶涛，彭祥玉，雷俊阳，等.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2002，8(12)：4-6.
[5]张诗诚，陈安平，等.腹腔镜胆总管探查术84例报告[J].四川医学， 1995，16(2)：97.
[6]Ferrozzi L，Lippolis G，Petitti T，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：our experience[J].G Chir，2004，25(3)：80-82.
编辑/翟辰万, 百拇医药(王翻身 李勇 伏慧琴)