地西他滨联合维甲酸、三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病自体移植后复发患者1例并文献复习(1)
摘要：目的 探讨急性早幼粒细胞白血病(APL)患者二次复发后的诊治及预后。方法 回顾性分析1例APL二次复发后的临床资料并复习相关文献。结果 该例患者第一次复发后再诱导达二次缓解，后行自体造血干细胞移植，但1月余后患者再次复发，予地西他滨、维甲酸、三氧化二砷联合治疗后骨髓能获得缓解，但是患者骨髓抑制时间长，后又合并中枢神经系统白血病(CNSL)、颅内出血等情况而死亡。结论 地西他滨治疗急性早幼粒细胞白血病二次复发有一定疗效，但其骨髓抑制时间长，长期疗效有待进一步研究。
关键词：地西他滨，急性早幼粒细胞白血病，复发，自体移植
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型急性髓系白血病，起病凶险，容易发生DIC引起死亡。近二十年来，随着全反式维甲酸(ATRA)及砷剂的应用，临床缓解率及长期生存率明显提高，成为可以治愈的白血病之一。但仍有少部分难治或复发患者存在，现对我院1例地西他滨联合维甲酸、三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病自体移植后复发患者进行报道，同时复习相关文献。
, 百拇医药
1临床资料
患者，男性，54岁，因"牙龈肿痛、发热伴乏力半月"于2011年1月25日入院。既往有"高血压"病史十余年，口服降压药维持血压，有"痛风"史十余年，有"结核性胸膜炎"病史。入院查体：BP 140/90 mmHg。右下肢脚踝内侧可见一长约3cm结痂伤口，周围可见直径约10 cm片状瘀斑，右侧鼻腔可见少许血痂，有填塞物，胸骨无压痛，肝脾肋下未及。入院查血常规：WBC 11.11×109/L，Hb 95g/L，PLT 31×109/L，血凝常规：PT：Fbg 1.5g/L，D-D二聚体I5.75 ug/ml。白细胞分类：N 8%，L 14%，幼稚+早幼粒细胞>78%；生化全套：GGT 158.0 U/L，血糖：9.2 mmol/L，TG3.34 mmol/L，LDH：444.0 U/L。免疫分型示分析83.2%细胞群体CD34、CD13、CD33、CD2阳性，其余阴性，为髓系表达；PML/RARα融合基因定量报告示：10808copies/10000ablcopies。染色体：46，XY，t(15；17)。入院后予维甲酸10 mg tid、三氧化二砷10 mg qd双诱导治疗，并输注血浆等对症支持，诱导两天后白细胞升高，并出现体重增加、发热，查胸部CT：左侧胸腔少量积液，左上肺及右下肺轻度感染，考虑诱导分化综合症，予抗感染及地塞米松、柔红霉素治疗效果不佳，诱导第7 d WBC升至36.01×109/L，停用维甲酸，继续予三氧化二砷诱导、间断柔红霉素治疗，诱导第14 d血常规：WBC 3.34×109/L，Hb 84 g/L，PLT 33×109/L，考虑分化综合症好转，继续加用维甲酸诱导。诱导治疗第23 d查血常规：WBC 8.99×109/L，Hb 75 g/L，PLT 75×109/L，复查骨髓形态示：急性早幼粒细胞白血病化疗后早幼粒细胞比例正常但嗜酸性粒细胞比例升高，红系受抑。本病缓解后停用维甲酸、三氧化二砷，并行腰穿及预防性鞘注，脑脊液检查未见异常。患者于2011年4月9日予柔红霉素60 mg，d1～d2+柔红霉素40 mg d3单药巩固化疗。2011年6月16日予艾诺宁10 mg*3 d单药巩固。2011年10月19日予善唯达 10 mg qd d1-3，阿糖胞苷50 mg q12 h d1-5巩固化疗。巩固化疗期间复查骨穿均在缓解中，PML/RARα均阴性；并腰穿及预防性鞘注3次，脑脊液检查均未见明显异常。
, 百拇医药
化疗结束后患者予维甲酸、复方黄黛片交替维持治疗5个月，后患者自行停药，未定期门诊对访。患者2012年10月食用海鲜后出现全身皮疹，瘙痒明显，查血常规： WBC 4.5×109/L，Hb 117 g/L，PLT 47×109/L 。2012年10月15日复查骨髓象示：原幼细胞及早幼粒细胞比例偏高，占72%。MRD：11.7%。考虑本病复发，予维甲酸、三氧化二砷再诱导，并联合吡柔比星化疗，期间因白细胞过高暂停维甲酸(WBC 126.2×109/L)，治疗期间血象逐步下降，2012年11月21日血常规WBC 0.76×109/L，Hb 47 g/L，PLT 4×109/L。2012年11月22日骨髓象：M3复查本次髓象示：粒系比例明显偏高，嗜酸细胞比例偏高。PML-RARa定量报告：5632copies/10000ablcopies。患者同时合并感染、胸闷、气急，予联合抗感染、无创呼吸机辅助支持等治疗好转。根据骨髓形态及融合基因结果考虑本病未缓解，继续予维甲酸、三氧化二砷诱导治疗，2012年12月17日血常规WBC 1.65×109/L，Hb 69 g/L，PLT 83×109/L复查骨髓象示：急性早幼粒细胞白血病-M3髓象基本完全缓解。并行腰穿及预防性鞘注，脑脊液未见异常。2013年1月8日复查骨髓涂片示：M3髓象仍在缓解中，PML/RARa快速FISH阴性，并行腰穿及预防性鞘注，脑脊液未见异常。2013年1月9日起予"中剂量阿糖胞苷+米西宁"巩固化疗，具体为：阿糖胞苷1.0g q12 h*4 d d1-4、米西宁10 mg qd*2 d d5-6，化疗结束后骨髓抑制期予G-CSF动员，并于2013年1月28日成功采集自体外周血造血干细胞，MNC：1.7×108/kg，其中CD34+%：0.61%，CD34+细胞计数：1.04×106/kg。2013年2月22日复查骨髓涂片：急性早幼粒白血病M3在缓解中，PML/RARα定量：<10copies/10000ablcopies。2013年2月26日开始FAB减低剂量方案预处理，于2013年3月8日回输自体造血干细胞，+1 d起予G-CSF促进粒系重建，骨髓空虚期合并发热，予抗感染对症支持治疗好转，+14 d粒系重建，+30d左右血小板逐步回升。+31 d(2013年4月10日)复查骨穿示：M3髓像缓解中，早幼粒2.5%。PCR未检测到PML-RARα融合基因。后患者好转出院。, 百拇医药(张桂芳 仇惠英 沙信山 周敏)
关键词：地西他滨，急性早幼粒细胞白血病，复发，自体移植
急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型急性髓系白血病，起病凶险，容易发生DIC引起死亡。近二十年来，随着全反式维甲酸(ATRA)及砷剂的应用，临床缓解率及长期生存率明显提高，成为可以治愈的白血病之一。但仍有少部分难治或复发患者存在，现对我院1例地西他滨联合维甲酸、三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病自体移植后复发患者进行报道，同时复习相关文献。
, 百拇医药
1临床资料
患者，男性，54岁，因"牙龈肿痛、发热伴乏力半月"于2011年1月25日入院。既往有"高血压"病史十余年，口服降压药维持血压，有"痛风"史十余年，有"结核性胸膜炎"病史。入院查体：BP 140/90 mmHg。右下肢脚踝内侧可见一长约3cm结痂伤口，周围可见直径约10 cm片状瘀斑，右侧鼻腔可见少许血痂，有填塞物，胸骨无压痛，肝脾肋下未及。入院查血常规：WBC 11.11×109/L，Hb 95g/L，PLT 31×109/L，血凝常规：PT：Fbg 1.5g/L，D-D二聚体I5.75 ug/ml。白细胞分类：N 8%，L 14%，幼稚+早幼粒细胞>78%；生化全套：GGT 158.0 U/L，血糖：9.2 mmol/L，TG3.34 mmol/L，LDH：444.0 U/L。免疫分型示分析83.2%细胞群体CD34、CD13、CD33、CD2阳性，其余阴性，为髓系表达；PML/RARα融合基因定量报告示：10808copies/10000ablcopies。染色体：46，XY，t(15；17)。入院后予维甲酸10 mg tid、三氧化二砷10 mg qd双诱导治疗，并输注血浆等对症支持，诱导两天后白细胞升高，并出现体重增加、发热，查胸部CT：左侧胸腔少量积液，左上肺及右下肺轻度感染，考虑诱导分化综合症，予抗感染及地塞米松、柔红霉素治疗效果不佳，诱导第7 d WBC升至36.01×109/L，停用维甲酸，继续予三氧化二砷诱导、间断柔红霉素治疗，诱导第14 d血常规：WBC 3.34×109/L，Hb 84 g/L，PLT 33×109/L，考虑分化综合症好转，继续加用维甲酸诱导。诱导治疗第23 d查血常规：WBC 8.99×109/L，Hb 75 g/L，PLT 75×109/L，复查骨髓形态示：急性早幼粒细胞白血病化疗后早幼粒细胞比例正常但嗜酸性粒细胞比例升高，红系受抑。本病缓解后停用维甲酸、三氧化二砷，并行腰穿及预防性鞘注，脑脊液检查未见异常。患者于2011年4月9日予柔红霉素60 mg，d1～d2+柔红霉素40 mg d3单药巩固化疗。2011年6月16日予艾诺宁10 mg*3 d单药巩固。2011年10月19日予善唯达 10 mg qd d1-3，阿糖胞苷50 mg q12 h d1-5巩固化疗。巩固化疗期间复查骨穿均在缓解中，PML/RARα均阴性；并腰穿及预防性鞘注3次，脑脊液检查均未见明显异常。
, 百拇医药
化疗结束后患者予维甲酸、复方黄黛片交替维持治疗5个月，后患者自行停药，未定期门诊对访。患者2012年10月食用海鲜后出现全身皮疹，瘙痒明显，查血常规： WBC 4.5×109/L，Hb 117 g/L，PLT 47×109/L 。2012年10月15日复查骨髓象示：原幼细胞及早幼粒细胞比例偏高，占72%。MRD：11.7%。考虑本病复发，予维甲酸、三氧化二砷再诱导，并联合吡柔比星化疗，期间因白细胞过高暂停维甲酸(WBC 126.2×109/L)，治疗期间血象逐步下降，2012年11月21日血常规WBC 0.76×109/L，Hb 47 g/L，PLT 4×109/L。2012年11月22日骨髓象：M3复查本次髓象示：粒系比例明显偏高，嗜酸细胞比例偏高。PML-RARa定量报告：5632copies/10000ablcopies。患者同时合并感染、胸闷、气急，予联合抗感染、无创呼吸机辅助支持等治疗好转。根据骨髓形态及融合基因结果考虑本病未缓解，继续予维甲酸、三氧化二砷诱导治疗，2012年12月17日血常规WBC 1.65×109/L，Hb 69 g/L，PLT 83×109/L复查骨髓象示：急性早幼粒细胞白血病-M3髓象基本完全缓解。并行腰穿及预防性鞘注，脑脊液未见异常。2013年1月8日复查骨髓涂片示：M3髓象仍在缓解中，PML/RARa快速FISH阴性，并行腰穿及预防性鞘注，脑脊液未见异常。2013年1月9日起予"中剂量阿糖胞苷+米西宁"巩固化疗，具体为：阿糖胞苷1.0g q12 h*4 d d1-4、米西宁10 mg qd*2 d d5-6，化疗结束后骨髓抑制期予G-CSF动员，并于2013年1月28日成功采集自体外周血造血干细胞，MNC：1.7×108/kg，其中CD34+%：0.61%，CD34+细胞计数：1.04×106/kg。2013年2月22日复查骨髓涂片：急性早幼粒白血病M3在缓解中，PML/RARα定量：<10copies/10000ablcopies。2013年2月26日开始FAB减低剂量方案预处理，于2013年3月8日回输自体造血干细胞，+1 d起予G-CSF促进粒系重建，骨髓空虚期合并发热，予抗感染对症支持治疗好转，+14 d粒系重建，+30d左右血小板逐步回升。+31 d(2013年4月10日)复查骨穿示：M3髓像缓解中，早幼粒2.5%。PCR未检测到PML-RARα融合基因。后患者好转出院。, 百拇医药(张桂芳 仇惠英 沙信山 周敏)