1例主动脉夹层内覆膜支架腔内隔绝术后护理体会
摘要：主动脉夹层是一种临床严重的心血管急症，其特点是起病急、发展快、死亡率高。回顾分析一例对主动脉夹层内覆膜支架腔内隔绝术的整个治疗和护理过程，通过血压控制、疼痛护理、心理护理以及生活指导等措施，可有效防止患者在主动脉夹层急性期发生动脉夹层破裂，术后通过严密监测、及时治疗和有效护理减少术后并发症。结果表明：对于主动脉夹层内覆膜支架腔内隔绝术患者，采取严密、认真的护理措施，有利于促进患者康复和提高治疗效果。
关键词：主动脉夹层；覆膜支架腔内隔绝术；护理
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，其基本病变为主动脉壁中层囊性坏死，病理变化为内膜撕裂，管壁剥离及血肿在壁层中蔓延，并将中层撕开，向内外及两侧膨出而形成局灶性夹层血肿。本病起病突然，临床上可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状，特点是起病急、发展快、死亡率高。主要病因包括高血压、重体力劳动、动脉硬化、先天性心脏病、马凡综合症、妊娠、严重外伤和手术等，大多数患者在急性期死亡[1]。本文对1例主动脉夹层内覆膜支架腔内隔绝术的治疗和护理过程进行回顾分析，现将报告如下。
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1临床资料
患者：男，62岁，因"突发胸背痛3h"于2015年12月17日拟诊为胸主动脉夹层，高血压3级。高血压病史十余年。术前经CTA诊断为：主动脉夹层(Standford A型)，局部溃疡形成。白细胞14.7×109/L，中性粒细胞83.8%。经过主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术治疗、术前和术后护理，患者恢复较好，于12月26日出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1血压监测 高血压可造成主动脉夹层分离的扩展，使重要脏器受压或造成缺血，如向外破裂会引起大出血并危及生命。术前护理目标是将血压、心率降到能维持心、肾、脑功能最低供血水平，这是手术和治疗成功的关键。患者血压偏高，考虑是由疼痛引起，给予止痛干预，入院立即给予持续监测血压、外周血氧饱和度，通过药物控制血压，保持收缩压在100～120 mmHg，保持舒张压在60～75 mmHg，保持心率在60～75次/min。随时观察患者四肢末梢动脉的搏动是否良好，以及四肢皮肤的温度和色泽。监测四肢血压，监测1次/h，及时发现分支血管阻塞及组织灌注情况[2]。
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2.1.2镇痛镇静 疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，控制疼痛是防止主动脉夹层破裂的关键。患者出现剧烈撕裂样疼痛时，护理过程中应遵医嘱及时镇痛镇静，避免因疼痛引起血压升高导致主动脉夹层突然破裂而危及生命。用药中应严密观察患者神志、呼吸、心率、血压等变化，注意其效果，控制血压，监测破裂征兆，高度重视胸背部疼痛的主诉，若出现血压先升后降、脉搏增快提示夹层破裂，应立即配合医生做好抢救及手术准备[3]。
2.1.3心理护理 因本病起病急，患者因疼痛非常痛苦，容易情绪紧张，烦躁不安，以致血压升高增加夹层破裂的危险，应给患者提供舒适安静的休息环境。护士态度应亲切和蔼，给患者提供情感支持，还要提供患者疾病治疗及护理知识，使患者生理心理处于最佳状态。术前应充分评估患者的心理状况，进行有针对性的护理；向患者详细介绍手术过程，强调手术的正面效果，消除患者顾虑，避免因精神紧张而导致血压升高，使患者以最佳的精神状态配合手术。
2.1.4基础护理 因患者需要绝对卧床休息，协助患者采取舒适体位，一般以平卧为主，同时协助患者床上翻身，尽量减少患者自己用力。鼓励患者多饮水、进食新鲜水果蔬菜和低盐低脂食物，保持大便通畅，以减少因排便用力导致的血压升高使夹层破裂。
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2.2术后护理
2.2.1心电监护 术后入ICU持续心电监护，严密监测血压、心率、呼吸、意识、尿量等变化，每小时测量一次并做好记录。患者有高血压病史，加上术后早期的应激反应，常导致患者血压不稳定，从而容易产生心、脑、肾等重要脏器功能受损；还可能造成支架移位，股动脉伤口处血肿等并发症；故术后选用扩血管药物，由微量泵经深静脉通道输入，每6 h更换一次，连续用药不超过72 h。观察血压同时注意监测四肢血压，手术当天患者下肢血压较上肢血压低约20 mmHg，术后第一天上肢血压和下肢血压持平，12月20日血压控制在130mmHg/65 mmHg左右。
2.2.2切口护理 手术切口在右侧股动脉处，经外科缝合止血。术后注意腹股沟切口敷料有无渗血，卧床休息。术肢制动24 h，观察足背动脉搏动情况，防止穿刺点血肿压迫股动脉致下肢缺血甚至坏死。敷料浸湿后及时更换。患者术后无渗血和血肿发生。
2.2.3预防神经系统并发症 手术后48 h内加强对意识、瞳孔、精神状态的监护。严密观察四肢感觉活动情况及有无嗜睡、烦躁、忧虑、精神错乱等神经系统和精神症状。
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2.2.4严密监测肾功能和电解质变化 保持导尿管畅通，准确记录尿量，术后48 h内每小时记录出入量，定时做血气分析和电解质测定，根据检验结果补充离子成分，量出为入，见尿补钾，维持机体酸碱平衡。观察肾功能的动态变化，保持肾血流量及肾灌注压在最佳状态，会阴护理2次/d。2 d后拔管。
2.2.5预防术后综合征的护理 通常主动脉夹层术后综合征表现为三高二低，即体温升高(一般不超过38.5℃)，白细胞计数升高和C反应蛋白升高，同时红细胞和血小板呈不同程度的降低[4]。术后监测体温变化情况，遵医嘱给予抗生素加入输液中静脉滴注使用，同时嘱患者多饮水；隔日测量血红蛋白和血小板计数一次，患者两项指标均在正常范围。
2.2.6出院指导 指导患者长期服药控制血压，不能擅自调整药物剂量。保持情绪稳定，避免剧烈运动和重体力劳动，有规律安排休息时间，劳逸结合，注意补充营养，多饮水、进食新鲜水果蔬菜和低盐低脂食物，保持大便通畅。适当锻炼身体，提高机体免疫力。若出现胸、腹、腰痛及时来院就诊，定期复查[5]。3结论
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主动脉夹层患者病情危重，随时有夹层破裂出血死亡的危险。通过对主动脉夹层患者的治疗和护理，结果表明，术前的血压控制、疼痛护理、心理护理以及生活指导等措施可有效防止患者在主动脉夹层急性期发生动脉夹层破裂；内覆膜支架腔内隔绝术后，通过严密监测和有效护理能够大大减少术后并发症，有利于促进患者康复和提高治疗效果。
参考文献：
[1]沈宗林，姬尚义.主动脉外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：218-225.
[2]徐敏，林卫红，杨琼.紧急主动脉夹层动脉瘤手术护理体会[J].中华全科医学，2015，13：484-486.
[3]高茜.紧急主动脉夹层动脉瘤手术护理配合[J].世界最新医学信息文摘，2015，15：184-185.
[4]钟宁英.主动脉夹层经皮行主动脉腔内修复术的围手术期护理[J].岭南心血管病杂志，2011，17：145-146.
[5]马凌波，葛洁，李彦，等.主动脉夹层患者围手术期的护理体会[J].现代生物医学进展，2010，10：3534-3536.
编辑/丁一, http://www.100md.com(吴冬梅)
关键词：主动脉夹层；覆膜支架腔内隔绝术；护理
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，其基本病变为主动脉壁中层囊性坏死，病理变化为内膜撕裂，管壁剥离及血肿在壁层中蔓延，并将中层撕开，向内外及两侧膨出而形成局灶性夹层血肿。本病起病突然，临床上可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状，特点是起病急、发展快、死亡率高。主要病因包括高血压、重体力劳动、动脉硬化、先天性心脏病、马凡综合症、妊娠、严重外伤和手术等，大多数患者在急性期死亡[1]。本文对1例主动脉夹层内覆膜支架腔内隔绝术的治疗和护理过程进行回顾分析，现将报告如下。
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1临床资料
患者：男，62岁，因"突发胸背痛3h"于2015年12月17日拟诊为胸主动脉夹层，高血压3级。高血压病史十余年。术前经CTA诊断为：主动脉夹层(Standford A型)，局部溃疡形成。白细胞14.7×109/L，中性粒细胞83.8%。经过主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术治疗、术前和术后护理，患者恢复较好，于12月26日出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1血压监测 高血压可造成主动脉夹层分离的扩展，使重要脏器受压或造成缺血，如向外破裂会引起大出血并危及生命。术前护理目标是将血压、心率降到能维持心、肾、脑功能最低供血水平，这是手术和治疗成功的关键。患者血压偏高，考虑是由疼痛引起，给予止痛干预，入院立即给予持续监测血压、外周血氧饱和度，通过药物控制血压，保持收缩压在100～120 mmHg，保持舒张压在60～75 mmHg，保持心率在60～75次/min。随时观察患者四肢末梢动脉的搏动是否良好，以及四肢皮肤的温度和色泽。监测四肢血压，监测1次/h，及时发现分支血管阻塞及组织灌注情况[2]。
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2.1.2镇痛镇静 疼痛是主动脉夹层发展的标志和主要症状，控制疼痛是防止主动脉夹层破裂的关键。患者出现剧烈撕裂样疼痛时，护理过程中应遵医嘱及时镇痛镇静，避免因疼痛引起血压升高导致主动脉夹层突然破裂而危及生命。用药中应严密观察患者神志、呼吸、心率、血压等变化，注意其效果，控制血压，监测破裂征兆，高度重视胸背部疼痛的主诉，若出现血压先升后降、脉搏增快提示夹层破裂，应立即配合医生做好抢救及手术准备[3]。
2.1.3心理护理 因本病起病急，患者因疼痛非常痛苦，容易情绪紧张，烦躁不安，以致血压升高增加夹层破裂的危险，应给患者提供舒适安静的休息环境。护士态度应亲切和蔼，给患者提供情感支持，还要提供患者疾病治疗及护理知识，使患者生理心理处于最佳状态。术前应充分评估患者的心理状况，进行有针对性的护理；向患者详细介绍手术过程，强调手术的正面效果，消除患者顾虑，避免因精神紧张而导致血压升高，使患者以最佳的精神状态配合手术。
2.1.4基础护理 因患者需要绝对卧床休息，协助患者采取舒适体位，一般以平卧为主，同时协助患者床上翻身，尽量减少患者自己用力。鼓励患者多饮水、进食新鲜水果蔬菜和低盐低脂食物，保持大便通畅，以减少因排便用力导致的血压升高使夹层破裂。
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2.2术后护理
2.2.1心电监护 术后入ICU持续心电监护，严密监测血压、心率、呼吸、意识、尿量等变化，每小时测量一次并做好记录。患者有高血压病史，加上术后早期的应激反应，常导致患者血压不稳定，从而容易产生心、脑、肾等重要脏器功能受损；还可能造成支架移位，股动脉伤口处血肿等并发症；故术后选用扩血管药物，由微量泵经深静脉通道输入，每6 h更换一次，连续用药不超过72 h。观察血压同时注意监测四肢血压，手术当天患者下肢血压较上肢血压低约20 mmHg，术后第一天上肢血压和下肢血压持平，12月20日血压控制在130mmHg/65 mmHg左右。
2.2.2切口护理 手术切口在右侧股动脉处，经外科缝合止血。术后注意腹股沟切口敷料有无渗血，卧床休息。术肢制动24 h，观察足背动脉搏动情况，防止穿刺点血肿压迫股动脉致下肢缺血甚至坏死。敷料浸湿后及时更换。患者术后无渗血和血肿发生。
2.2.3预防神经系统并发症 手术后48 h内加强对意识、瞳孔、精神状态的监护。严密观察四肢感觉活动情况及有无嗜睡、烦躁、忧虑、精神错乱等神经系统和精神症状。
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2.2.4严密监测肾功能和电解质变化 保持导尿管畅通，准确记录尿量，术后48 h内每小时记录出入量，定时做血气分析和电解质测定，根据检验结果补充离子成分，量出为入，见尿补钾，维持机体酸碱平衡。观察肾功能的动态变化，保持肾血流量及肾灌注压在最佳状态，会阴护理2次/d。2 d后拔管。
2.2.5预防术后综合征的护理 通常主动脉夹层术后综合征表现为三高二低，即体温升高(一般不超过38.5℃)，白细胞计数升高和C反应蛋白升高，同时红细胞和血小板呈不同程度的降低[4]。术后监测体温变化情况，遵医嘱给予抗生素加入输液中静脉滴注使用，同时嘱患者多饮水；隔日测量血红蛋白和血小板计数一次，患者两项指标均在正常范围。
2.2.6出院指导 指导患者长期服药控制血压，不能擅自调整药物剂量。保持情绪稳定，避免剧烈运动和重体力劳动，有规律安排休息时间，劳逸结合，注意补充营养，多饮水、进食新鲜水果蔬菜和低盐低脂食物，保持大便通畅。适当锻炼身体，提高机体免疫力。若出现胸、腹、腰痛及时来院就诊，定期复查[5]。3结论
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主动脉夹层患者病情危重，随时有夹层破裂出血死亡的危险。通过对主动脉夹层患者的治疗和护理，结果表明，术前的血压控制、疼痛护理、心理护理以及生活指导等措施可有效防止患者在主动脉夹层急性期发生动脉夹层破裂；内覆膜支架腔内隔绝术后，通过严密监测和有效护理能够大大减少术后并发症，有利于促进患者康复和提高治疗效果。
参考文献：
[1]沈宗林，姬尚义.主动脉外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：218-225.
[2]徐敏，林卫红，杨琼.紧急主动脉夹层动脉瘤手术护理体会[J].中华全科医学，2015，13：484-486.
[3]高茜.紧急主动脉夹层动脉瘤手术护理配合[J].世界最新医学信息文摘，2015，15：184-185.
[4]钟宁英.主动脉夹层经皮行主动脉腔内修复术的围手术期护理[J].岭南心血管病杂志，2011，17：145-146.
[5]马凌波，葛洁，李彦，等.主动脉夹层患者围手术期的护理体会[J].现代生物医学进展，2010，10：3534-3536.
编辑/丁一, http://www.100md.com(吴冬梅)