骨科围手术期镇痛治疗现状(2)
2.6局部麻醉药 局麻药主要通过作用于神经干或神经末梢周围，阻滞神经冲动的产生和传导。代表药物有利多卡因、罗哌卡因等。其中低浓度(0.2%)的罗哌卡因产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即此时罗哌卡因仅产生单纯的感觉神经阻滞，对运动神经无阻滞作用，这便有利于骨科手术患者在术后早期锻炼。同时研究表明局部麻醉药与阿片类药物联用存在协同作用[11]。
3 镇痛模式
3.1超前镇痛 即术前镇痛，局限于手术切皮前给予镇痛药，无须考虑镇痛是否充分，这些观点将“超前”概念狭窄化。目前逐渐为人们所共识的“超前镇痛”是从疼痛的产生、传导机制出发，提出减少外周神经敏感化及向中枢传递的过程，降低脊髓后角兴奋性，从而使刺激在中枢敏化阈值以下[12]，据此可见超前镇痛的时程应包括术前、术中和术后早期阶段，最终达到减轻术后疼痛及减少镇痛药使用的目的。临床实验表明如果中枢神经元致敏已经发生，再给予同样的镇痛治疗也不能使神经元致敏逆转[13]。其中在中枢敏感化的形成中NMDA受体和NK1受体占有重要地位[14]。
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3.2多模式镇痛 即包涵了不同药物、不同镇痛方法的组合，同时当今围手术期多模式镇痛涵盖了超前镇痛这一理念，在临床上得到了广泛的认可。Pagnotto等[15]的研究证明，使用股神经和坐骨神经联合阻滞可大大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症，VAS评分显著降低。到目前为止，硬膜外局部麻醉加阿片类、阿片类药物与非甾体抗炎药的组合、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的组合也已被证明可以降低围手术期的疼痛[16]。
4 镇痛方法
骨科围手术期镇痛除一般的无创给药(口服、黏膜等)和肌注、静滴外，神经阻滞 、局部浸润、硬膜外以及PCA给药等也是骨科临床上常用的镇痛方式。
4.1硬膜外镇痛 硬膜外镇痛在骨科主要用于下肢疾病患者，它是通过阻断脊神经后根感觉神经冲动的传导继而达到镇痛。吗啡因其亲脂性相对较弱，不易透过血脑屏障，较长时间滞留于脑脊液中，作用于脊髓阿片受体，可起到长时效的镇痛作用。而将局麻药与阿片类镇痛药联合使用可以达到协同效应，减少阿片类药物使用量及不良反应，有利于患者早期的下床活动，防止下肢深静脉血栓的形成。但穿刺部位存在感染、存在出血倾向以及脊柱畸形等都会影响硬膜外镇痛的实施[17]。
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4.2自控镇痛 患者自控镇痛(PCA)即患者感疼痛时按压启动键，通过微量镇痛泵调控，在安全剂量有效的范围内达到镇痛。目前镇痛的PCA主要包括静脉PCA(PCIA)和硬膜外PCA(PCEA)。PCIA适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛，起效快，适用于婴幼儿与高龄患者，但用药量大，不良反应多；PECA用局麻药和阿片类药物协同镇痛，效果显著，用药量小，对全身各系统的影响小，并且适用于某些特殊情如心肌缺血和下肢静脉血栓等，但有出血倾向的患者可能出现的硬膜外血肿以及国内术后PCEA留置管的管理复杂是实施PCEA时不得不考虑的因素。武丽等[18]发现术后患者的PCEA组的镇痛效果优于PCIA组。
4.3经皮下持续给药镇痛 经皮下持续给药是近几年新的镇痛方法，一般于手术结束待清醒后，用静脉留置针于上臂三角肌处皮下穿刺，连接镇痛泵，持续泵入止痛药，其效果与静脉给药无显著性差异。该镇痛方式不经过胃肠道，生物利用率高，起效快，可避免药物对静脉的刺激。常用的代表药物有芬太尼、氟哌利多等。
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4.4经皮给药系统镇痛 经皮给药系统是一种无创性给药方式的新剂型，不同药物具有不同的释放药物模式，常用的促投技术有化学渗透、离子导入及微针等，目前经皮给药的芬太尼系统已经用于术后镇痛方案，镇痛效果明显，且安全性和耐受性均较理想[19]。
参考文献：
[1]Merboth MK， Barnason S. Managing pain： the fifth vital sign[J].J Nurs Clin North Am， 2000， 35 (2)： 375-383.
[2]傅爱凤，郑志惠，王爱琴，等.疼痛对创伤骨科术后患者生命体征的影响[J].护理学杂志，2005，20(20)：3-5.
[3]邱贵兴，敖英芳，陈安，等.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志，2008，1：78-81.
, 百拇医药
[4]吴在德，吴肇汉.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：612.
[5]危杰，刘璠，吴新宝，罗从风.骨科治疗的AO原则[M].2版.上海：科学技术出版社，2010：337.
[6]罗国万，鲁银焕，周浩.酮咯酸氨丁三醇静脉自控镇痛治疗骨科术后疼痛效果观察[J].现代实用医学，2013，25(2)：140.
[7]周莉莉，顾晓萍.帕瑞昔布钠对复合瑞芬太尼全麻妇科腹腔镜手术术后急性疼痛和痛觉过敏的影响[J].徐州医学院学报，2012，32(8)：542-545.
[8]Reuben SS，Ek man E F. The effect o f cyclooxy genase-2 inhibition analgesia spinal fusion[J].J Bone Joint Sur g( Am)， 2005， 87(3)：536-542.
[9]Reuben SS，Ekman EF，Raghunathan K，et al.The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery [J].Reg Anesth Pain Med，2006，31(1)：6-13.
[10]陶军.杨天德.创伤患者的疼痛管理[J].中华创伤杂志，2006，22(5)： 399., 百拇医药(谢华军 赵刚)
3 镇痛模式
3.1超前镇痛 即术前镇痛，局限于手术切皮前给予镇痛药，无须考虑镇痛是否充分，这些观点将“超前”概念狭窄化。目前逐渐为人们所共识的“超前镇痛”是从疼痛的产生、传导机制出发，提出减少外周神经敏感化及向中枢传递的过程，降低脊髓后角兴奋性，从而使刺激在中枢敏化阈值以下[12]，据此可见超前镇痛的时程应包括术前、术中和术后早期阶段，最终达到减轻术后疼痛及减少镇痛药使用的目的。临床实验表明如果中枢神经元致敏已经发生，再给予同样的镇痛治疗也不能使神经元致敏逆转[13]。其中在中枢敏感化的形成中NMDA受体和NK1受体占有重要地位[14]。
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3.2多模式镇痛 即包涵了不同药物、不同镇痛方法的组合，同时当今围手术期多模式镇痛涵盖了超前镇痛这一理念，在临床上得到了广泛的认可。Pagnotto等[15]的研究证明，使用股神经和坐骨神经联合阻滞可大大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症，VAS评分显著降低。到目前为止，硬膜外局部麻醉加阿片类、阿片类药物与非甾体抗炎药的组合、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的组合也已被证明可以降低围手术期的疼痛[16]。
4 镇痛方法
骨科围手术期镇痛除一般的无创给药(口服、黏膜等)和肌注、静滴外，神经阻滞 、局部浸润、硬膜外以及PCA给药等也是骨科临床上常用的镇痛方式。
4.1硬膜外镇痛 硬膜外镇痛在骨科主要用于下肢疾病患者，它是通过阻断脊神经后根感觉神经冲动的传导继而达到镇痛。吗啡因其亲脂性相对较弱，不易透过血脑屏障，较长时间滞留于脑脊液中，作用于脊髓阿片受体，可起到长时效的镇痛作用。而将局麻药与阿片类镇痛药联合使用可以达到协同效应，减少阿片类药物使用量及不良反应，有利于患者早期的下床活动，防止下肢深静脉血栓的形成。但穿刺部位存在感染、存在出血倾向以及脊柱畸形等都会影响硬膜外镇痛的实施[17]。
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4.2自控镇痛 患者自控镇痛(PCA)即患者感疼痛时按压启动键，通过微量镇痛泵调控，在安全剂量有效的范围内达到镇痛。目前镇痛的PCA主要包括静脉PCA(PCIA)和硬膜外PCA(PCEA)。PCIA适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛，起效快，适用于婴幼儿与高龄患者，但用药量大，不良反应多；PECA用局麻药和阿片类药物协同镇痛，效果显著，用药量小，对全身各系统的影响小，并且适用于某些特殊情如心肌缺血和下肢静脉血栓等，但有出血倾向的患者可能出现的硬膜外血肿以及国内术后PCEA留置管的管理复杂是实施PCEA时不得不考虑的因素。武丽等[18]发现术后患者的PCEA组的镇痛效果优于PCIA组。
4.3经皮下持续给药镇痛 经皮下持续给药是近几年新的镇痛方法，一般于手术结束待清醒后，用静脉留置针于上臂三角肌处皮下穿刺，连接镇痛泵，持续泵入止痛药，其效果与静脉给药无显著性差异。该镇痛方式不经过胃肠道，生物利用率高，起效快，可避免药物对静脉的刺激。常用的代表药物有芬太尼、氟哌利多等。
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4.4经皮给药系统镇痛 经皮给药系统是一种无创性给药方式的新剂型，不同药物具有不同的释放药物模式，常用的促投技术有化学渗透、离子导入及微针等，目前经皮给药的芬太尼系统已经用于术后镇痛方案，镇痛效果明显，且安全性和耐受性均较理想[19]。
参考文献：
[1]Merboth MK， Barnason S. Managing pain： the fifth vital sign[J].J Nurs Clin North Am， 2000， 35 (2)： 375-383.
[2]傅爱凤，郑志惠，王爱琴，等.疼痛对创伤骨科术后患者生命体征的影响[J].护理学杂志，2005，20(20)：3-5.
[3]邱贵兴，敖英芳，陈安，等.骨科常见疼痛的处理专家建议.中华骨科杂志，2008，1：78-81.
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[4]吴在德，吴肇汉.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：612.
[5]危杰，刘璠，吴新宝，罗从风.骨科治疗的AO原则[M].2版.上海：科学技术出版社，2010：337.
[6]罗国万，鲁银焕，周浩.酮咯酸氨丁三醇静脉自控镇痛治疗骨科术后疼痛效果观察[J].现代实用医学，2013，25(2)：140.
[7]周莉莉，顾晓萍.帕瑞昔布钠对复合瑞芬太尼全麻妇科腹腔镜手术术后急性疼痛和痛觉过敏的影响[J].徐州医学院学报，2012，32(8)：542-545.
[8]Reuben SS，Ek man E F. The effect o f cyclooxy genase-2 inhibition analgesia spinal fusion[J].J Bone Joint Sur g( Am)， 2005， 87(3)：536-542.
[9]Reuben SS，Ekman EF，Raghunathan K，et al.The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery [J].Reg Anesth Pain Med，2006，31(1)：6-13.
[10]陶军.杨天德.创伤患者的疼痛管理[J].中华创伤杂志，2006，22(5)： 399., 百拇医药(谢华军 赵刚)