1例肾性高血压患者降压治疗的病例分析
摘要：通过对1例肾性高血压患者的降压治疗进行病例分析，选择合适的降压药物，在有效治疗的同时避免和及时发现相关不良反应的发生，以确保用药安全。
关键词：肾性高血压；病例分析
高血压和肾脏疾病存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制。肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾血管疾病(如肾动脉狭窄)和肾实质性疾病(肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等)所致，在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环[1]。肾性高血压患者应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至<130/80 mmHg(中国高血压防治指南2010)，血压目标值为<140/90 mmHg(JNC 8)。临床药师通过对1例肾性高血压患者的降压治疗进行病例分析，选择合适的降压药物，以达到目标血压，且保障患者用药安全。
1 临床资料
, 百拇医药
患者，男，40岁，身高168 cm，体重73.4 kg，因"咳嗽、气喘1 w，加重伴夜间不能平卧1 d"入院。患者自诉7 d前天气转冷后出现咳嗽，气喘，伴有乏力。昨日夜间咳嗽气喘症状加重，咳痰，呈粉红色泡沫痰，吸入"沙丁胺醇"后不能缓解，伴呼吸困难，有大汗，不能平卧休息，为求进一步治疗于4月29日入住我院心血管内科，入院诊断为"扩张型心肌病？(心功能Ⅳ级)、肺部感染、哮喘、慢性肾功能不全(CKD V期)、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、高血压病"。
2 主要治疗经过及监护
患者此次入院主要是针对心力衰竭、肺部感染、肾功能不全和高血压病进行治疗。针对高血压病，入院第2 d，血压147/105 mmHg，患者既往使用氯沙坦降压，现换为硝苯地平。入院第6 d，血压159/99 mmHg，将硝苯地平改为2次/d的氨氯地平降血压。入院第11 d，血压124/80 mmHg，控制可，将氨氯地平降为1次/d口服，同时加用23.75 mg的美托洛尔。入院第20 d，心力衰竭控制后，血压148/110 mmHg，偏高，将氨氯地平加量至2次/d口服。入院第25 d，血压150/94 mmHg，考虑为肾性高血压，排除扩张型心肌病的诊断，加用呋噻米60 mg/d口服。入院第30 d，血压150/99 mmHg，加用氢氯噻嗪25 mg/d口服。入院第36 d，血压135/80 mmHg，一般情况可，准予出院至上级医院进一步治疗。该患者住院期间因心力衰竭，临时加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降压作用。
, 百拇医药
3 讨论
肾性高血压是肾病患者常见并发症，高血压又是引起肾病患者肾功能减退的主要因素之一。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在130/80 mmHg以下(中国高血压防治指南2010)。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选[1]。若肾功能显著受损如血肌酐水平>265.2 μmol/L(3 mg/dl)，或肾小球滤过率低于30 ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)[2]。该患者入院时Cr-S 692.8 μmol/L(>265.2 μmol/L)，肌酐清除率为12.95 ml/min，且K 5.8 mmol/L(>5.5 mmol/L)，不宜使用ACEI或ARB，将既往长期使用的氯沙坦换为硝苯地平合理。同时还使用袢利尿药(呋噻米、托拉塞米)利尿并降压。
该患者因肾功能不全，选用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，先选择硝苯地平，后换为氨氯地平。硝苯地平是第一代钙拮抗剂，可通过防止钙超负荷直接保护心肌细胞，选择性抑制心肌细胞膜的钙内流，阻断血管膜上α-肾上腺能受体和心肌细胞兴奋-收缩偶联，扩张全身血管和冠状动脉，激活Na+-K+-ATP酶和钙泵，抑制血小板聚集减弱心肌收缩力减少心肌能量及氧的消耗。该药有负性肌力和负性传导作用，副反应较高，限制了其使用范围[3]。氨氯地平是具有高度血管选择性的新一代二氢吡啶类钙拮抗药，降压疗效显著，生物利用度为60%～65%，半衰期35～50 h，只需服药1次/d。其药效特点是扩张血管作用缓和，避免血药浓度迅速变化，从而明显降低与血管相关的不良反应发生率。降压同时还具有保护肾功能的作用，它能持久扩张肾小球入球小动脉，使肾血流量和肾小球滤过率升高，改善肾脏缺血，阻止肾血管和肾小球结构和功能紊乱；此外还能通过改善肾小球系膜对大分子物质的转运，减轻肾脏肥大，增加一氧化氮生成，抑制血小板聚集，减少氧自由基形成等可能机制延缓肾损害的进展，从而达到保护肾功能的目的。此外，氨氯地平主要经肝脏代谢，肾功能不全的患者不需根据肾小球滤过率调整用药剂量。因此，氨氯地平可作为肾性高血压患者的首选降压药物之一[4]。该患者在使用硝苯地平后，血压控制不稳定，入院第6 d，血压159/99 mmHg，将硝苯地平改为2次/d的氨氯地平降血压。因该患者为肾性高血压患者，故硝苯地平改为氨氯地平合理。
, http://www.100md.com
患者在住院期间，因心衰，临时加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降压作用。为方便患者出院后能自主使用利尿剂，将静脉注射改为口服呋噻米。利尿剂在控制血压中的作用应得到重视，尤其对于水钠潴留明显的患者。已知 80%的肾性高血压发生属于容量依赖性，20%为肾素依赖性，此外即使在原发性高血压，水钠潴留也是重要的发生机制[5]。肾功能不全患者宜选择袢利尿剂降压[1]，该患者选用呋噻米降压合理。但加用呋噻米后，血压仍高于140/90 mmHg左右，加用氢氯噻嗪。对痛风及肾功能不全患者不宜选用噻嗪类利尿剂。该患者的肾小球滤过率低于30 ml/min，氢氯噻嗪丧失其利尿作用，但是呋噻米和氢氯噻嗪合用，可延缓利尿剂抵抗。而且该患者加用氢氯噻嗪后，血压有所下降，降压药物的选择合理。因该患者肾功能差，故血压降至目标值130/80 mmHg难度很大。
4 结论
本例肾性高血压患者经过降压治疗后，血压未降至130/80 mmHg以下。对于此类患者肾功能不全，ACEI或ARB不宜使用；有哮喘史，在急性发作期，BBS也不宜使用；肾功能不全患者宜选择袢利尿剂降压，但袢利尿剂长期使用也会加重肾功能的损害。故该患者不宜强制降压到低于130/80 mmHg。
, 百拇医药
参考文献：
[1]卫生部疾病控制局，高血压联盟(中国)，国家心血管病中心.中国高血压防治指南[M].第3版.中国高血压防治指南修订委员会，2010.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志，2015，7(6)：22-64.
[3]沈志坚.硝苯地平与氨氯地平治疗原发性高血压的疗效对比分析[J].当代医学，2010， 16(20)：147-148.
[4]彭澄，何晓峰，刘慎微.氨氯地平联合比索洛尔治疗肾性高血压23例[J].医药导报，2009，28(11)： 1456-1458.
[5]陈书忠，吕慎昌.高血压病的治疗原则及降压药的合理应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2010， 13(9)：1428-1429.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(汪滢)
关键词：肾性高血压；病例分析
高血压和肾脏疾病存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进一步升高，并难以控制。肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾血管疾病(如肾动脉狭窄)和肾实质性疾病(肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等)所致，在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环[1]。肾性高血压患者应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至<130/80 mmHg(中国高血压防治指南2010)，血压目标值为<140/90 mmHg(JNC 8)。临床药师通过对1例肾性高血压患者的降压治疗进行病例分析，选择合适的降压药物，以达到目标血压，且保障患者用药安全。
1 临床资料
, 百拇医药
患者，男，40岁，身高168 cm，体重73.4 kg，因"咳嗽、气喘1 w，加重伴夜间不能平卧1 d"入院。患者自诉7 d前天气转冷后出现咳嗽，气喘，伴有乏力。昨日夜间咳嗽气喘症状加重，咳痰，呈粉红色泡沫痰，吸入"沙丁胺醇"后不能缓解，伴呼吸困难，有大汗，不能平卧休息，为求进一步治疗于4月29日入住我院心血管内科，入院诊断为"扩张型心肌病？(心功能Ⅳ级)、肺部感染、哮喘、慢性肾功能不全(CKD V期)、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、高血压病"。
2 主要治疗经过及监护
患者此次入院主要是针对心力衰竭、肺部感染、肾功能不全和高血压病进行治疗。针对高血压病，入院第2 d，血压147/105 mmHg，患者既往使用氯沙坦降压，现换为硝苯地平。入院第6 d，血压159/99 mmHg，将硝苯地平改为2次/d的氨氯地平降血压。入院第11 d，血压124/80 mmHg，控制可，将氨氯地平降为1次/d口服，同时加用23.75 mg的美托洛尔。入院第20 d，心力衰竭控制后，血压148/110 mmHg，偏高，将氨氯地平加量至2次/d口服。入院第25 d，血压150/94 mmHg，考虑为肾性高血压，排除扩张型心肌病的诊断，加用呋噻米60 mg/d口服。入院第30 d，血压150/99 mmHg，加用氢氯噻嗪25 mg/d口服。入院第36 d，血压135/80 mmHg，一般情况可，准予出院至上级医院进一步治疗。该患者住院期间因心力衰竭，临时加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降压作用。
, 百拇医药
3 讨论
肾性高血压是肾病患者常见并发症，高血压又是引起肾病患者肾功能减退的主要因素之一。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在130/80 mmHg以下(中国高血压防治指南2010)。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选[1]。若肾功能显著受损如血肌酐水平>265.2 μmol/L(3 mg/dl)，或肾小球滤过率低于30 ml/min或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)[2]。该患者入院时Cr-S 692.8 μmol/L(>265.2 μmol/L)，肌酐清除率为12.95 ml/min，且K 5.8 mmol/L(>5.5 mmol/L)，不宜使用ACEI或ARB，将既往长期使用的氯沙坦换为硝苯地平合理。同时还使用袢利尿药(呋噻米、托拉塞米)利尿并降压。
该患者因肾功能不全，选用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，先选择硝苯地平，后换为氨氯地平。硝苯地平是第一代钙拮抗剂，可通过防止钙超负荷直接保护心肌细胞，选择性抑制心肌细胞膜的钙内流，阻断血管膜上α-肾上腺能受体和心肌细胞兴奋-收缩偶联，扩张全身血管和冠状动脉，激活Na+-K+-ATP酶和钙泵，抑制血小板聚集减弱心肌收缩力减少心肌能量及氧的消耗。该药有负性肌力和负性传导作用，副反应较高，限制了其使用范围[3]。氨氯地平是具有高度血管选择性的新一代二氢吡啶类钙拮抗药，降压疗效显著，生物利用度为60%～65%，半衰期35～50 h，只需服药1次/d。其药效特点是扩张血管作用缓和，避免血药浓度迅速变化，从而明显降低与血管相关的不良反应发生率。降压同时还具有保护肾功能的作用，它能持久扩张肾小球入球小动脉，使肾血流量和肾小球滤过率升高，改善肾脏缺血，阻止肾血管和肾小球结构和功能紊乱；此外还能通过改善肾小球系膜对大分子物质的转运，减轻肾脏肥大，增加一氧化氮生成，抑制血小板聚集，减少氧自由基形成等可能机制延缓肾损害的进展，从而达到保护肾功能的目的。此外，氨氯地平主要经肝脏代谢，肾功能不全的患者不需根据肾小球滤过率调整用药剂量。因此，氨氯地平可作为肾性高血压患者的首选降压药物之一[4]。该患者在使用硝苯地平后，血压控制不稳定，入院第6 d，血压159/99 mmHg，将硝苯地平改为2次/d的氨氯地平降血压。因该患者为肾性高血压患者，故硝苯地平改为氨氯地平合理。
, http://www.100md.com
患者在住院期间，因心衰，临时加用呋噻米、布美他尼或托拉塞米利尿，且兼有降压作用。为方便患者出院后能自主使用利尿剂，将静脉注射改为口服呋噻米。利尿剂在控制血压中的作用应得到重视，尤其对于水钠潴留明显的患者。已知 80%的肾性高血压发生属于容量依赖性，20%为肾素依赖性，此外即使在原发性高血压，水钠潴留也是重要的发生机制[5]。肾功能不全患者宜选择袢利尿剂降压[1]，该患者选用呋噻米降压合理。但加用呋噻米后，血压仍高于140/90 mmHg左右，加用氢氯噻嗪。对痛风及肾功能不全患者不宜选用噻嗪类利尿剂。该患者的肾小球滤过率低于30 ml/min，氢氯噻嗪丧失其利尿作用，但是呋噻米和氢氯噻嗪合用，可延缓利尿剂抵抗。而且该患者加用氢氯噻嗪后，血压有所下降，降压药物的选择合理。因该患者肾功能差，故血压降至目标值130/80 mmHg难度很大。
4 结论
本例肾性高血压患者经过降压治疗后，血压未降至130/80 mmHg以下。对于此类患者肾功能不全，ACEI或ARB不宜使用；有哮喘史，在急性发作期，BBS也不宜使用；肾功能不全患者宜选择袢利尿剂降压，但袢利尿剂长期使用也会加重肾功能的损害。故该患者不宜强制降压到低于130/80 mmHg。
, 百拇医药
参考文献：
[1]卫生部疾病控制局，高血压联盟(中国)，国家心血管病中心.中国高血压防治指南[M].第3版.中国高血压防治指南修订委员会，2010.
[2]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志，2015，7(6)：22-64.
[3]沈志坚.硝苯地平与氨氯地平治疗原发性高血压的疗效对比分析[J].当代医学，2010， 16(20)：147-148.
[4]彭澄，何晓峰，刘慎微.氨氯地平联合比索洛尔治疗肾性高血压23例[J].医药导报，2009，28(11)： 1456-1458.
[5]陈书忠，吕慎昌.高血压病的治疗原则及降压药的合理应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2010， 13(9)：1428-1429.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(汪滢)