1例骶骨骨巨细胞瘤围手术期护理
摘要：总结1例骶骨巨细胞瘤患者的围手术期护理.护理的要点为对患者思想状态的密切观察与引导、术前充分的肠道准备、血管栓塞的护理、术后引流液及脑脊液漏的观察与处理。患者术后恢复良好切口拆线后出院。
关键词：脊柱骨巨细胞瘤；围手术期；护理
脊柱骨巨细胞瘤是一种潜在恶性肿瘤，临床表现为脊髓或脊髓神经刺激和受压症状，最常见肿瘤巨大，并且出现肿瘤压迫神经的一些症状，后患者通的是疼痛，腰骶者表现为坐骨神经痛，引起脊髓和马尾神经受压，鞍区麻木，大小便困难，不全瘫，应尽早切除，肿瘤范围大，出血多，手术难度大，对术前术后护理要求高[1]。2015年2月，我科收治了1例尾骶部骨巨细胞瘤的患者，该患者尾骶部过手术治疗后，恢复良好，现将护理报告如下。
1临床资料
患者刘某，男，27岁，因"大便困难4个月，加重伴小便困难1w"于2015年01月入院就诊，查盆腔CT和骶椎增强MRI提示：骶骨(骶3及以下椎体)巨大肿瘤，伴巨大软组织肿块形成，盆腔CTA提示肿瘤富含血供，在CT引导下行穿刺活检提示：骨巨细胞瘤。后在局麻下行肿瘤血管栓塞术并出院。2015年02月24日因"盆腔肿块血管栓塞术后1月余"入院。2015年03月02日在局麻下行肿瘤血管栓塞术。栓塞术后2015年03月04日行腹主动脉球囊阻断下前后联合入路骶骨肿瘤切除、内固定术。手术病理回报示：(骶骨肿瘤)巨细胞瘤。患者术后恢复良好，切口拆线后2015年03月26日出院。
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2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 骶骨肿瘤手术时间长，创伤大，术后康复期长，且患者出现已大小便失禁的现象，心理压力较大，对手术缺乏信心，甚至有放弃手术治疗的念头等。所以，术前心理护理非常重要。首先与患者建立良好的沟通，取得患者的信任。在此基础上，向患者讲解保持情绪稳定对机体的重要性，介绍此类手术成功的例子及缓解手术后疼痛等种种不适的方法。
2.1.2括约肌收缩训练 骶骨肿瘤对骶神经的侵犯和对直肠的直接压迫可造成患者大小便功能障碍。术前指导患者行括约肌收缩训练，增加盆底肌力量，有助于术后排便控制能力的恢复[2]。方法：嘱患者进行肛门及会阴的收缩运动，先用力收缩，持续20 s，再放松5 s，3次/d，每次15 min，由责任护士指导训练。本例患者入院时已出现小便功能障碍情况，予留置导尿，指导患者间歇性的夹闭尿管来达到训练患者的膀胱肌肉的收缩。患者手术过程中大部分时间为俯卧位，且俯卧时间较长，住院期间指导行体位训练。嘱患者由连续俯卧30min开始进行锻炼，每次增加15～30 min，直至可连续俯卧180～240 min。
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2.1.3 DSA下瘤体血管栓塞的护理 患者予手术前两天行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，了解肿瘤的范围及血供，经腹主动脉分别栓堵双侧髂内动脉远端分支及肠系膜下动脉分支，并予PVA颗粒填充，以减少术中出血[3]。术后常规检测血压、心率，维持静脉通路，对DSA术中出血较多患者应及时扩容，必要时输入浓缩红细胞。另外，髂内动脉压力较大，DSA术后部分患者可出现局部渗血形成血肿，故术后予下肢制动12 h，伤口加压包扎，局部沙袋压迫12～24 h。
2.1.4肠道准备 为防治术中污染，有利于术后肠道功能恢复，减少腹部并发症的发生，予患者彻底清洁肠道。方法：术前3 d无渣饮食，术前晚口服恒康正清清洁洗肠。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察 骶骨肿瘤手术时间长，出血多，创伤大，对患者内环境的影响较大。术后应严密监测患者的生命体征，持续心电监护，每30 min～1 h测量血压并及时记录。留置中心静脉导管，及时监测中心静脉压(CVP)，并根据中心静脉压调整输液的速度与量。当出现心率增快、脉压减小，中心静脉压降低等情况时，应立即告知医生，补液、输血，补足血容量。
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2.2.2负压引流管的护理 骶骨肿瘤术后伤口引流液是反映创面渗血、脑脊液漏及感染的重要途径。术后第1～3 d应严密观察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，应及时复查血化验，查看病人血色素情况，必要时输血；若引流液短时间内突然增多，应警惕活动性出血的可能。另外应每间隔2 h挤压引流管，保持通畅。若引流液突然减少或无引流液，应高度怀疑引流管阻塞。经常检查包扎在腹带内的引流管有无扭曲折管[4]。在切除骶骨肿瘤时，往往需切断部分骶神经，而术中难以做到每根骶神经的分别结扎，这是造成术后脑脊液漏的主要原因。术后应注意观察引流液的颜色及量，若引流液颜色较淡，且逐渐由红色向浅红、淡黄色转变，即表时存在脑脊液漏。此类患者予头低脚高位，改负压为正压，并可在局部加压以利漏口闭合。该患者未发生术后脑脊液漏。
2.2.3术后大小便功能障碍患者的护理 位置较高的骶骨肿瘤常侵犯S1～S3神经根，手术时为彻底切除肿瘤往往会造成部分甚至完全大小便功能障碍。予以留置导尿，定时夹放导尿管，训练膀胱功能。患者术后出现大便失禁，予早期适当减少食物摄入量，并应用思密达等收敛剂，促使大便成形，防止污染骶尾部伤口。该患者术后大小便通畅，会阴部感觉正常，双下肢活动自如
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2.2.4伤口感染的观察与护理 由于骶骨及肿瘤组织切除后，局部留有很大的空腔，背侧仅有一层皮瓣覆盖，空腔需靠血肿填充，容易发生积液、感染[5]。多侧卧位睡眠，少平卧位，以免压迫影响伤口血供及脂肪液化，影响愈合[6]。另外，大便失禁患者的粪便污染和脑脊液漏也是造成感染的重要诱因。术后应监测体温3次/d，若出现典型的寒战、高热，应及时留取血培养标本。注意观察伤口情况，以碘伏消毒肛周及会阴皮肤2次/d，对大便失禁患者的粪便应及时清理并消毒，若已污染伤口敷料应立即更换。我们通过换药及给患者肛门口的伤口敷料上加盖一张灭菌透气薄膜来预防大小便污染伤口，患者未发生伤口感染。
3结论
骶骨肿瘤的切除与腰骶重建是骨科富于挑战的手术，手术的成败与手术医生完善术前准备、细心的手术操作密切相关外，完善的围手术期的护理也是重要一环节。对患者思想状态的密切观察与引导、术前充分的肠道准备、血管栓塞的护理、术后引流液及脑脊液漏的观察与处理是整个围手术期护理中的重要环节。重视围手术区患者的护理将改善患者的生活质量、降低并发症的发生、延长患者寿命起重要作用。
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参考文献：
[1]肖健如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨[J].中华外科杂志，2003，41(8)：575-577.
[2]宋艳霞，刘娟.一例脊柱骶骨骨巨细胞瘤患者的护理[J].新疆中医药，2012，30(2)：71-73.
[3]何伟.髂内动脉栓赛后再行骶骨肿瘤切除的围手术期护理27例[J].实用护理杂志，2003，19(7)：17-18.
[4]苏浩波，邓晶.骨盆骨折内固定术前髂内动脉栓塞术的应用体会.实用医技杂志，2005，11(22)：2422-2423.
5何武兵，施能木.骶骨肿瘤的治疗进展[J].福建医科大学学报，2005，39(增刊)：70-2.
[6]孙巍，张晓萍，万昌丽.骶骨肿瘤的护理进展[J].护士进修杂志，2007(2)：162-164.编辑/丁一, http://www.100md.com(周梦婷 姚玉红)
关键词：脊柱骨巨细胞瘤；围手术期；护理
脊柱骨巨细胞瘤是一种潜在恶性肿瘤，临床表现为脊髓或脊髓神经刺激和受压症状，最常见肿瘤巨大，并且出现肿瘤压迫神经的一些症状，后患者通的是疼痛，腰骶者表现为坐骨神经痛，引起脊髓和马尾神经受压，鞍区麻木，大小便困难，不全瘫，应尽早切除，肿瘤范围大，出血多，手术难度大，对术前术后护理要求高[1]。2015年2月，我科收治了1例尾骶部骨巨细胞瘤的患者，该患者尾骶部过手术治疗后，恢复良好，现将护理报告如下。
1临床资料
患者刘某，男，27岁，因"大便困难4个月，加重伴小便困难1w"于2015年01月入院就诊，查盆腔CT和骶椎增强MRI提示：骶骨(骶3及以下椎体)巨大肿瘤，伴巨大软组织肿块形成，盆腔CTA提示肿瘤富含血供，在CT引导下行穿刺活检提示：骨巨细胞瘤。后在局麻下行肿瘤血管栓塞术并出院。2015年02月24日因"盆腔肿块血管栓塞术后1月余"入院。2015年03月02日在局麻下行肿瘤血管栓塞术。栓塞术后2015年03月04日行腹主动脉球囊阻断下前后联合入路骶骨肿瘤切除、内固定术。手术病理回报示：(骶骨肿瘤)巨细胞瘤。患者术后恢复良好，切口拆线后2015年03月26日出院。
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2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 骶骨肿瘤手术时间长，创伤大，术后康复期长，且患者出现已大小便失禁的现象，心理压力较大，对手术缺乏信心，甚至有放弃手术治疗的念头等。所以，术前心理护理非常重要。首先与患者建立良好的沟通，取得患者的信任。在此基础上，向患者讲解保持情绪稳定对机体的重要性，介绍此类手术成功的例子及缓解手术后疼痛等种种不适的方法。
2.1.2括约肌收缩训练 骶骨肿瘤对骶神经的侵犯和对直肠的直接压迫可造成患者大小便功能障碍。术前指导患者行括约肌收缩训练，增加盆底肌力量，有助于术后排便控制能力的恢复[2]。方法：嘱患者进行肛门及会阴的收缩运动，先用力收缩，持续20 s，再放松5 s，3次/d，每次15 min，由责任护士指导训练。本例患者入院时已出现小便功能障碍情况，予留置导尿，指导患者间歇性的夹闭尿管来达到训练患者的膀胱肌肉的收缩。患者手术过程中大部分时间为俯卧位，且俯卧时间较长，住院期间指导行体位训练。嘱患者由连续俯卧30min开始进行锻炼，每次增加15～30 min，直至可连续俯卧180～240 min。
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2.1.3 DSA下瘤体血管栓塞的护理 患者予手术前两天行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，了解肿瘤的范围及血供，经腹主动脉分别栓堵双侧髂内动脉远端分支及肠系膜下动脉分支，并予PVA颗粒填充，以减少术中出血[3]。术后常规检测血压、心率，维持静脉通路，对DSA术中出血较多患者应及时扩容，必要时输入浓缩红细胞。另外，髂内动脉压力较大，DSA术后部分患者可出现局部渗血形成血肿，故术后予下肢制动12 h，伤口加压包扎，局部沙袋压迫12～24 h。
2.1.4肠道准备 为防治术中污染，有利于术后肠道功能恢复，减少腹部并发症的发生，予患者彻底清洁肠道。方法：术前3 d无渣饮食，术前晚口服恒康正清清洁洗肠。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察 骶骨肿瘤手术时间长，出血多，创伤大，对患者内环境的影响较大。术后应严密监测患者的生命体征，持续心电监护，每30 min～1 h测量血压并及时记录。留置中心静脉导管，及时监测中心静脉压(CVP)，并根据中心静脉压调整输液的速度与量。当出现心率增快、脉压减小，中心静脉压降低等情况时，应立即告知医生，补液、输血，补足血容量。
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2.2.2负压引流管的护理 骶骨肿瘤术后伤口引流液是反映创面渗血、脑脊液漏及感染的重要途径。术后第1～3 d应严密观察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，应及时复查血化验，查看病人血色素情况，必要时输血；若引流液短时间内突然增多，应警惕活动性出血的可能。另外应每间隔2 h挤压引流管，保持通畅。若引流液突然减少或无引流液，应高度怀疑引流管阻塞。经常检查包扎在腹带内的引流管有无扭曲折管[4]。在切除骶骨肿瘤时，往往需切断部分骶神经，而术中难以做到每根骶神经的分别结扎，这是造成术后脑脊液漏的主要原因。术后应注意观察引流液的颜色及量，若引流液颜色较淡，且逐渐由红色向浅红、淡黄色转变，即表时存在脑脊液漏。此类患者予头低脚高位，改负压为正压，并可在局部加压以利漏口闭合。该患者未发生术后脑脊液漏。
2.2.3术后大小便功能障碍患者的护理 位置较高的骶骨肿瘤常侵犯S1～S3神经根，手术时为彻底切除肿瘤往往会造成部分甚至完全大小便功能障碍。予以留置导尿，定时夹放导尿管，训练膀胱功能。患者术后出现大便失禁，予早期适当减少食物摄入量，并应用思密达等收敛剂，促使大便成形，防止污染骶尾部伤口。该患者术后大小便通畅，会阴部感觉正常，双下肢活动自如
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2.2.4伤口感染的观察与护理 由于骶骨及肿瘤组织切除后，局部留有很大的空腔，背侧仅有一层皮瓣覆盖，空腔需靠血肿填充，容易发生积液、感染[5]。多侧卧位睡眠，少平卧位，以免压迫影响伤口血供及脂肪液化，影响愈合[6]。另外，大便失禁患者的粪便污染和脑脊液漏也是造成感染的重要诱因。术后应监测体温3次/d，若出现典型的寒战、高热，应及时留取血培养标本。注意观察伤口情况，以碘伏消毒肛周及会阴皮肤2次/d，对大便失禁患者的粪便应及时清理并消毒，若已污染伤口敷料应立即更换。我们通过换药及给患者肛门口的伤口敷料上加盖一张灭菌透气薄膜来预防大小便污染伤口，患者未发生伤口感染。
3结论
骶骨肿瘤的切除与腰骶重建是骨科富于挑战的手术，手术的成败与手术医生完善术前准备、细心的手术操作密切相关外，完善的围手术期的护理也是重要一环节。对患者思想状态的密切观察与引导、术前充分的肠道准备、血管栓塞的护理、术后引流液及脑脊液漏的观察与处理是整个围手术期护理中的重要环节。重视围手术区患者的护理将改善患者的生活质量、降低并发症的发生、延长患者寿命起重要作用。
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参考文献：
[1]肖健如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨[J].中华外科杂志，2003，41(8)：575-577.
[2]宋艳霞，刘娟.一例脊柱骶骨骨巨细胞瘤患者的护理[J].新疆中医药，2012，30(2)：71-73.
[3]何伟.髂内动脉栓赛后再行骶骨肿瘤切除的围手术期护理27例[J].实用护理杂志，2003，19(7)：17-18.
[4]苏浩波，邓晶.骨盆骨折内固定术前髂内动脉栓塞术的应用体会.实用医技杂志，2005，11(22)：2422-2423.
5何武兵，施能木.骶骨肿瘤的治疗进展[J].福建医科大学学报，2005，39(增刊)：70-2.
[6]孙巍，张晓萍，万昌丽.骶骨肿瘤的护理进展[J].护士进修杂志，2007(2)：162-164.编辑/丁一, http://www.100md.com(周梦婷 姚玉红)