1例结核性胸膜炎用药分析及药学监护
摘要：目的 通过参与1例结核性胸膜炎患者的药物治疗实践，探讨临床药师参与抗结核治疗与开展药学监护的方法。 方法 通过回顾性分析1例结核性胸膜炎患者住院期间治疗药物的合理性，探寻临床药师如何对结核病患者开展临床药学监护的工作切入点提供参考。结果 患者治疗15 d后好转出院。结论 临床药师通过深入临床，参与临床治疗，并结合患者的实际情况，发挥自身优势，协同临床优化给药方案，通过实施药学监护，可明显提高结核性胸膜炎患者用药的安全性、有效性和经济性。
关键词：临床药师；结核性胸膜炎；用药分析；药学监护
当肺部结核炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为结核性胸膜炎(Tuberculous pleur isy，TP)。其炎症位于胸膜腔的壁层和脏层，容易形成积液，加之结核病患者迟发性超敏反应高而自身免疫力又低下，常常导致炎症范围不断增大，胸膜腔广泛的充血水肿，炎性物质渗出而导致大量的胸腔积液[1]。而且由于结核性胸腔积液中蛋白的含量高，即使在胸水得以治疗并吸收后，任然会产生不同程度的胸膜粘连及肥厚，所以尽早的消除积液可以减少患者肺功能的损害。因此，在治疗过程中，合理的选择治疗方案，早期、规律、全程、适量、联合的用药，可以尽快、尽早的使胸腔积液吸收和排出，这在治疗结核性胸膜炎过程中极为重要。
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1 临床资料
患者，男，21岁，体重50 kg，因"咳嗽、发热10 d，伴胸痛3 d"入院。患者自诉于10 d前因受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，痰少，疲乏无力明显，夜间盗汗明显，发热，尤以午后明显，最高体温38.3℃，渐感右侧胸痛，尤以活动后明显，食欲差，无寒战，无全身酸痛，无心慌等不适，就诊于当地社区诊所，诊断为"感冒"，予以输液治疗(具体不详)，3 d后，症状未见明显好转，遂就诊于本院门诊，行胸部X线片示：右侧胸腔积液，右肺下叶高密度影。发病以来，神情，精神差，饮食差，夜间休息差，二便正常，体重未见明显减轻。入院查体：T 38.6℃，P：105次/min，R：22次/min，BP：96/52 mmHg。入院诊断：右侧结核性胸膜炎，主要治疗经过如下。
药品名称用法用量起止时间：左氧氟沙星注射液 0.3givqd 3.29～4.8；氨溴索60mgivqd 3.29～4.8；0.9%NS 100ml；参麦注射液 40mlivqd 4.1～4.8；5%GS 250ml；利福平胶囊 450mgpoqn 4.1～4.8；异烟肼片 300mgpoqd 4.1～4.8；盐酸乙胺丁醇胶囊 750mgpoqd 4.1～4.8；吡嗪酰胺胶囊 0.5gpotid 4.1～4.8；葡醛内酯片 200mgpotid 4.1～4.8；泼尼松片 20mgpoqd 4.3～4.8。
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2 用药分析及药学监护
住院后患者接受了抗结核、辅助抗结核、化痰及补液、营养、利尿等对症支持治疗，期间依据辅助检查结果调整了治疗方案，入院11 d后，患者症状好转出院。
2.1抗结核治疗 抗结核治疗原则可总结为：早期、联用、适量、规律、全程。该患者尚未开始抗结核治疗，为初治的患者，初治治疗方案为强化期2个月/巩固期4个月，常用的方案有2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFATER(S-链霉素，H-异烟肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇；药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数)。该患者给予利福平胶囊(450mg po qn)、异烟肼片(300mg po qd)、盐酸乙胺丁醇胶囊(750mg po qd)、吡嗪酰胺胶囊(0.5g po tid)四联抗结核治疗。
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2.2辅助抗结核治疗
2.2.1左氧氟沙星喹诺酮类药物中的一种，为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的2倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA解旋酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡， 并且与其他抗结核药物同时使用时产生相加作用， 而且本品与血浆蛋白结合率低， 可以广泛分布在体内的组织中， 从而产生强大的杀灭结核杆菌的作用。此次研究发现[2]：左氧氟沙星联合传统抗结核药物治疗结核性胸膜炎时，胸膜粘连包裹及增厚情况发生率低，胸腔积液吸收快，临床治愈率高，缩短了病程， 提高了患者用药依从性， 用药安全性明显增强。所以使用左氧氟沙星联合传统抗结核药物比单纯使用四联抗结核药物，对治疗结核性胸膜炎更有效。
2.2.2糖皮质激素，又名"肾上腺皮质激素"，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，称其为"糖皮质激素"是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。但后来又发现其具有调节糖、脂肪、蛋白质的合成和代谢及抗炎作用，可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症。本例中该患者在抗结核治疗2d，患者无过敏反应，且治疗有效(咳嗽、咳痰，胸痛、乏力、食欲不振等症状较前明显缓解)情况下联合泼尼松片(20mg po qd)，治疗前B超示(4.1) 右侧胸腔积液，最大前后径约13.7cm；治疗后B超示(4.7) 右侧胸腔积液，右侧胸腔探及液性暗区，深约2.8 cm，胸腔积液明显吸收。
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结核性胸膜炎最常见并发症就是胸腔积液，治疗该并发症的主要方式是在抗结核药物治疗的基础上进行多次抽液治疗。并且有文献报道[5]，在有效的抗结核药物治疗基础上配和使用肾上腺皮质激素，可以明显的抑制胸腔积液的持续渗出，促进积液的吸收，抑制胸膜增厚及粘连包裹，对最终的治疗成功起到重要的作用。
而告知患者上午8时一次服药，是因为上午8 时，正好是人体糖皮质激素分泌的高峰时期，此时服药可使血浆中的激素有效浓度迅速达到峰值， 并且可以避免因服药时间不当而导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制，从而提高药效、降低停药后的后遗效应。
3 讨论
药学监护已经成为医院药学研究的发展趋势， 其主要内容就包括药物咨询、患者合理用药指导等， 所以有效的开展上述工作就可以在指导患者和医务工作者有效、安全、经济、合理地使用药物方面发挥重要的作用。临床药物治疗具有高度的专科化，所以药师想要参与临床用药，不仅要掌握丰富的药学知识，还应该掌握临床基础理论及疾病治疗的新知识、新理念[6]。并且只有体验一线临床工作，多与患者交流及观察，才能适时的发现临床治疗用药过程中的用药问题，才能及早参与并协助临床医师调整个体化治疗的方案、与护理人员沟通配伍及用药注意事项、与患者面对面实施用药健康教育，如此才能提高药物治疗水平、促进合理使用药物，提高用药安全性及患者的生活质量。
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参考文献：
[1]张骅.糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的探讨[J].临床肺科杂志，2011，16(6)：925-926.
[2]岳刚.左氧氟沙星联合治疗结核性胸膜炎疗效分析[J].临床合理用药，2009，2(21)：48-49.
[3]丁德云，马力，马玉楠，等.中国医师药师临床用药指南[M].重庆出版集团，2009：55-58.
[4]谢惠安，阳国太，林善祥.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000：68-70.
[5]陈永浩，陈志成，徐建辉，等.糖皮质激素对结核性胸膜炎胸液吸收及防止胸膜肥厚的影响[J].热带医学杂志，2012，12(7)：867-896.
[6]张俊忠.对老年患者药学监护的实践与体会[J].中国医院药学杂志， 2008， 28( 9)：755.
编辑/蔡睿琳, 百拇医药(乔国莉)
关键词：临床药师；结核性胸膜炎；用药分析；药学监护
当肺部结核炎症累及胸膜时引起的胸膜炎症称为结核性胸膜炎(Tuberculous pleur isy，TP)。其炎症位于胸膜腔的壁层和脏层，容易形成积液，加之结核病患者迟发性超敏反应高而自身免疫力又低下，常常导致炎症范围不断增大，胸膜腔广泛的充血水肿，炎性物质渗出而导致大量的胸腔积液[1]。而且由于结核性胸腔积液中蛋白的含量高，即使在胸水得以治疗并吸收后，任然会产生不同程度的胸膜粘连及肥厚，所以尽早的消除积液可以减少患者肺功能的损害。因此，在治疗过程中，合理的选择治疗方案，早期、规律、全程、适量、联合的用药，可以尽快、尽早的使胸腔积液吸收和排出，这在治疗结核性胸膜炎过程中极为重要。
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1 临床资料
患者，男，21岁，体重50 kg，因"咳嗽、发热10 d，伴胸痛3 d"入院。患者自诉于10 d前因受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性，痰少，疲乏无力明显，夜间盗汗明显，发热，尤以午后明显，最高体温38.3℃，渐感右侧胸痛，尤以活动后明显，食欲差，无寒战，无全身酸痛，无心慌等不适，就诊于当地社区诊所，诊断为"感冒"，予以输液治疗(具体不详)，3 d后，症状未见明显好转，遂就诊于本院门诊，行胸部X线片示：右侧胸腔积液，右肺下叶高密度影。发病以来，神情，精神差，饮食差，夜间休息差，二便正常，体重未见明显减轻。入院查体：T 38.6℃，P：105次/min，R：22次/min，BP：96/52 mmHg。入院诊断：右侧结核性胸膜炎，主要治疗经过如下。
药品名称用法用量起止时间：左氧氟沙星注射液 0.3givqd 3.29～4.8；氨溴索60mgivqd 3.29～4.8；0.9%NS 100ml；参麦注射液 40mlivqd 4.1～4.8；5%GS 250ml；利福平胶囊 450mgpoqn 4.1～4.8；异烟肼片 300mgpoqd 4.1～4.8；盐酸乙胺丁醇胶囊 750mgpoqd 4.1～4.8；吡嗪酰胺胶囊 0.5gpotid 4.1～4.8；葡醛内酯片 200mgpotid 4.1～4.8；泼尼松片 20mgpoqd 4.3～4.8。
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2 用药分析及药学监护
住院后患者接受了抗结核、辅助抗结核、化痰及补液、营养、利尿等对症支持治疗，期间依据辅助检查结果调整了治疗方案，入院11 d后，患者症状好转出院。
2.1抗结核治疗 抗结核治疗原则可总结为：早期、联用、适量、规律、全程。该患者尚未开始抗结核治疗，为初治的患者，初治治疗方案为强化期2个月/巩固期4个月，常用的方案有2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3；2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3；2S(E)HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFATER(S-链霉素，H-异烟肼，R-利福平，Z-吡嗪酰胺，E-乙胺丁醇；药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数)。该患者给予利福平胶囊(450mg po qn)、异烟肼片(300mg po qd)、盐酸乙胺丁醇胶囊(750mg po qd)、吡嗪酰胺胶囊(0.5g po tid)四联抗结核治疗。
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2.2辅助抗结核治疗
2.2.1左氧氟沙星喹诺酮类药物中的一种，为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的2倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA解旋酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡， 并且与其他抗结核药物同时使用时产生相加作用， 而且本品与血浆蛋白结合率低， 可以广泛分布在体内的组织中， 从而产生强大的杀灭结核杆菌的作用。此次研究发现[2]：左氧氟沙星联合传统抗结核药物治疗结核性胸膜炎时，胸膜粘连包裹及增厚情况发生率低，胸腔积液吸收快，临床治愈率高，缩短了病程， 提高了患者用药依从性， 用药安全性明显增强。所以使用左氧氟沙星联合传统抗结核药物比单纯使用四联抗结核药物，对治疗结核性胸膜炎更有效。
2.2.2糖皮质激素，又名"肾上腺皮质激素"，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，称其为"糖皮质激素"是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。但后来又发现其具有调节糖、脂肪、蛋白质的合成和代谢及抗炎作用，可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症。本例中该患者在抗结核治疗2d，患者无过敏反应，且治疗有效(咳嗽、咳痰，胸痛、乏力、食欲不振等症状较前明显缓解)情况下联合泼尼松片(20mg po qd)，治疗前B超示(4.1) 右侧胸腔积液，最大前后径约13.7cm；治疗后B超示(4.7) 右侧胸腔积液，右侧胸腔探及液性暗区，深约2.8 cm，胸腔积液明显吸收。
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结核性胸膜炎最常见并发症就是胸腔积液，治疗该并发症的主要方式是在抗结核药物治疗的基础上进行多次抽液治疗。并且有文献报道[5]，在有效的抗结核药物治疗基础上配和使用肾上腺皮质激素，可以明显的抑制胸腔积液的持续渗出，促进积液的吸收，抑制胸膜增厚及粘连包裹，对最终的治疗成功起到重要的作用。
而告知患者上午8时一次服药，是因为上午8 时，正好是人体糖皮质激素分泌的高峰时期，此时服药可使血浆中的激素有效浓度迅速达到峰值， 并且可以避免因服药时间不当而导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制，从而提高药效、降低停药后的后遗效应。
3 讨论
药学监护已经成为医院药学研究的发展趋势， 其主要内容就包括药物咨询、患者合理用药指导等， 所以有效的开展上述工作就可以在指导患者和医务工作者有效、安全、经济、合理地使用药物方面发挥重要的作用。临床药物治疗具有高度的专科化，所以药师想要参与临床用药，不仅要掌握丰富的药学知识，还应该掌握临床基础理论及疾病治疗的新知识、新理念[6]。并且只有体验一线临床工作，多与患者交流及观察，才能适时的发现临床治疗用药过程中的用药问题，才能及早参与并协助临床医师调整个体化治疗的方案、与护理人员沟通配伍及用药注意事项、与患者面对面实施用药健康教育，如此才能提高药物治疗水平、促进合理使用药物，提高用药安全性及患者的生活质量。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]张骅.糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的探讨[J].临床肺科杂志，2011，16(6)：925-926.
[2]岳刚.左氧氟沙星联合治疗结核性胸膜炎疗效分析[J].临床合理用药，2009，2(21)：48-49.
[3]丁德云，马力，马玉楠，等.中国医师药师临床用药指南[M].重庆出版集团，2009：55-58.
[4]谢惠安，阳国太，林善祥.现代结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2000：68-70.
[5]陈永浩，陈志成，徐建辉，等.糖皮质激素对结核性胸膜炎胸液吸收及防止胸膜肥厚的影响[J].热带医学杂志，2012，12(7)：867-896.
[6]张俊忠.对老年患者药学监护的实践与体会[J].中国医院药学杂志， 2008， 28( 9)：755.
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