10%水合氯醛在肿瘤患儿PICC维护中的应用
摘要：目的 探讨10%水合氯醛应用于肿瘤患儿PICC维护中后对脱管、机械性静脉炎、导管源性感染发生率和成本以及护士心理状态的影响。方法 将70例患儿随机分别采用观察组和对照组，观察组使用10%水合氯醛镇静后按常规方法进行PICC维护，对照组使用常规方法进行PICC维护，观察各组导管的脱管、机械性静脉炎、导管源性感染发生率和成本以及护士心理状态差异。结果 肿瘤患儿PICC维护前使用10%水合氯醛镇静，导管的脱管、机械性静脉炎、导管源性感染发生率以及护士焦虑心理均有明显的降低，且更节约人力成本。结论 在肿瘤患儿PICC维护前采用10%水合氯醛镇静，具有良好的时间-成本效益，值得在临床上推广。
关键词：水合氯醛；PICC维护；肿瘤患儿；并发症
随着肿瘤患儿生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，保护血管日趋重要。外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter， PICC)是指经外周静脉( 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) 穿刺插管，使其导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉，从而为患者提供中期至长期的静脉治疗通道[1～4]。该方法具有穿刺风险小、成功率高、感染率低、留置时间长等优点，可同时减轻患者痛苦，提高患者生活质量，目前在临床广泛应用[5]。正常情况下PICC需要每周维护一次，出现异常时如穿刺点渗血、贴膜松脱时需及时维护，落实PICC维护是保证PICC导管安全性的重要措施。由于患儿年龄小，沟通困难，维护时常挣扎躁动，极易发生脱管、机械性静脉炎和导管源性感染。我科自2015年4月将10%水合氯醛用于患儿PICC维护，取得满意效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年4月～2015年10月在我科住院的PICC带管患儿70例，年龄3个月～3岁，平均年龄(1.4±0.3)岁。主要病种为肾母细胞瘤，肝母细胞瘤，神经母细胞瘤，按数字法将患儿随机分成观察组和对照组，每组各35例。两组年龄、性别、疾病种类、化疗方案、置管位置及置管次数均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2方法 维护前均充分告知患儿家属维护的时间以取得配合。观察组患儿一般选择进食后2 h给予水合氯醛镇静，具体操作方法如下：医生开具医嘱，按每公斤体重0.5 ml计算水合氯醛剂量，给药时患儿取左侧卧位，护士用20 ml无菌注射器抽取计算好的10%水合氯醛剂量并将其稀释1倍、按保留灌肠法经肛门灌肠给药，给药时指导家属将患儿臀部两侧肌肉捏紧，以防药液流出。给药后护士密切观察患儿肛门处药液有无溢出和有无呼吸困难等不适；给药20～30 min待患儿进入睡眠状态后将患儿取平卧位，置管侧手臂外展与躯体呈70°，按PICC维护流程操作。本组35例患儿中，2例因药物部分流出未进入睡眠状态，护士操作时，患儿有哭闹挣扎，其余均有效镇静。对照组按PICC维护流程操作。
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1.3观察指标
1.3.1脱管 操作过程顺利，导管体外部分与操作前一致为正常，反之为导管脱出。PICC 导管脱出体外小于5cm者为轻度脱出，导管脱出体外5.1～10.0cm者为中度脱出，导管脱出体外10.1～20.0 cm 者为重度脱出[6]。鉴于儿童上腔静脉长度仅为3～5 cm，我们将导管脱出体外小于2 cm者为轻度脱出，导管部分脱出体外3～4 cm者为中度脱出，导管脱出体外超过5 cm为重度脱出。
1.3.2感染 PICC 患者穿刺局部出现红肿、疼痛、分泌物或出现寒战、高热以及治疗结束后拔出导管时，分别取分泌物、导管尖端、导管皮内段及对侧肢体静脉血进行培养及药物敏感试阳性[7]。
1.3.3静脉炎 置管点上方血管发硬或有条索状改变，伴或不伴红肿热痛。
1.3.4护士心理压力问卷测定 以Spielberger等编制的焦虑状态-特质问卷(STAI)为参考，设计简化的调查问卷并进行测定。STAI的第1～6项为焦虑状态量表(S-AI)，用于评价操作护士在维护PICC时的状态焦虑：共四个维度，分别为完全没有、有些、中等程度、非常明显，对应分值为1～4分；第7～12项为特质焦虑量表(T-AI)，用于评价操作护士自然情况下经常的情绪体验：也分为4个维度，分别为几乎没有、有些、经常、几乎总是如此，对应分值为1～4分。均由受试者在操作后根据自己的操作体验选择最合适的分值。分别计算S-AI和T-AI量表的累加分，分值越高表示心理压力越重，反之则轻。
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2 结果
2.1两组脱管率的比较 见表2。
2.2两组护士操作过程中的心理压力测评分比较 见表3。
3 讨论
笔者认为，PICC维护的顺利进行，取决于患儿的合作程度，而这种合作程度与患儿的年龄呈正相关，即年龄越小，合作程度越低，分析原因为年龄越小的患儿其理解能力与语言表达能力会越弱，很难与医护人员进行良好的语言沟通，当其遇到陌生的环境、陌生的人员以及陌生的事物时，会表现出极度的恐惧与紧张，只能以哭闹、抗拒等方式进行表达，以1～3岁的患儿表现最为突出[8]。同时PICC维护时患儿需要取强迫体位，操作时间长达20多分钟，患儿很难配合完成。以往PICC维护时需要1～2人制动患儿方可进行，患儿持续的哭闹挣扎，导管很容易脱出体内，同时导管反复进出血管，对血管壁造成机械性损伤形成机械性静脉炎，也容易引起导管源感染。护士为患儿进行PICC维护时，既要聚精会神、遵循无菌原则，又要警惕患儿哭闹时导管牵拉造成脱管，导管脱出时还要承受患儿家长的指责，心理压力巨大。
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10%水合氯醛有催眠、镇静、抗惊厥作用。使用水合氯醛后，可引起近似生理睡眠的表现，半衰期短，排泄快，无蓄积性，停药后不反跳。催眠剂量20～30min内即可诱导入睡，催眠作用温和，无明显后遗作用[9]。临床上一般使用口服、鼻饲、灌肠给药，黄健珍等[10]研究发现患儿通过灌肠给予水合氯醛，其镇静效果更好，本研究中观察组患儿在灌肠给药情况下除两例因药物流出造成镇静失败其余均能有效镇静，护士能正常进行PICC维护，脱管率、感染率、机械性静脉炎的发生率明显减少，与对照组有明显的统计学差异(P<0.05)。同时患儿镇静后，减少了PICC维护时的干扰，缓解了护士的焦虑(P<0.05)。
同时我们研究发现使用10%水合氯醛镇静后，护士维护PICC时所用的时间大大减少，节约了人力成本(P<0.05)。
综上所述，10%水合氯醛在肿瘤患儿PICC维护前实施镇静干预，PICC脱管率、静脉炎、感染发生率及平均操作时间均明显低于对照组，护士操作状态焦虑评分低于对照组，均有显著性差异(P<0.05)，值得临床推广。
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参考文献：
[1]孙威，张琳，徐澄澄，等.肺癌术后中心静脉置管渗漏原因分析[J].临床误诊误治，2011，24(9)：26-27.
[2]黄瑾，鲁静，陈实，等.胃肠道肿瘤围术期外周中心静脉置管的观察与护理[J].临床误诊误治，2009，22(12)：92-93.
[3]郑莉，米华瑾.烧伤患者中心静脉置管护理体会[J].临床误诊误治，2009，22(11)：88-89.
[4]申琳.B超引导对老年患者外周中心静脉置管的影响[J].临床误诊误治，2011，24(2)：85-86.
[5]东文霞，乔爱珍，李新华.PICC 插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较[J].中华护理杂志，2003，38(1)：31-33.
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[6]陈萍，吴桂梅，黄和平.PICC 导管部分脱出原因分析与护理对策[J].南京医科大学学报，2007，27(1)：111-112.
[7]陈萍，李莎莎，张庆，等.质控小组在肿瘤患者 PICC 置管及护理质量中的作用[J].重庆医学，2012，41(11)：1125-1127.
[8]李莹莹，赵淑玲，陈虹宇.浅谈心理护理在小儿静脉输液中的应用[J].中国现代药物应用，2012，6(5)：94-95.
[9]方占荣，王炳钦，郝洪.水合氯醛麻醉大白鼠心电图的研究[J].临床和实验医学杂志，2008，07(8)：157
[10]黄健珍，黎重清.水合氯醛口服与保留灌肠对婴幼儿镇静效果的比较[J].中国临床新医学，2012，5(6)：550.
编辑/安桦, 百拇医药(谢志洁 孟瑞)
关键词：水合氯醛；PICC维护；肿瘤患儿；并发症
随着肿瘤患儿生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，保护血管日趋重要。外周中心静脉置管(peripherally inserted central catheter， PICC)是指经外周静脉( 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉) 穿刺插管，使其导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉，从而为患者提供中期至长期的静脉治疗通道[1～4]。该方法具有穿刺风险小、成功率高、感染率低、留置时间长等优点，可同时减轻患者痛苦，提高患者生活质量，目前在临床广泛应用[5]。正常情况下PICC需要每周维护一次，出现异常时如穿刺点渗血、贴膜松脱时需及时维护，落实PICC维护是保证PICC导管安全性的重要措施。由于患儿年龄小，沟通困难，维护时常挣扎躁动，极易发生脱管、机械性静脉炎和导管源性感染。我科自2015年4月将10%水合氯醛用于患儿PICC维护，取得满意效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选择2015年4月～2015年10月在我科住院的PICC带管患儿70例，年龄3个月～3岁，平均年龄(1.4±0.3)岁。主要病种为肾母细胞瘤，肝母细胞瘤，神经母细胞瘤，按数字法将患儿随机分成观察组和对照组，每组各35例。两组年龄、性别、疾病种类、化疗方案、置管位置及置管次数均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。
1.2方法 维护前均充分告知患儿家属维护的时间以取得配合。观察组患儿一般选择进食后2 h给予水合氯醛镇静，具体操作方法如下：医生开具医嘱，按每公斤体重0.5 ml计算水合氯醛剂量，给药时患儿取左侧卧位，护士用20 ml无菌注射器抽取计算好的10%水合氯醛剂量并将其稀释1倍、按保留灌肠法经肛门灌肠给药，给药时指导家属将患儿臀部两侧肌肉捏紧，以防药液流出。给药后护士密切观察患儿肛门处药液有无溢出和有无呼吸困难等不适；给药20～30 min待患儿进入睡眠状态后将患儿取平卧位，置管侧手臂外展与躯体呈70°，按PICC维护流程操作。本组35例患儿中，2例因药物部分流出未进入睡眠状态，护士操作时，患儿有哭闹挣扎，其余均有效镇静。对照组按PICC维护流程操作。
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1.3观察指标
1.3.1脱管 操作过程顺利，导管体外部分与操作前一致为正常，反之为导管脱出。PICC 导管脱出体外小于5cm者为轻度脱出，导管脱出体外5.1～10.0cm者为中度脱出，导管脱出体外10.1～20.0 cm 者为重度脱出[6]。鉴于儿童上腔静脉长度仅为3～5 cm，我们将导管脱出体外小于2 cm者为轻度脱出，导管部分脱出体外3～4 cm者为中度脱出，导管脱出体外超过5 cm为重度脱出。
1.3.2感染 PICC 患者穿刺局部出现红肿、疼痛、分泌物或出现寒战、高热以及治疗结束后拔出导管时，分别取分泌物、导管尖端、导管皮内段及对侧肢体静脉血进行培养及药物敏感试阳性[7]。
1.3.3静脉炎 置管点上方血管发硬或有条索状改变，伴或不伴红肿热痛。
1.3.4护士心理压力问卷测定 以Spielberger等编制的焦虑状态-特质问卷(STAI)为参考，设计简化的调查问卷并进行测定。STAI的第1～6项为焦虑状态量表(S-AI)，用于评价操作护士在维护PICC时的状态焦虑：共四个维度，分别为完全没有、有些、中等程度、非常明显，对应分值为1～4分；第7～12项为特质焦虑量表(T-AI)，用于评价操作护士自然情况下经常的情绪体验：也分为4个维度，分别为几乎没有、有些、经常、几乎总是如此，对应分值为1～4分。均由受试者在操作后根据自己的操作体验选择最合适的分值。分别计算S-AI和T-AI量表的累加分，分值越高表示心理压力越重，反之则轻。
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2 结果
2.1两组脱管率的比较 见表2。
2.2两组护士操作过程中的心理压力测评分比较 见表3。
3 讨论
笔者认为，PICC维护的顺利进行，取决于患儿的合作程度，而这种合作程度与患儿的年龄呈正相关，即年龄越小，合作程度越低，分析原因为年龄越小的患儿其理解能力与语言表达能力会越弱，很难与医护人员进行良好的语言沟通，当其遇到陌生的环境、陌生的人员以及陌生的事物时，会表现出极度的恐惧与紧张，只能以哭闹、抗拒等方式进行表达，以1～3岁的患儿表现最为突出[8]。同时PICC维护时患儿需要取强迫体位，操作时间长达20多分钟，患儿很难配合完成。以往PICC维护时需要1～2人制动患儿方可进行，患儿持续的哭闹挣扎，导管很容易脱出体内，同时导管反复进出血管，对血管壁造成机械性损伤形成机械性静脉炎，也容易引起导管源感染。护士为患儿进行PICC维护时，既要聚精会神、遵循无菌原则，又要警惕患儿哭闹时导管牵拉造成脱管，导管脱出时还要承受患儿家长的指责，心理压力巨大。
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10%水合氯醛有催眠、镇静、抗惊厥作用。使用水合氯醛后，可引起近似生理睡眠的表现，半衰期短，排泄快，无蓄积性，停药后不反跳。催眠剂量20～30min内即可诱导入睡，催眠作用温和，无明显后遗作用[9]。临床上一般使用口服、鼻饲、灌肠给药，黄健珍等[10]研究发现患儿通过灌肠给予水合氯醛，其镇静效果更好，本研究中观察组患儿在灌肠给药情况下除两例因药物流出造成镇静失败其余均能有效镇静，护士能正常进行PICC维护，脱管率、感染率、机械性静脉炎的发生率明显减少，与对照组有明显的统计学差异(P<0.05)。同时患儿镇静后，减少了PICC维护时的干扰，缓解了护士的焦虑(P<0.05)。
同时我们研究发现使用10%水合氯醛镇静后，护士维护PICC时所用的时间大大减少，节约了人力成本(P<0.05)。
综上所述，10%水合氯醛在肿瘤患儿PICC维护前实施镇静干预，PICC脱管率、静脉炎、感染发生率及平均操作时间均明显低于对照组，护士操作状态焦虑评分低于对照组，均有显著性差异(P<0.05)，值得临床推广。
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编辑/安桦, 百拇医药(谢志洁 孟瑞)