疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临床分析
摘要：目的 探讨疤痕子宫再次妊娠分娩方式的最合理选择。方法 选取本院2014年1月～2015年1月接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，对其临床资料进行回顾性分析，对比两组产妇的分娩结局。结果 160例患者中，103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产妇的出血量为(425.5±92.5)ml，产褥发生率为19%，产妇平均住院天数为(7.2±0.5)d；阴道试产组产妇出血量为(200.9±48.5)ml，产褥发生率为4%，产妇平均住院天数(3.8±0.5)d。两组间的各项对比，差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。结论 疤痕子宫再次妊娠分娩者的孕期管理应更加严格，根据实际情况选择合理的分娩方式，鼓励具备阴道分娩条件的产妇选择阴道试产，严格把握分娩指征，提高分娩的安全性。
关键词：疤痕子宫；再次妊娠；剖宫产；阴道试产
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疤痕子宫指的是因产妇行剖宫产术、子宫穿孔修补术以及子宫肌瘤切除术等在子宫内留下疤痕[1]。由于剖宫产的安全性有保障及无痛技术的实施，选择剖宫产的产妇越来越多，根据数据统计，剖宫产率达到40%左右，部分地区达致70%。由于剖宫产率不断上升，使得疤痕子宫再次妊娠的情况开始增加。疤痕子宫再次妊娠的产妇存在着子宫破裂的可能，严重危及母婴的生命安全，因此临床上将疤痕子宫纳入剖宫产手术指征，使部分符合阴道分娩条件的产妇失去了阴道分娩的机会。研究发现[2]，疤痕子宫再次妊娠选择剖宫产手术时产妇的术中出血量、术中并发症以及新生儿病死率的发生机率明显增加。因此，疤痕子宫产妇应如何选择再次分娩方式成了产科关注的重点问题。本文选取2014年1月～2015年1月本院接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，分析不同分娩方式的结局，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本院2014年1月～2015年1月接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，年龄23～45岁，平均年龄(27.9±4.3)岁，孕周34～40 w，平均孕周(38.2±1.4)w。对其临床资料进行回顾性分析，距上次手术时间<2年者19例，2～5年者107例，>54例。将所有产妇按照手术方式的不同分为剖宫产组及阴道试产组。
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1.2前次剖宫产手术指征 头盆不称者21例，胎儿臀位者25例，胎儿宫内窘迫者22例，前置胎盘者45例，子痫前期者10例，妊娠期糖尿病者7例，产程停滞者12例，其它因素28例。
1.3再次剖宫产指征 前次剖宫产切口为古典切口或不祥；剖宫产手术指征明显；存在不适合阴道分娩的内科疾病；距上次剖宫产时间<2年；耻骨联合自发性疼痛或压痛；社会因素。
1.4阴道分娩指征 距离前次剖宫产>2年，且前次为子宫下段剖宫产，无任何并发症；不存在前次剖宫产手术指征以及新指征；经超声检查，子宫下段愈合情况良好，瘢痕后厚度小于4 mm；胎儿显露已入盆，产程顺利；医疗设备完善，当产妇出现异常时，可立即进行剖宫产术。
1.5方法 根据产妇的实际情况，严格控制手术指征，选择分娩方式。
1.6观察指标 记录两组产妇的分娩状况，其中包括术产时出血量、产褥发生率、新生儿Apgar评分及住院天数。
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1.7超声评价 通过对子宫前壁下段厚度的观察，判断子宫瘢痕的愈合情况。
1.8统计学方法 采用SPSS 16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用(x±s)表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产时出血量、产褥发生率以及住院天数明显高于阴道分娩组，对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。两组新生儿Apgar评分对比无明显差异(P>0.05)，无统计学意义，见表1。
3 讨论
, http://www.100md.com 上世纪初，剖宫产手术开始采用子宫下段横切口，加之麻醉、抗生素药物及输血的应用，剖宫产术的安全性大大提高，选择剖宫产进行分娩的产妇逐年增多，疤痕子宫再次妊娠率也随之增加。疤痕子宫再次妊娠母婴风险较大，根据相关文献表明，发生子宫破裂的情况明显高于初次妊娠。因此，疤痕子宫再次妊娠时分娩方式的选择显得尤其重要。
目前临床上常用的子宫破裂风险评估方法是，通过B超对子宫下段的厚度进行检查，当子宫下段的厚度大于4 mm时，剖宫产手术过程中出现子宫破裂的情况较低。因反复进行剖宫产会加重子宫粘连的程度，如果产妇在日后遇到盆前手术，手术的难度及风险会更大。阴道分娩可以减少盆腔、腹腔脏器粘连的程度，及各种产妇术后并发症。因此，应鼓励产妇进行引导分娩，严格遵守手术指征，尽量避免再次剖宫产。
疤痕子宫的最佳再孕时间应为前次剖宫产后3年，此时，前次剖宫产手术指征不存在，新的手术指征也未出现。在胎儿发育正常且医院条件良好的情况下，充分做好手术前准备进行阴道试产是可行的。阴道试产的过程中应有做好输血、抢救新生儿的准备，由专人严格关注产妇产程，进入活跃期后加强胎心监护，关注产妇的自觉症状，发现异常时停止试产；尽量缩短产程，可选择会阴侧剪术，禁止增加腹压。产程中催产素需要合理使用。阴道分娩可以增强新生儿的免疫力，减少湿肺、呼吸窘迫综合征的发生。
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子宫破裂多发生于妊娠晚期，大部分为不完全破裂，发生部位多为原切口处，原切口疤痕处的血运差，出血量较少，无明显疼痛，缺乏明显的诊断方法，所以经常出现误诊或漏诊的情况，B超检查可以对子宫有清晰的观察，通过检测子宫前壁下段的厚度以及疤痕状态，可以预测子宫破裂的危险性。
根据本次调查结果显示，160例产妇中，103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产时出血量、产褥发生率以及住院天数明显高于阴道分娩组，对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。两组新生儿Apgar评分对比无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。说明严格控制阴道分娩指征，阴道分娩的可行性。
综上所述，疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应根据产妇的实际情况，当产妇具备阴道分娩手术指征时，应鼓励产妇行阴道分娩，严格观察产程，最好手术准备，当患者出现剖宫产手术指指征时第一时间进行剖宫产，避免发生子宫破裂，保证母婴安全。
参考文献：
[1]杨桂香.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床探讨[J].河北医学，2013，19(11)：1639-1642.
[2]吴娟.疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].吉林医学，2012，33(10)：2061-2063.编辑/蔡睿琳, http://www.100md.com(曹党恩 鲁霞)
关键词：疤痕子宫；再次妊娠；剖宫产；阴道试产
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疤痕子宫指的是因产妇行剖宫产术、子宫穿孔修补术以及子宫肌瘤切除术等在子宫内留下疤痕[1]。由于剖宫产的安全性有保障及无痛技术的实施，选择剖宫产的产妇越来越多，根据数据统计，剖宫产率达到40%左右，部分地区达致70%。由于剖宫产率不断上升，使得疤痕子宫再次妊娠的情况开始增加。疤痕子宫再次妊娠的产妇存在着子宫破裂的可能，严重危及母婴的生命安全，因此临床上将疤痕子宫纳入剖宫产手术指征，使部分符合阴道分娩条件的产妇失去了阴道分娩的机会。研究发现[2]，疤痕子宫再次妊娠选择剖宫产手术时产妇的术中出血量、术中并发症以及新生儿病死率的发生机率明显增加。因此，疤痕子宫产妇应如何选择再次分娩方式成了产科关注的重点问题。本文选取2014年1月～2015年1月本院接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，分析不同分娩方式的结局，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取本院2014年1月～2015年1月接诊的疤痕子宫再次妊娠孕妇160例，年龄23～45岁，平均年龄(27.9±4.3)岁，孕周34～40 w，平均孕周(38.2±1.4)w。对其临床资料进行回顾性分析，距上次手术时间<2年者19例，2～5年者107例，>54例。将所有产妇按照手术方式的不同分为剖宫产组及阴道试产组。
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1.2前次剖宫产手术指征 头盆不称者21例，胎儿臀位者25例，胎儿宫内窘迫者22例，前置胎盘者45例，子痫前期者10例，妊娠期糖尿病者7例，产程停滞者12例，其它因素28例。
1.3再次剖宫产指征 前次剖宫产切口为古典切口或不祥；剖宫产手术指征明显；存在不适合阴道分娩的内科疾病；距上次剖宫产时间<2年；耻骨联合自发性疼痛或压痛；社会因素。
1.4阴道分娩指征 距离前次剖宫产>2年，且前次为子宫下段剖宫产，无任何并发症；不存在前次剖宫产手术指征以及新指征；经超声检查，子宫下段愈合情况良好，瘢痕后厚度小于4 mm；胎儿显露已入盆，产程顺利；医疗设备完善，当产妇出现异常时，可立即进行剖宫产术。
1.5方法 根据产妇的实际情况，严格控制手术指征，选择分娩方式。
1.6观察指标 记录两组产妇的分娩状况，其中包括术产时出血量、产褥发生率、新生儿Apgar评分及住院天数。
, http://www.100md.com
1.7超声评价 通过对子宫前壁下段厚度的观察，判断子宫瘢痕的愈合情况。
1.8统计学方法 采用SPSS 16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用(x±s)表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05表示有统计学意义。
2 结果
103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产时出血量、产褥发生率以及住院天数明显高于阴道分娩组，对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。两组新生儿Apgar评分对比无明显差异(P>0.05)，无统计学意义，见表1。
3 讨论
, http://www.100md.com 上世纪初，剖宫产手术开始采用子宫下段横切口，加之麻醉、抗生素药物及输血的应用，剖宫产术的安全性大大提高，选择剖宫产进行分娩的产妇逐年增多，疤痕子宫再次妊娠率也随之增加。疤痕子宫再次妊娠母婴风险较大，根据相关文献表明，发生子宫破裂的情况明显高于初次妊娠。因此，疤痕子宫再次妊娠时分娩方式的选择显得尤其重要。
目前临床上常用的子宫破裂风险评估方法是，通过B超对子宫下段的厚度进行检查，当子宫下段的厚度大于4 mm时，剖宫产手术过程中出现子宫破裂的情况较低。因反复进行剖宫产会加重子宫粘连的程度，如果产妇在日后遇到盆前手术，手术的难度及风险会更大。阴道分娩可以减少盆腔、腹腔脏器粘连的程度，及各种产妇术后并发症。因此，应鼓励产妇进行引导分娩，严格遵守手术指征，尽量避免再次剖宫产。
疤痕子宫的最佳再孕时间应为前次剖宫产后3年，此时，前次剖宫产手术指征不存在，新的手术指征也未出现。在胎儿发育正常且医院条件良好的情况下，充分做好手术前准备进行阴道试产是可行的。阴道试产的过程中应有做好输血、抢救新生儿的准备，由专人严格关注产妇产程，进入活跃期后加强胎心监护，关注产妇的自觉症状，发现异常时停止试产；尽量缩短产程，可选择会阴侧剪术，禁止增加腹压。产程中催产素需要合理使用。阴道分娩可以增强新生儿的免疫力，减少湿肺、呼吸窘迫综合征的发生。
, 百拇医药
子宫破裂多发生于妊娠晚期，大部分为不完全破裂，发生部位多为原切口处，原切口疤痕处的血运差，出血量较少，无明显疼痛，缺乏明显的诊断方法，所以经常出现误诊或漏诊的情况，B超检查可以对子宫有清晰的观察，通过检测子宫前壁下段的厚度以及疤痕状态，可以预测子宫破裂的危险性。
根据本次调查结果显示，160例产妇中，103例选择剖宫产，再次剖宫产率为64.37%。57例同意选择阴道试产，其中分娩过程中因疼痛或宫缩乏力导致的放弃试产的产妇7例，分别为4例胎儿宫内窘迫和3例宫缩乏力，阴道试产成功率为87.7%。所有产妇中未出现死亡病例。剖宫产组产时出血量、产褥发生率以及住院天数明显高于阴道分娩组，对比差异显著(P<0.05)，具有统计学意义。两组新生儿Apgar评分对比无明显差异(P>0.05)，无统计学意义。说明严格控制阴道分娩指征，阴道分娩的可行性。
综上所述，疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择应根据产妇的实际情况，当产妇具备阴道分娩手术指征时，应鼓励产妇行阴道分娩，严格观察产程，最好手术准备，当患者出现剖宫产手术指指征时第一时间进行剖宫产，避免发生子宫破裂，保证母婴安全。
参考文献：
[1]杨桂香.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床探讨[J].河北医学，2013，19(11)：1639-1642.
[2]吴娟.疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择[J].吉林医学，2012，33(10)：2061-2063.编辑/蔡睿琳, http://www.100md.com(曹党恩 鲁霞)