门诊医生工作站主要诊断填写中的问题及措施
摘要：目的 规范门诊医生工作站主要诊断的填写。方法 回顾性调查我院2015年1月～12月门诊信息主要诊断填写情况。结果 67849条门诊信息中主要诊断填写缺陷率37.20%，其中主要诊断资料不全占15.96%，比例最大。结论 提高医务人员的认识，加强培训，优化系统功能，严把主要诊断录入关是提高主要诊断正确率的有效办法。
关键词：国际疾病分类；门诊医生工作站；主要诊断
The Problems and Measures in the Primary Diagnosis of a Hospital Outpatient Doctor Workstation
QIAN Ya-li，PENG Ting-yong
(Jiangyou Municipal People's Hospital， Jiangyou 621700，Sichuan，China)
, http://www.100md.com
Abstract：Objective To standardize the main diagnosis of outpatient doctor workstation. Methods A retrospective survey was conducted in December ～2015， January 2015 in our hospital， the main diagnostic information was completed. Results The main diagnostic rate of 67849 out of 15.96% outpatients was 37.20%， among which the main diagnostic data was not total， and the proportion was the largest. Conclusion To improve the understanding of medical staff， strengthening training， optimize the function of the system， strictly control the main diagnosis book entry is a effective way to improve the correct rate of diagnosis is mainly.
, 百拇医药
Key words：International Classification of diseases； Outpatient doctor workstation； Main diagnosis
国际疾病分类(International Classification Of Diseases， ICD)是目前国际通用的疾病分类方法，我国推广较晚。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》为第10次修订本也是目前最通用的版本，统称为ICD-10[1]。ICD-10的应用适应了医学发展，有易于对数据进行储存、索引、分析和交流，是用来实现医学交流，医学科研等功能的标准分类方法[2]。本文以构建一个严谨、结构化、可持续科研研究的结构化门诊医生工作站，以及加快数字化医院建设和信息化程度为目的，通过对我院的门诊信息进行分析和ICD-10编码的审核，总结出ICD-10 在门诊医生工作站应用中存在的普遍问题，结合我院实际情况，探索可实施的解决方案和改进措施。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料 随机抽取江油市人民医院2015年1月～12月门诊信息67849条，采集主要诊断、接诊医师、科室等相关信息。
1.2方法 根据ICD-10疾病主要诊断填写要求及选择原则，对抽取的每份门诊信息中的主要诊断进行判断，并将存在的缺陷按不同类型进行统计。
2 结果
在67849条门诊信息中，主要诊断填写存在问题的共25241条，占37.20%，其中诊断名称书写不规范4777条，医学诊断术语不规范4071条，主要诊断资料不全10829条，主要诊断选择错误2083条，英文缩写3481条。见表1。主要诊断存在问题排名前5名的科室见表2。
3 讨论
3.1缺陷的具体表现
3.1.1诊断名称书写不规范 上呼吸道感染缩写为上感；慢性支气管炎缩写为慢支炎；慢性阻塞性肺疾病缩写为慢阻肺；甲状腺功能亢进缩写为甲亢等。
, 百拇医药
3.1.2医学诊断术语不规范 如体检、检查、咨询等不规范的疾病诊断名称。
3.1.3主要诊断资料不全 在主要诊断缺陷中占15.96%，体现在诊断中缺乏相关的详细信息。如脑梗死、心肌梗死未指明梗死的具体部位；甲状腺功能减退症未指明病因；糖尿病的诊断中缺乏具体分型及并发症情况；梅毒的诊断未指明分期；鼻窦炎的诊断未明确临床表现等。
3.1.4主要诊断选择错误 主要诊断是导致患者本次入院就医主要原因的疾病，主要是对患者健康危害最大、花费医疗精力资源最多、住院时间最长的疾病[3]。如有医师将发热选为主要诊断，手足口病作为次要诊断。
3.1.5英文缩写 例如：慢性阻塞性肺病用英文缩写COPD；肺结核病用英文缩写TB；恶性肿瘤用英文缩写Ca等。
3.2提高主要诊断正确率的措施建议
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3.2.1提高医务人员对信息重要性的认识 我院是一所集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的国家三级乙等综合医院，日门诊量1000人次左右。由于就诊患者多，在对门诊医生工作检查过程中常常发现主要诊断不准确的现象。随着我国医疗体制的发展，患者维权意识不断增强，万一门急诊出现医患纠纷，门诊医师的诊断五花八门，自定义诊断较多、随意性大，将会使医院方面处于十分尴尬的境地。所以主要诊断的准确填写成为门急诊管理的重点和难点。同时，主要诊断的准确填写，也是医疗统计数据的基础。信息科可及时了解并能通过系统进行统计查询，通过分析一天或一段时间门急诊患者的相关信息，根据医生的主要诊断、患者的就诊时间、年龄等，有依据地调整门急诊出诊人数与设置，直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平。因此加强医务人员对主要诊断重要性的认识，让每个医务人员充分认识到主要诊断是门诊患者诊疗过程的重要信息，使每个医务人员都能认真对待处理每条门诊记录是提高主要诊断正确率的前提。
3.2.2加强对临床医师的培训 对进修、实习和新进医院的医务人员进行严格的ICD-10知识培训，同时按各科室分别进行培训，尤其对主要诊断存在问题排名靠前的科室有针对性的培训。重点培训科室相关的病种知识，让临床医师了解、熟悉ICD-10是提高主要诊断正确率的重点。
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3.2.3优化系统功能，严把主要诊断录入关。首先要求门诊医生工作站诊断录入文本框禁止自由录入诊断，提供检索功能，医生通过输入"诊断名中文"、"拼音首字母"等方式进行检索，选择检索出的诊断名称，点击后录入临床诊断，系统自动生成相应的ICD-10编码。同时系统还需不断更新和补充ICD-10字典数据库，以及优化ICD 的在线编码体系，电子病历字典库ICD-10 收录完整的疾病编码体系[4]。门诊医生工作站系统功能的优化还将有助于传染病的报告。若医师录入的诊断属于传染病范围内，系统会提示医师填写传染病报告卡，若不填写则不能进行患者处理，同时相关信息将反馈到传染病管理办公室，有效缩短信息从医师到管理职能科室的时间。同时，由于医院是全年全天开放，信息系统没有维护时间，必然发生网络故障，所以相应的应急预案必须随之诞生。
参考文献：
[1]北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心译.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[2]黎凤英，温庆辉，杨梅芳，等. 国际疾病分类ICD-10 在电子病案中的应用研究[J].医学信息，2015，28(5)：20.
[3]陈俐，尹代红，曾昭宇，等.主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析[J].中国病案，2013，14(6)：28-29.
[4]汤洁芬，张淑娟，苏韶生. 基于电子病历平台，建立以ICD-10 为基础的临床诊断字典库的应用研究[J]. 中国卫生信息管理杂志，2011，(6).
编辑/金昊天, 百拇医药(钱亚利 彭廷勇)
关键词：国际疾病分类；门诊医生工作站；主要诊断
The Problems and Measures in the Primary Diagnosis of a Hospital Outpatient Doctor Workstation
QIAN Ya-li，PENG Ting-yong
(Jiangyou Municipal People's Hospital， Jiangyou 621700，Sichuan，China)
, http://www.100md.com
Abstract：Objective To standardize the main diagnosis of outpatient doctor workstation. Methods A retrospective survey was conducted in December ～2015， January 2015 in our hospital， the main diagnostic information was completed. Results The main diagnostic rate of 67849 out of 15.96% outpatients was 37.20%， among which the main diagnostic data was not total， and the proportion was the largest. Conclusion To improve the understanding of medical staff， strengthening training， optimize the function of the system， strictly control the main diagnosis book entry is a effective way to improve the correct rate of diagnosis is mainly.
, 百拇医药
Key words：International Classification of diseases； Outpatient doctor workstation； Main diagnosis
国际疾病分类(International Classification Of Diseases， ICD)是目前国际通用的疾病分类方法，我国推广较晚。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》为第10次修订本也是目前最通用的版本，统称为ICD-10[1]。ICD-10的应用适应了医学发展，有易于对数据进行储存、索引、分析和交流，是用来实现医学交流，医学科研等功能的标准分类方法[2]。本文以构建一个严谨、结构化、可持续科研研究的结构化门诊医生工作站，以及加快数字化医院建设和信息化程度为目的，通过对我院的门诊信息进行分析和ICD-10编码的审核，总结出ICD-10 在门诊医生工作站应用中存在的普遍问题，结合我院实际情况，探索可实施的解决方案和改进措施。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料 随机抽取江油市人民医院2015年1月～12月门诊信息67849条，采集主要诊断、接诊医师、科室等相关信息。
1.2方法 根据ICD-10疾病主要诊断填写要求及选择原则，对抽取的每份门诊信息中的主要诊断进行判断，并将存在的缺陷按不同类型进行统计。
2 结果
在67849条门诊信息中，主要诊断填写存在问题的共25241条，占37.20%，其中诊断名称书写不规范4777条，医学诊断术语不规范4071条，主要诊断资料不全10829条，主要诊断选择错误2083条，英文缩写3481条。见表1。主要诊断存在问题排名前5名的科室见表2。
3 讨论
3.1缺陷的具体表现
3.1.1诊断名称书写不规范 上呼吸道感染缩写为上感；慢性支气管炎缩写为慢支炎；慢性阻塞性肺疾病缩写为慢阻肺；甲状腺功能亢进缩写为甲亢等。
, 百拇医药
3.1.2医学诊断术语不规范 如体检、检查、咨询等不规范的疾病诊断名称。
3.1.3主要诊断资料不全 在主要诊断缺陷中占15.96%，体现在诊断中缺乏相关的详细信息。如脑梗死、心肌梗死未指明梗死的具体部位；甲状腺功能减退症未指明病因；糖尿病的诊断中缺乏具体分型及并发症情况；梅毒的诊断未指明分期；鼻窦炎的诊断未明确临床表现等。
3.1.4主要诊断选择错误 主要诊断是导致患者本次入院就医主要原因的疾病，主要是对患者健康危害最大、花费医疗精力资源最多、住院时间最长的疾病[3]。如有医师将发热选为主要诊断，手足口病作为次要诊断。
3.1.5英文缩写 例如：慢性阻塞性肺病用英文缩写COPD；肺结核病用英文缩写TB；恶性肿瘤用英文缩写Ca等。
3.2提高主要诊断正确率的措施建议
, http://www.100md.com
3.2.1提高医务人员对信息重要性的认识 我院是一所集医疗、科研、教学、预防、保健、康复为一体的国家三级乙等综合医院，日门诊量1000人次左右。由于就诊患者多，在对门诊医生工作检查过程中常常发现主要诊断不准确的现象。随着我国医疗体制的发展，患者维权意识不断增强，万一门急诊出现医患纠纷，门诊医师的诊断五花八门，自定义诊断较多、随意性大，将会使医院方面处于十分尴尬的境地。所以主要诊断的准确填写成为门急诊管理的重点和难点。同时，主要诊断的准确填写，也是医疗统计数据的基础。信息科可及时了解并能通过系统进行统计查询，通过分析一天或一段时间门急诊患者的相关信息，根据医生的主要诊断、患者的就诊时间、年龄等，有依据地调整门急诊出诊人数与设置，直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平。因此加强医务人员对主要诊断重要性的认识，让每个医务人员充分认识到主要诊断是门诊患者诊疗过程的重要信息，使每个医务人员都能认真对待处理每条门诊记录是提高主要诊断正确率的前提。
3.2.2加强对临床医师的培训 对进修、实习和新进医院的医务人员进行严格的ICD-10知识培训，同时按各科室分别进行培训，尤其对主要诊断存在问题排名靠前的科室有针对性的培训。重点培训科室相关的病种知识，让临床医师了解、熟悉ICD-10是提高主要诊断正确率的重点。
, http://www.100md.com
3.2.3优化系统功能，严把主要诊断录入关。首先要求门诊医生工作站诊断录入文本框禁止自由录入诊断，提供检索功能，医生通过输入"诊断名中文"、"拼音首字母"等方式进行检索，选择检索出的诊断名称，点击后录入临床诊断，系统自动生成相应的ICD-10编码。同时系统还需不断更新和补充ICD-10字典数据库，以及优化ICD 的在线编码体系，电子病历字典库ICD-10 收录完整的疾病编码体系[4]。门诊医生工作站系统功能的优化还将有助于传染病的报告。若医师录入的诊断属于传染病范围内，系统会提示医师填写传染病报告卡，若不填写则不能进行患者处理，同时相关信息将反馈到传染病管理办公室，有效缩短信息从医师到管理职能科室的时间。同时，由于医院是全年全天开放，信息系统没有维护时间，必然发生网络故障，所以相应的应急预案必须随之诞生。
参考文献：
[1]北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心译.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10[M].北京：人民卫生出版社，1998.
[2]黎凤英，温庆辉，杨梅芳，等. 国际疾病分类ICD-10 在电子病案中的应用研究[J].医学信息，2015，28(5)：20.
[3]陈俐，尹代红，曾昭宇，等.主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析[J].中国病案，2013，14(6)：28-29.
[4]汤洁芬，张淑娟，苏韶生. 基于电子病历平台，建立以ICD-10 为基础的临床诊断字典库的应用研究[J]. 中国卫生信息管理杂志，2011，(6).
编辑/金昊天, 百拇医药(钱亚利 彭廷勇)