两种入路治疗肱骨外科颈骨折疗效比较分析(2)
经皮微创经三角肌入路， 采取全身麻醉，患者取仰卧位于透视床上，患侧肩胛骨垫软垫，术前标记肩峰下两横指，横行切口切开皮肤，长约5 cm，沿三角肌纤维方向纵向钝性分开三角肌。内外旋肱骨近端，暴露大小结节及肱二头肌长头腱，依据骨折的特性，通过牵引、撬拨等方法复位肱骨头，克氏针临时固定，透视骨折复位满意后，锁定钢板通过三角肌层下插至肱骨前外侧面，锁定钢板近端放置在结节间沟后0.5 cm，大结节最高点下0.5 cm。锁定钢板近端用克氏针临时固定，同型钢板作为体外瞄准支架，标记远端锁定孔，与远端锁定孔处做一长4 cm切口，纹式钳分离软组织，直至暴露钢板锁定孔，术中调整钢板位置，位置满意后，首先拧入一枚普通螺钉提拉肱骨干，同时可固定钢板，保证钢板位置不上下滑动，再依次拧入4～5枚锁定螺钉固定肱骨头，螺钉最佳的位置是距关节面下约0.5 cm(可在C臂机X线机下多角度透视确认)。骨折远端拧入3枚锁定螺钉。对于大结节移位的病例，克氏针临时固定后，若钢板螺钉难以固定大结节，可于钢板外加用螺钉固定，同时可用不可吸收线缝合检修于钢板近端的缝合孔上。常规逐层缝合关闭，放置引流管一根，颈腕关吊带固定。
, 百拇医药
1.2.2胸大肌三角肌入路 采取全身麻醉，患者取仰卧位，患侧肩胛骨垫软垫。术前做好入路标记，采用前路弧形切口，显露过程中注意保头静脉，切开头静脉外侧筋膜，随胸大肌牵向内侧。上肢轻度外展，钝性分离三角肌，暴露大小结节及肱二头肌长头腱，依据骨折特性，通过牵引、撬拨等方法复位肱骨头，布巾钳、克氏针临时固定骨折块，以恢复肱骨近端的完整性，透视骨折复位满意后，放置锁定钢板在结节间沟后0.5 cm，大结节最高点下0.5 cm。置入一枚普通螺钉提拉肱骨干，保证钢板位置，避免上下滑动，再依次置入4～5枚锁定螺钉固定肱骨头，骨折远端依次置入3枚锁定螺钉。常规逐层缝合关闭，放置引流管一根，颈腕吊带固定。
1.2.3术后处理 术后应用抗生素预防感染24～48 h，老年人予以抗骨质疏松治疗。术后即开始要求患者尽可能患肢高于心脏，进行肘腕关节及握拳等功能锻炼，以促进肌力恢复和消除肢体，肿胀术后1 d～1 w行钟摆运动，2 w行环绕运动，3 w行被动前屈、上举、外展运动，4 w开始主动运动。
, 百拇医药
1.3统计学处理 应用SPSS 13.0录入并进行数据处理。术中出血量、手术时间及肩关节Constant评分采用两独立样本t检验分析，男女性别比例采用χ2检验分析，P<0.05为差异具有统计学差异。
2 结果
2..1一般情况 两组的性别和年龄没有统计学差异(P>0.05)。
2.2分组与手术时间、术中出血量及Constant评分的关系 经两独立样本t检验显示经三角肌入路组患者的手术时间、术中出血量均少于经三角肌胸大肌入路组(P<0.001)。经根据肩关节Constant评分标准进行疗效评价。包括疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分。结果显示肩两组之间关节评分无显著差异(P>0.05)。见表1。
3 讨论
有文献报道经三角肌胸大肌入路行切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折存在手术切口大，广泛剥离肌肉等软组织，肱骨头坏死等缺陷。术后易遗留关节僵硬、内固定失效等并发症[1]。同时也有学者报道经三角肌入路有限显露肱骨近端和内固定治疗肱骨外科颈骨折能够提供早期的稳定性，能减少软组织切开，避免切开复位内固定手术带来的软组织的剥离，从而有效地降低肱骨头坏死的机会，并为肢体早期活动提供足够的稳定固定[2]。此篇文章主要讨论两种不同入路在治疗肱骨外科颈骨折中的疗效。
, http://www.100md.com
肱骨外科颈骨折常见于骨质疏松患者，其治疗的主要目的为恢复肩关节的功能[6]。目前针对肱骨外科颈骨折移位明显的多主张切开复位内固定治疗，并达到以下目的：①坚强内固定；②解剖复位；③修补肩袖；④早期功能锻炼。治疗肱骨外科颈骨折关键在于正确处理解剖复位、有效内固定和保护骨折端及软组织血运。肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧支，该血管位于结节间沟的后外侧几厘米处并平行上行，对肱骨头的血液供应至关重要，如损伤，就容易导致缺血坏死[6]。
胸大肌三角肌入路，其手术软组织损伤大，为了获得解剖复位和坚强内固定常需要切开直视下手术操作，骨膜受到广泛剥离，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染，并增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率[2]。经三角肌前外侧入路通过皮下隧道插人锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有出血少、术时短、固定可靠、治疗周期短、全身反应轻、切口美观等优点。由于本项研究主要研究肱骨外科颈骨折Neer II、III型，未加入Neer IV型骨折病例，因为IV型骨折手术治疗方式更加多元化，同时微创切口很难达到良好的骨折复位，故不在此次对比研究中。本文主要针对肱骨外科颈骨折NeerII型及NeerIII型，术中复位难度较小，那么两种入路对比下，有限切开经三角肌入路术中无须切断三角肌的前缘，从而避免肩关节的前屈及上举力量减弱，减少了手术创伤对患者的二次打击。同时患者术后肩关节前方的组织损伤小，瘢痕粘连少，利于患者进行早期功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复。经三角肌入路切复内固定在肱骨外科颈骨折应用其创伤程度、出血量及手术时间等较胸大肌三角肌入路切开复位内固定存在优势。
并发症的防治：锁定钢板可以减低手术难度，但文献报道并发症发生率仍为17%～36%[4-5]，其中最常见的并发症为腋神经损伤，在应用肩关节前外侧三角肌入路时，应深刻了解腋神经的解剖位置。腋神经在三角肌的深面，距肱骨最近段约5.8 cm，距肩峰下约6.3 cm(5.3～7.0 cm)，距肱骨大结节约3.5 cm(3.2～4.3 cm)[6]。术中注意钝性分离三角肌纤维，术中可用手指感受腋神经的所在位置及紧张度，尽可能避免术中牵拉及不常规暴露腋神经，同时锁定钢板中间2～3孔为危险区应不使用螺钉固定，可很好降低腋神经损伤的风险。, 百拇医药(沈鑫 廖建平 龚时国 刘木子 杨海龙)
, 百拇医药
1.2.2胸大肌三角肌入路 采取全身麻醉，患者取仰卧位，患侧肩胛骨垫软垫。术前做好入路标记，采用前路弧形切口，显露过程中注意保头静脉，切开头静脉外侧筋膜，随胸大肌牵向内侧。上肢轻度外展，钝性分离三角肌，暴露大小结节及肱二头肌长头腱，依据骨折特性，通过牵引、撬拨等方法复位肱骨头，布巾钳、克氏针临时固定骨折块，以恢复肱骨近端的完整性，透视骨折复位满意后，放置锁定钢板在结节间沟后0.5 cm，大结节最高点下0.5 cm。置入一枚普通螺钉提拉肱骨干，保证钢板位置，避免上下滑动，再依次置入4～5枚锁定螺钉固定肱骨头，骨折远端依次置入3枚锁定螺钉。常规逐层缝合关闭，放置引流管一根，颈腕吊带固定。
1.2.3术后处理 术后应用抗生素预防感染24～48 h，老年人予以抗骨质疏松治疗。术后即开始要求患者尽可能患肢高于心脏，进行肘腕关节及握拳等功能锻炼，以促进肌力恢复和消除肢体，肿胀术后1 d～1 w行钟摆运动，2 w行环绕运动，3 w行被动前屈、上举、外展运动，4 w开始主动运动。
, 百拇医药
1.3统计学处理 应用SPSS 13.0录入并进行数据处理。术中出血量、手术时间及肩关节Constant评分采用两独立样本t检验分析，男女性别比例采用χ2检验分析，P<0.05为差异具有统计学差异。
2 结果
2..1一般情况 两组的性别和年龄没有统计学差异(P>0.05)。
2.2分组与手术时间、术中出血量及Constant评分的关系 经两独立样本t检验显示经三角肌入路组患者的手术时间、术中出血量均少于经三角肌胸大肌入路组(P<0.001)。经根据肩关节Constant评分标准进行疗效评价。包括疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分。结果显示肩两组之间关节评分无显著差异(P>0.05)。见表1。
3 讨论
有文献报道经三角肌胸大肌入路行切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折存在手术切口大，广泛剥离肌肉等软组织，肱骨头坏死等缺陷。术后易遗留关节僵硬、内固定失效等并发症[1]。同时也有学者报道经三角肌入路有限显露肱骨近端和内固定治疗肱骨外科颈骨折能够提供早期的稳定性，能减少软组织切开，避免切开复位内固定手术带来的软组织的剥离，从而有效地降低肱骨头坏死的机会，并为肢体早期活动提供足够的稳定固定[2]。此篇文章主要讨论两种不同入路在治疗肱骨外科颈骨折中的疗效。
, http://www.100md.com
肱骨外科颈骨折常见于骨质疏松患者，其治疗的主要目的为恢复肩关节的功能[6]。目前针对肱骨外科颈骨折移位明显的多主张切开复位内固定治疗，并达到以下目的：①坚强内固定；②解剖复位；③修补肩袖；④早期功能锻炼。治疗肱骨外科颈骨折关键在于正确处理解剖复位、有效内固定和保护骨折端及软组织血运。肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧支，该血管位于结节间沟的后外侧几厘米处并平行上行，对肱骨头的血液供应至关重要，如损伤，就容易导致缺血坏死[6]。
胸大肌三角肌入路，其手术软组织损伤大，为了获得解剖复位和坚强内固定常需要切开直视下手术操作，骨膜受到广泛剥离，导致了骨血流灌注减少，骨折块血运降低和易发感染，并增加骨折不愈合和肱骨头缺血坏死的概率[2]。经三角肌前外侧入路通过皮下隧道插人锁定钢板治疗肱骨近端骨折具有出血少、术时短、固定可靠、治疗周期短、全身反应轻、切口美观等优点。由于本项研究主要研究肱骨外科颈骨折Neer II、III型，未加入Neer IV型骨折病例，因为IV型骨折手术治疗方式更加多元化，同时微创切口很难达到良好的骨折复位，故不在此次对比研究中。本文主要针对肱骨外科颈骨折NeerII型及NeerIII型，术中复位难度较小，那么两种入路对比下，有限切开经三角肌入路术中无须切断三角肌的前缘，从而避免肩关节的前屈及上举力量减弱，减少了手术创伤对患者的二次打击。同时患者术后肩关节前方的组织损伤小，瘢痕粘连少，利于患者进行早期功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复。经三角肌入路切复内固定在肱骨外科颈骨折应用其创伤程度、出血量及手术时间等较胸大肌三角肌入路切开复位内固定存在优势。
并发症的防治：锁定钢板可以减低手术难度，但文献报道并发症发生率仍为17%～36%[4-5]，其中最常见的并发症为腋神经损伤，在应用肩关节前外侧三角肌入路时，应深刻了解腋神经的解剖位置。腋神经在三角肌的深面，距肱骨最近段约5.8 cm，距肩峰下约6.3 cm(5.3～7.0 cm)，距肱骨大结节约3.5 cm(3.2～4.3 cm)[6]。术中注意钝性分离三角肌纤维，术中可用手指感受腋神经的所在位置及紧张度，尽可能避免术中牵拉及不常规暴露腋神经，同时锁定钢板中间2～3孔为危险区应不使用螺钉固定，可很好降低腋神经损伤的风险。, 百拇医药(沈鑫 廖建平 龚时国 刘木子 杨海龙)