品管圈活动在降低ICU中心静脉置管非计划性拔管中的应用(1)
摘要：目的 探讨品管圈活动对ICU患者中心静脉置管非计划性拔管发生率的作用。方法 选择2012年1月～12月ICU患者中心静脉置管516例作为对照组(活动前)，选择2013年8月～2014年8月ICU患者中心静脉置管528例作为实验组(活动后)。成立品管圈活动，确定活动主题，通过现状调查，分析ICU中心静脉置管非计划性拔管的原因，设定目标，制定对策并实施。结果 实行品管圈活动后，实验组非计划性拔管率低于对照组(P<0.05)。结论 品管圈活动在降低ICU患者中心静脉置管非计划性拔管发生率的应用中效果明显，提高了ICU护理人员风险防范意识，保障患者安全。
关键词：品管圈；ICU；中心静脉置管；非计划性拔管钱
ICU是高技术高风险科室，保障患者安全，加强安全管理，提高护理人员风险防范意识是ICU管理工作的重中之重[1]。中心静脉置管是一种特质导管经皮肤从颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉等置于上下腔静脉内，是重症监护患者治疗过程中常用的一种操作技术，尤其是在抢救危重患者时，应用更为普遍[4]。非计划性拔管(UEE)是指插管脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[2]。UEE已经是ICU常见的医疗及护理问题，他不仅给患者造成不必要的痛苦，还可能造成病情恶化甚至死亡的严重后果，既给患者治疗带来不便，又给患者增加了心理以及住院费用的压力，所以防止导管的意外拔除，保障患者安全变成为ICU护理质量的重中之重。品管圈(QCC)全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[3]。中心静脉非计划性拔管率是衡量ICU医疗护理质量的重要指标之一，我科室ICU于2013年2月成立品管圈，以"降低ICU患者中心静脉置管非计划性拔管率"为活动主题，取得较好的效果，其总结如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 我科室共12张床位，年收治患者>900例。收治范围主要是各种复杂外科术后、全麻体外循环下行各种心脏直视手术的患者、各种创伤伴休克，大面积烧伤的患者、急性肾功能衰竭需要行CRRT的患者、重症肺炎患者等。选择2012年1月～12月ICU患者中心静脉置管516例作为对照组(活动前)，选择2013年8月～2014年8月ICU患者中心静脉置管528例作为实验组(活动后)。对照组平均年龄为63岁，实验组平均年龄为61岁，全部为锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1成立品管圈 我科室于2013年4月成立品管圈，共圈员8名(其中主管护师5名，护师3名)小组平均年龄为33.6岁，学历为本科。设定圈长1名，辅导员1名，并确定圈名和圈徽(寓意为ICU护理工作就像一个个小环穿起形成的大环，各个部分环环相扣、相辅相成。缺一不可，是一个完整的系统，只有把控好每一个环节才能真正做到安全护理)。
, 百拇医药
1.2.2现状调查，目标设定 回顾我科室2012年ICU中心静脉置管脱出情况，查找原因并分析，最后通过论证得出我科室非计划性拔管的主要原因是知识缺乏、患者不配合、导管固定方法不当以及观察不到位。
1.2.3制定相关政策与实施
1.2.3.1做到准确评估，加强相关知识培训 ①要做到自身的评估，成立科室护理质量控制小组及培训小组，加强对护理人员的培训，把中心静脉置管的护理列入新护士的岗前教育，开展对ICU护士进行专科技术培训和业务学习，制定中心静脉导管的护理流程以及维护方法，在护理操作中规范操作规程，把中心静脉置管的护理列入科室的质量控制，并且加强科室的质控管理监督，从而提高风险意识[5]；②医护人员加强沟通并且共同每日评估留置导管的必要性，严格掌握拔管指征，病情允许时应考虑给予拔管；③要加强对患者的心理护理与健康宣教，对患者及其家属建立健康教育展板并悬挂与病区外家属等待区及家属接待室，应准确评估患者意识状态、心理需求、以往经历、皮肤特质、患者配合能力、耐受程度、找出患者自行拔管的危险因素、注意事项等宣教干预工作；使患者及其家属认识中心静脉置管的重要性和必要性，同家属共同对清醒患者进行相关指导，提高患者的依从性从而降低UEE的发生。
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1.2.3.2规范导管固定方式 每班进行床旁交接并记录中心静脉置管的刻度或者记录留在皮肤外的长度，在进行各种治疗护理或者更换体位后要注意观察导管是否通畅，有无移位、扭曲、打叠、受压等[4]。第一步注意观察固定导管的双侧缝线是否脱落，并检查管道夹和固定锁是否固定完好，如有缝线断开要及时用缝线固定，选择高通透性无菌透明敷料覆盖，更换敷料时，动作要轻柔，要向近心端撕开透明敷料，等消毒液待干后，在贴上透明敷料，第二步将剩余导管在导管夹侧面行S状盘曲固定，最后在用高举平台法将"工"型鼻贴固定体外的透明管路，避开关节跟凹陷处(如图2)。较多延长管时应留取足够的长度，妥善固定于床头，防止因床头抬高而牵拉。
1.2.3.3适当的镇静与有效的约束 及时评估患者对中心静脉置管的耐受程度，对有意识障碍，躁动不安，有拔管倾向或者有拔管行为的患者应对其肢体进行有效地约束。要明确约束的方法、目的和解除约束的指征，要保证患者的局部血液循环，已有约束患者应每小时评估约束肢端末梢血供情况。对于清醒患者约束时要注意与患者进行沟涌，使患者、家属了解使用约束带的目的，维护患者自尊。对于意识障碍、谵妄的患者选择乒乓球拍式约束带(由两块挡布外边缘叠合缝制而成，在前挡布和后挡布之间设置有手可以伸入的内安装有固定板，在后挡布上设置有用于固定手的捆绑带和封住开口的粘接带)加以约束。要经常检查其可靠性，变换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。除有效的约束外还需要合适的镇静。更换新的镇静评分(Riker镇静、躁动评分)镇静的程度以安静，容易唤醒，服从指令为宜，防止不良事件的发生。QCC活动后，仅有1例患者因躁动不安拔除股静脉置管，后分析原因，根据2013年镇痛镇静指南推荐再次更换新的镇静评分：Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale， RASS)。, 百拇医药(张浩)
关键词：品管圈；ICU；中心静脉置管；非计划性拔管钱
ICU是高技术高风险科室，保障患者安全，加强安全管理，提高护理人员风险防范意识是ICU管理工作的重中之重[1]。中心静脉置管是一种特质导管经皮肤从颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉等置于上下腔静脉内，是重症监护患者治疗过程中常用的一种操作技术，尤其是在抢救危重患者时，应用更为普遍[4]。非计划性拔管(UEE)是指插管脱落或未经医护人员同意患者将插管拔除，包括医护人员操作不当引起[2]。UEE已经是ICU常见的医疗及护理问题，他不仅给患者造成不必要的痛苦，还可能造成病情恶化甚至死亡的严重后果，既给患者治疗带来不便，又给患者增加了心理以及住院费用的压力，所以防止导管的意外拔除，保障患者安全变成为ICU护理质量的重中之重。品管圈(QCC)全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[3]。中心静脉非计划性拔管率是衡量ICU医疗护理质量的重要指标之一，我科室ICU于2013年2月成立品管圈，以"降低ICU患者中心静脉置管非计划性拔管率"为活动主题，取得较好的效果，其总结如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 我科室共12张床位，年收治患者>900例。收治范围主要是各种复杂外科术后、全麻体外循环下行各种心脏直视手术的患者、各种创伤伴休克，大面积烧伤的患者、急性肾功能衰竭需要行CRRT的患者、重症肺炎患者等。选择2012年1月～12月ICU患者中心静脉置管516例作为对照组(活动前)，选择2013年8月～2014年8月ICU患者中心静脉置管528例作为实验组(活动后)。对照组平均年龄为63岁，实验组平均年龄为61岁，全部为锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1成立品管圈 我科室于2013年4月成立品管圈，共圈员8名(其中主管护师5名，护师3名)小组平均年龄为33.6岁，学历为本科。设定圈长1名，辅导员1名，并确定圈名和圈徽(寓意为ICU护理工作就像一个个小环穿起形成的大环，各个部分环环相扣、相辅相成。缺一不可，是一个完整的系统，只有把控好每一个环节才能真正做到安全护理)。
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1.2.2现状调查，目标设定 回顾我科室2012年ICU中心静脉置管脱出情况，查找原因并分析，最后通过论证得出我科室非计划性拔管的主要原因是知识缺乏、患者不配合、导管固定方法不当以及观察不到位。
1.2.3制定相关政策与实施
1.2.3.1做到准确评估，加强相关知识培训 ①要做到自身的评估，成立科室护理质量控制小组及培训小组，加强对护理人员的培训，把中心静脉置管的护理列入新护士的岗前教育，开展对ICU护士进行专科技术培训和业务学习，制定中心静脉导管的护理流程以及维护方法，在护理操作中规范操作规程，把中心静脉置管的护理列入科室的质量控制，并且加强科室的质控管理监督，从而提高风险意识[5]；②医护人员加强沟通并且共同每日评估留置导管的必要性，严格掌握拔管指征，病情允许时应考虑给予拔管；③要加强对患者的心理护理与健康宣教，对患者及其家属建立健康教育展板并悬挂与病区外家属等待区及家属接待室，应准确评估患者意识状态、心理需求、以往经历、皮肤特质、患者配合能力、耐受程度、找出患者自行拔管的危险因素、注意事项等宣教干预工作；使患者及其家属认识中心静脉置管的重要性和必要性，同家属共同对清醒患者进行相关指导，提高患者的依从性从而降低UEE的发生。
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1.2.3.2规范导管固定方式 每班进行床旁交接并记录中心静脉置管的刻度或者记录留在皮肤外的长度，在进行各种治疗护理或者更换体位后要注意观察导管是否通畅，有无移位、扭曲、打叠、受压等[4]。第一步注意观察固定导管的双侧缝线是否脱落，并检查管道夹和固定锁是否固定完好，如有缝线断开要及时用缝线固定，选择高通透性无菌透明敷料覆盖，更换敷料时，动作要轻柔，要向近心端撕开透明敷料，等消毒液待干后，在贴上透明敷料，第二步将剩余导管在导管夹侧面行S状盘曲固定，最后在用高举平台法将"工"型鼻贴固定体外的透明管路，避开关节跟凹陷处(如图2)。较多延长管时应留取足够的长度，妥善固定于床头，防止因床头抬高而牵拉。
1.2.3.3适当的镇静与有效的约束 及时评估患者对中心静脉置管的耐受程度，对有意识障碍，躁动不安，有拔管倾向或者有拔管行为的患者应对其肢体进行有效地约束。要明确约束的方法、目的和解除约束的指征，要保证患者的局部血液循环，已有约束患者应每小时评估约束肢端末梢血供情况。对于清醒患者约束时要注意与患者进行沟涌，使患者、家属了解使用约束带的目的，维护患者自尊。对于意识障碍、谵妄的患者选择乒乓球拍式约束带(由两块挡布外边缘叠合缝制而成，在前挡布和后挡布之间设置有手可以伸入的内安装有固定板，在后挡布上设置有用于固定手的捆绑带和封住开口的粘接带)加以约束。要经常检查其可靠性，变换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。除有效的约束外还需要合适的镇静。更换新的镇静评分(Riker镇静、躁动评分)镇静的程度以安静，容易唤醒，服从指令为宜，防止不良事件的发生。QCC活动后，仅有1例患者因躁动不安拔除股静脉置管，后分析原因，根据2013年镇痛镇静指南推荐再次更换新的镇静评分：Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale， RASS)。, 百拇医药(张浩)