双镜联合胆管一期缝合治疗胆石症探讨(1)
摘要：目的 腹腔镜下胆囊切除，术中联合胆道镜行胆总管切开取石、胆管一期缝合(laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS)治疗胆石症疗效及可行性。方法 分析66例胆囊结石合并胆总管结石患者行双镜联合胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合的临床资料。结果 66例无死亡、中转开腹病例，手术时间(98.23±29.41)min， 术中出血量(40.21±12.12)ml，术后首次排气时间(2.27±0.7)d，术后住院时间(7.2 ±1.1)d。结论 双镜联合胆囊切除、胆总管切开取石一期缝合是安全有效的治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创手术。
关键词：胆石症；双镜联合；胆管一期缝合
胆石症是常见的疾病，其中约10%[1]为胆囊结石合并胆总管结石。传统方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术，但其弊端明显。如胆道出血、拔管困难、T型管脱出等。伴随着腹腔镜及内镜技术在外科的应用，腹腔镜下胆囊切除联合纤维胆道镜胆总管切开取石、胆管一期缝合术(laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS)在工作中得以应用。我院自2009年开展了LC+LBEPS，选取了术前检查确诊为胆囊结石同时患胆总管结石的病例。结合患者、家属意见，66例行 LBEPSLC+LBEPS，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 本组66例患者，男24例，女42例，男女比例1：1.75。年龄(42.3±9.2)岁。全部病例均经MRCP、腹部CT确诊为胆总管或肝总管结石，且合并胆囊结石，胆总管直径>9mm，均非泥沙样结石，所有患者均为第一次上腹部手术。排除心肺、凝血功能障碍、不能耐受气腹及全麻手术的，合并急性胆源性胰腺炎或急性化脓性梗阻性胆管炎，肝内胆管结石或胆总管下端占位的病例。
1.2方法
1.2.1手术方法：全麻后，头高脚低30°，左侧倾斜30°位，脐下置入12 mm穿刺套管，建立气腹，在右侧肋缘与腋前线和锁骨中线的交点及剑突下放入5 mm、5 mm、12 mm的穿刺套管，游离出胆囊管和动脉，分别钳夹，纵行切开胆总管前壁约1.2 cm，取石钳取出结石，如结石位于胆总管下端，可试用吸引器挤推结石至胆总管切口，方便取石，从剑突下12 mm的穿刺套管，将数字纤维胆道镜送进胆总管，探查其末端及肝总管，确认无结石残留，4.0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，针距约1.2 mm，边距约1.0 mm，打结松紧适宜，最后电勾将胆囊由肝脏上游离下来，吸净腹腔残留液，于文氏孔放置引流管一根，从右腋前线处切口引出体外。将标本袋通过剑突下切口取出，解除气腹、缝合各小切口。
, 百拇医药
1.2.2术后处理 常规全量补液，排气后逐渐恢复正常饮食，术后12 h下床活动，腹腔引流管无胆汁样液体，24 h小于10 ml时拔管，术后8 d拆线。
1.2.3出院标准 患者大小便正常，体温、饮食、术后复查肝功能正常，不需要静脉补液，切口愈合良好，可自行下床活动。
2 结果
无死亡、中转开腹病例，手术时间(98.23±29.41)min， 术中出血量(40.21±12.12)ml，术后首次排气时间(2.27±0.7)d，术后住院时间(7.2±1.1)d，3例术后72 h内出现胆漏，患者腹痛、体温高，有局限性腹膜炎，给予通畅引流，腹腔引流管作为T管处理，术后40 d拔管，患者痊愈，未行二次手术治疗。
3 讨论
胆石症分为胆囊结石、胆管结石，胆总管结石可以引起急性梗阻性化脓性胆管炎、阻黄，感染性休克、诱发胆源性胰腺炎等，甚至导致死亡[2-3]，长期慢性胆道结石可诱发胆管癌。10%胆石症患者为胆囊结石合并胆总管结石。对其治疗，自19世纪末开始行胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术[4]，临床效果显著，手术成功率、结石清除率尚满意，操作难度相对低，沿用至今。然而此手术对机体造成的损害大，术后恢复慢，弊端越来越明显。
, 百拇医药
1973年经内镜乳头括约肌切开术(EST)开始应用。已成为治疗胆总管结石的首选[5]。85%的胆总管结石可通过EST进行清除。特别是直径>1.5 cm的结石，对胆囊结石合并胆总管结石，联合EST+LC成为治疗的新思路，成功率在95%以上，并发症发生率约10%。 但刘永锋[6]等认为以牺牲Oddi括约肌功能为代表的"微创"手术，其实质是"巨创"的。故特别是年轻患者，乳头切开影响远期生活质量，尽量避免应用。
随着腔镜和内镜技术的迅速普及。借助腹腔镜、胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石术，成为胆囊结石合并胆总管结石治疗的理想方法[7]。可以一次开刀，同时解决两个疾病，部分病例，术前仅为胆总管结石的，胆囊行病理检查时，常患有慢性胆囊炎，胆总管探查手术，应同时将胆囊切除。借助纤维胆道镜的极佳通过性，双镜联合下行胆总管切开探查取石，可以在不损伤Oddis括约肌的情况下，能彻底清除结石，综合了目前胆道微创治疗的许多优点。
双镜联合胆总管探查后一期缝合还是留置T型管，还有异议[8]。之前认为应常规留置T型管，因为：①将胆汁外引流，降低胆道末端压力；②如结石残留，可通过T型管或T管窦道取出残余结石；③利用其弹性扩张胆道及维持胆道的结构形状，防止胆管塌陷，避免术后狭窄。但有弊端：①大量胆汁外流阻断肝肠循环；②长时间带管，促进结石复发，且可诱发胆管炎、出血、胆管坏死、狭窄等；③部分T型管拔除困难，及拔管时撕伤胆管壁。且腔镜下放置T型管，窦道形成慢，拔管时间要延迟，达4 w左右。故现部分病例直接行胆总管一期缝合，取得良好疗效，一期缝合胆管，避免了T型管并发症的发生。且其减黄效果与放置T型管引流效果相同或相近[9]。, 百拇医药(李军彦)
关键词：胆石症；双镜联合；胆管一期缝合
胆石症是常见的疾病，其中约10%[1]为胆囊结石合并胆总管结石。传统方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术，但其弊端明显。如胆道出血、拔管困难、T型管脱出等。伴随着腹腔镜及内镜技术在外科的应用，腹腔镜下胆囊切除联合纤维胆道镜胆总管切开取石、胆管一期缝合术(laparoscopic cholecystectomy+Laparoscopic common bile duct exploration and primary LC+LBEPS)在工作中得以应用。我院自2009年开展了LC+LBEPS，选取了术前检查确诊为胆囊结石同时患胆总管结石的病例。结合患者、家属意见，66例行 LBEPSLC+LBEPS，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料 本组66例患者，男24例，女42例，男女比例1：1.75。年龄(42.3±9.2)岁。全部病例均经MRCP、腹部CT确诊为胆总管或肝总管结石，且合并胆囊结石，胆总管直径>9mm，均非泥沙样结石，所有患者均为第一次上腹部手术。排除心肺、凝血功能障碍、不能耐受气腹及全麻手术的，合并急性胆源性胰腺炎或急性化脓性梗阻性胆管炎，肝内胆管结石或胆总管下端占位的病例。
1.2方法
1.2.1手术方法：全麻后，头高脚低30°，左侧倾斜30°位，脐下置入12 mm穿刺套管，建立气腹，在右侧肋缘与腋前线和锁骨中线的交点及剑突下放入5 mm、5 mm、12 mm的穿刺套管，游离出胆囊管和动脉，分别钳夹，纵行切开胆总管前壁约1.2 cm，取石钳取出结石，如结石位于胆总管下端，可试用吸引器挤推结石至胆总管切口，方便取石，从剑突下12 mm的穿刺套管，将数字纤维胆道镜送进胆总管，探查其末端及肝总管，确认无结石残留，4.0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，针距约1.2 mm，边距约1.0 mm，打结松紧适宜，最后电勾将胆囊由肝脏上游离下来，吸净腹腔残留液，于文氏孔放置引流管一根，从右腋前线处切口引出体外。将标本袋通过剑突下切口取出，解除气腹、缝合各小切口。
, 百拇医药
1.2.2术后处理 常规全量补液，排气后逐渐恢复正常饮食，术后12 h下床活动，腹腔引流管无胆汁样液体，24 h小于10 ml时拔管，术后8 d拆线。
1.2.3出院标准 患者大小便正常，体温、饮食、术后复查肝功能正常，不需要静脉补液，切口愈合良好，可自行下床活动。
2 结果
无死亡、中转开腹病例，手术时间(98.23±29.41)min， 术中出血量(40.21±12.12)ml，术后首次排气时间(2.27±0.7)d，术后住院时间(7.2±1.1)d，3例术后72 h内出现胆漏，患者腹痛、体温高，有局限性腹膜炎，给予通畅引流，腹腔引流管作为T管处理，术后40 d拔管，患者痊愈，未行二次手术治疗。
3 讨论
胆石症分为胆囊结石、胆管结石，胆总管结石可以引起急性梗阻性化脓性胆管炎、阻黄，感染性休克、诱发胆源性胰腺炎等，甚至导致死亡[2-3]，长期慢性胆道结石可诱发胆管癌。10%胆石症患者为胆囊结石合并胆总管结石。对其治疗，自19世纪末开始行胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术[4]，临床效果显著，手术成功率、结石清除率尚满意，操作难度相对低，沿用至今。然而此手术对机体造成的损害大，术后恢复慢，弊端越来越明显。
, 百拇医药
1973年经内镜乳头括约肌切开术(EST)开始应用。已成为治疗胆总管结石的首选[5]。85%的胆总管结石可通过EST进行清除。特别是直径>1.5 cm的结石，对胆囊结石合并胆总管结石，联合EST+LC成为治疗的新思路，成功率在95%以上，并发症发生率约10%。 但刘永锋[6]等认为以牺牲Oddi括约肌功能为代表的"微创"手术，其实质是"巨创"的。故特别是年轻患者，乳头切开影响远期生活质量，尽量避免应用。
随着腔镜和内镜技术的迅速普及。借助腹腔镜、胆道镜行胆囊切除、胆总管切开取石术，成为胆囊结石合并胆总管结石治疗的理想方法[7]。可以一次开刀，同时解决两个疾病，部分病例，术前仅为胆总管结石的，胆囊行病理检查时，常患有慢性胆囊炎，胆总管探查手术，应同时将胆囊切除。借助纤维胆道镜的极佳通过性，双镜联合下行胆总管切开探查取石，可以在不损伤Oddis括约肌的情况下，能彻底清除结石，综合了目前胆道微创治疗的许多优点。
双镜联合胆总管探查后一期缝合还是留置T型管，还有异议[8]。之前认为应常规留置T型管，因为：①将胆汁外引流，降低胆道末端压力；②如结石残留，可通过T型管或T管窦道取出残余结石；③利用其弹性扩张胆道及维持胆道的结构形状，防止胆管塌陷，避免术后狭窄。但有弊端：①大量胆汁外流阻断肝肠循环；②长时间带管，促进结石复发，且可诱发胆管炎、出血、胆管坏死、狭窄等；③部分T型管拔除困难，及拔管时撕伤胆管壁。且腔镜下放置T型管，窦道形成慢，拔管时间要延迟，达4 w左右。故现部分病例直接行胆总管一期缝合，取得良好疗效，一期缝合胆管，避免了T型管并发症的发生。且其减黄效果与放置T型管引流效果相同或相近[9]。, 百拇医药(李军彦)