血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜22例临床研究
摘要：目的 探讨血浆置换术联合激素疗法在血栓性血小板减少性紫癜治疗中的临床应用价值及疗效观察。方法 收集2012年3月～2015年3月在喀什地区第一人民医院血液科采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗TTP患者22例患者的临床资料，并对患者在血浆置换前后血小板、血红蛋白、血尿素氮、肌酐及间接胆红素的变化情况进行回顾性分析。结果 22 例血栓性血小板减少性紫癜患者中，完全缓解15例(68.18%)，近期复发3 例(13.64%)，因脏器功能衰竭死亡4例(18.18%)，总有效率为81.82%。在治疗过程中未见明显不良反应发生。结论 TTP患者需要积极进行血浆置换，血浆置换联合激素治疗TTP，安全性高，见效快，副作用少，治愈率高，能真正帮助患者减轻病痛，值得临床推广。
关键词：老年人；急性白血病；医院感染
血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。本病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率可达80%～90%[1]，年发病率为每百万人中3.7人，其发病机制目前尚不十分清楚，可能与感染、肿瘤、药物、妊娠及遗传等因素有关，近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等难以解决等问题。笔者收集2012年3月～2015年3月在喀什地区第一人民医院血液科采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗TTP患者22例，获得了满意的效果，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 收集2012年3月～2015年3月在喀什地区第一人民医院血液科采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗TTP患者22例患者的临床资料，均符合国内关于TTP 的诊断标准[2]。其中男10例，女12例；年龄22～59 岁，平均32.8 岁；收治TTP 患者主诉为贫血、出血或神经系统症状等，不仅查体可见皮肤黏膜瘀斑等，而且12 例TTP 患者均有微血管溶血表现，且入院5 d 内均发病。主要表现有黄疸、发热、紫癜、间歇性抽搐以及程度不同的意识障碍等。实验室检查示：血小板计数(3～15)×109/L，血红蛋白50～65g/L，网织红细胞4.0%～16.5%；患者乳酸脱氢酶及间接胆红素升高并且涂片可见红细胞碎片。22 例TTP 患者中2 例患者明确有肾功能损害，表现为急性肾功能衰竭症状，如少尿、血肌酐升高等。其中1 例TTP 患者头颅CT 示右侧大脑基底节有梗死灶，其余均未见异常。
1.2诊断标准 ①血小板减少(血小板计数明显降低，血片中可见巨大血小板、皮肤或其他部位出血、骨髓中巨核细胞数量正常或增多、血小板寿命缩短)；②微血管病性溶血贫血(正细胞正色素性中、重度贫血、血片中可见较多的畸形红细胞>2%与红细胞碎片、网织红细胞计数升高、骨髓代偿性增生，以红系为主，粒/红比值下降、黄疸、血胆红素升高，以间接胆红素为主、可有血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少，乳酸脱氢酶升高、与深色尿，偶可见血红蛋白尿。以上①、②两项合称TTP二联征；③无明显原因可以解释上述二联征。具备以上①～③三项即可初步诊断TTP。其他诊断依据包括神经精神异常、肾脏损害、发热、消化系统症状、软弱无力等。其中肾脏损害、发热与三联征同时存在称为TTP五联征。辅助检查包括ADAMTS13测定、组织病理学检查、凝血象检查、直接Coombs′试验、血浆中vWF因子升高。 1.3 方法[3] 采用美国血液技术公司提供的MCS+细胞分离机和一次性配套开放管路进行血浆置换治疗。置换液采用新鲜冰冻血浆、白蛋白和林格氏液，严格按照操作规程进行操作。取患者肘正中静脉进行穿刺，置换1800～2500 ml/次的血浆量，在大约去除血浆量1000ml时，即进行一次腾空倒置，置换液的输注顺序依次为30%晶体→20%胶体→50%新鲜血浆，置换速度为60～70 ml/min置换时保持出入量动态平衡。治疗次数为4～5次，在血小板上升至100×109/L以上，血红蛋白稳定，精神症状缓解1 w后，再行置换一次即可停止。置换同时给予肾上腺皮质激素冲击疗法：甲基强的松龙500 mg/d，连续3 d，停用。治疗过程中，密切观察患者的生命体征，随时注意可能发生的不良反应，并给予相应处理。
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1.4疗效评定标准[4] 疗效评定标准参照第三版《血液病诊断及疗效标准》，患者病情在1个月内复发的为近期复发，治疗后6 个月内无复发现象的视为治愈。
2 结果
本组22例患者分别做血浆置换1～10次，其中15例好转出院，近期复发3 例，4例死亡。对所有患者血浆置换前后进行比较。结果显示，血浆置换治疗后与血浆置换治疗前相比。患者的血清间接胆红素、血尿素氮及肌酐水平显著下降，血小板和血红蛋白显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)最早由Moschcowitz所报道，故又称为Moschc-
owitz病[5]。TTP至今仍是一种潜在致死性疾病，其起病急骤，进展迅速、病死率极高，需早诊断、早治疗。1964年TTP因缺乏有效的治疗方法，病死率高达90%。近年来，随着对TTP发生机制研究的进展，血浆置换的出现，TTP病死率降至3%～22%。Matsumoto等指出PE对获得性TTP的治疗作用包括清除血抗ADAMTS-13抗体和清除vWF多聚体以及清除血浆中导致内皮细胞损伤的因子。Leblond[6]等报道58%的TTP患者在3～9次PE后出现疗效。大量报道提到血小板输注可加剧TTP的病理生理进展，后果不堪，故尽管TTP患者早期出现严重的血小板减少，但应避免盲目输注血小板。本组22例患者分别做血浆置换1～10次，其中15例好转出院，近期复发3 例，4例死亡。对所有患者血浆置换前后进行比较。结果显示，血浆置换治疗后与血浆置换治疗前相比。患者的血清间接胆红素、血尿素氮及肌酐水平显著下降，血小板和血红蛋白明显升高。
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大量研究表明，采用血浆置换联合免疫抑制剂治疗TTP，可明显改善患者的临床症状及体征，治疗效果明显，能够提高疗效。但是本研究过程中所取样本量较小，不具有典型性和代表性，希望在日后的研究报告中加以改进。
参考文献：
[1]FugeR，BirdJM，FraserA，et al.Aclinicalfeatures， risk factor sand out come of thrombotic thrombocytopenic purpura occurring after bonemarrow transplantation[J]. Br J Haema Tol，2001，113(1)：58-64.
[2]廖纯兴，张忠强，潘巧玲，等.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的疗效观察[J].中南医学科学杂志，2012，40(1)：70-72，82.
, 百拇医药
[3]王兆钺，余自强，苏健，等.伴有血栓性血小板减少性紫癜特征的感染性弥漫性血管内凝血[J]. 临床血液学杂志，2010，23(5)：259-261.
[4]马岚，沈昌明.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的临床研究[J].吉林医学，2010，31(14)：1946-1947.
[5]Moschcowitz E.Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries：a hitherto undescribed[J].Proc N Y Pathol Soc，1924，24(1)：21-24.
[6]LeblondPF， RockG， HerbertCA.Theuseof plasmaas a replacement fluidin plasma exchange.Canadian ApheresisGroup[J].Transfusion，1998，38(9)：834-838.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(海热萨·阿布力米提 吾拉木江·艾力)
关键词：老年人；急性白血病；医院感染
血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，TTP)是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。典型的临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害。本病发病急骤病情凶险，如不及时治疗则病死率可达80%～90%[1]，年发病率为每百万人中3.7人，其发病机制目前尚不十分清楚，可能与感染、肿瘤、药物、妊娠及遗传等因素有关，近年来随着血浆置换疗法的临床应用，TTP急性发作期治疗效果虽有明显改观，但仍然是临床上的急重症，并存在易反复发作等难以解决等问题。笔者收集2012年3月～2015年3月在喀什地区第一人民医院血液科采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗TTP患者22例，获得了满意的效果，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 收集2012年3月～2015年3月在喀什地区第一人民医院血液科采用血浆置换术联合大剂量激素疗法治疗TTP患者22例患者的临床资料，均符合国内关于TTP 的诊断标准[2]。其中男10例，女12例；年龄22～59 岁，平均32.8 岁；收治TTP 患者主诉为贫血、出血或神经系统症状等，不仅查体可见皮肤黏膜瘀斑等，而且12 例TTP 患者均有微血管溶血表现，且入院5 d 内均发病。主要表现有黄疸、发热、紫癜、间歇性抽搐以及程度不同的意识障碍等。实验室检查示：血小板计数(3～15)×109/L，血红蛋白50～65g/L，网织红细胞4.0%～16.5%；患者乳酸脱氢酶及间接胆红素升高并且涂片可见红细胞碎片。22 例TTP 患者中2 例患者明确有肾功能损害，表现为急性肾功能衰竭症状，如少尿、血肌酐升高等。其中1 例TTP 患者头颅CT 示右侧大脑基底节有梗死灶，其余均未见异常。
1.2诊断标准 ①血小板减少(血小板计数明显降低，血片中可见巨大血小板、皮肤或其他部位出血、骨髓中巨核细胞数量正常或增多、血小板寿命缩短)；②微血管病性溶血贫血(正细胞正色素性中、重度贫血、血片中可见较多的畸形红细胞>2%与红细胞碎片、网织红细胞计数升高、骨髓代偿性增生，以红系为主，粒/红比值下降、黄疸、血胆红素升高，以间接胆红素为主、可有血浆游离血红蛋白升高，结合珠蛋白、血红素结合蛋白减少，乳酸脱氢酶升高、与深色尿，偶可见血红蛋白尿。以上①、②两项合称TTP二联征；③无明显原因可以解释上述二联征。具备以上①～③三项即可初步诊断TTP。其他诊断依据包括神经精神异常、肾脏损害、发热、消化系统症状、软弱无力等。其中肾脏损害、发热与三联征同时存在称为TTP五联征。辅助检查包括ADAMTS13测定、组织病理学检查、凝血象检查、直接Coombs′试验、血浆中vWF因子升高。 1.3 方法[3] 采用美国血液技术公司提供的MCS+细胞分离机和一次性配套开放管路进行血浆置换治疗。置换液采用新鲜冰冻血浆、白蛋白和林格氏液，严格按照操作规程进行操作。取患者肘正中静脉进行穿刺，置换1800～2500 ml/次的血浆量，在大约去除血浆量1000ml时，即进行一次腾空倒置，置换液的输注顺序依次为30%晶体→20%胶体→50%新鲜血浆，置换速度为60～70 ml/min置换时保持出入量动态平衡。治疗次数为4～5次，在血小板上升至100×109/L以上，血红蛋白稳定，精神症状缓解1 w后，再行置换一次即可停止。置换同时给予肾上腺皮质激素冲击疗法：甲基强的松龙500 mg/d，连续3 d，停用。治疗过程中，密切观察患者的生命体征，随时注意可能发生的不良反应，并给予相应处理。
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1.4疗效评定标准[4] 疗效评定标准参照第三版《血液病诊断及疗效标准》，患者病情在1个月内复发的为近期复发，治疗后6 个月内无复发现象的视为治愈。
2 结果
本组22例患者分别做血浆置换1～10次，其中15例好转出院，近期复发3 例，4例死亡。对所有患者血浆置换前后进行比较。结果显示，血浆置换治疗后与血浆置换治疗前相比。患者的血清间接胆红素、血尿素氮及肌酐水平显著下降，血小板和血红蛋白显著升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
3 讨论
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)最早由Moschcowitz所报道，故又称为Moschc-
owitz病[5]。TTP至今仍是一种潜在致死性疾病，其起病急骤，进展迅速、病死率极高，需早诊断、早治疗。1964年TTP因缺乏有效的治疗方法，病死率高达90%。近年来，随着对TTP发生机制研究的进展，血浆置换的出现，TTP病死率降至3%～22%。Matsumoto等指出PE对获得性TTP的治疗作用包括清除血抗ADAMTS-13抗体和清除vWF多聚体以及清除血浆中导致内皮细胞损伤的因子。Leblond[6]等报道58%的TTP患者在3～9次PE后出现疗效。大量报道提到血小板输注可加剧TTP的病理生理进展，后果不堪，故尽管TTP患者早期出现严重的血小板减少，但应避免盲目输注血小板。本组22例患者分别做血浆置换1～10次，其中15例好转出院，近期复发3 例，4例死亡。对所有患者血浆置换前后进行比较。结果显示，血浆置换治疗后与血浆置换治疗前相比。患者的血清间接胆红素、血尿素氮及肌酐水平显著下降，血小板和血红蛋白明显升高。
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大量研究表明，采用血浆置换联合免疫抑制剂治疗TTP，可明显改善患者的临床症状及体征，治疗效果明显，能够提高疗效。但是本研究过程中所取样本量较小，不具有典型性和代表性，希望在日后的研究报告中加以改进。
参考文献：
[1]FugeR，BirdJM，FraserA，et al.Aclinicalfeatures， risk factor sand out come of thrombotic thrombocytopenic purpura occurring after bonemarrow transplantation[J]. Br J Haema Tol，2001，113(1)：58-64.
[2]廖纯兴，张忠强，潘巧玲，等.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的疗效观察[J].中南医学科学杂志，2012，40(1)：70-72，82.
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[3]王兆钺，余自强，苏健，等.伴有血栓性血小板减少性紫癜特征的感染性弥漫性血管内凝血[J]. 临床血液学杂志，2010，23(5)：259-261.
[4]马岚，沈昌明.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜的临床研究[J].吉林医学，2010，31(14)：1946-1947.
[5]Moschcowitz E.Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries：a hitherto undescribed[J].Proc N Y Pathol Soc，1924，24(1)：21-24.
[6]LeblondPF， RockG， HerbertCA.Theuseof plasmaas a replacement fluidin plasma exchange.Canadian ApheresisGroup[J].Transfusion，1998，38(9)：834-838.
编辑/金昊天, http://www.100md.com(海热萨·阿布力米提 吾拉木江·艾力)