不同护理措施对改良截石位患者术后血流动力学的影响
摘要：目的 探讨不同护理措施对改良截石位患者术后血流动力学的影响。方法 选择截石位下结、直肠手术患者120例，随肌分为对照组(Ⅰ组)、被动运动组(Ⅱ组)和弹力绷带组(Ⅲ组)各40例。所有患者均采取改良截石位，双上肢以自身床单固定于身体两侧，术毕，双下肢间隔3 min先后放平。记录三组患者术毕放平下肢前(截石位)、放平一侧下肢、放平双下肢即刻、放平双下肢1 min、3 min、5 min时的血压、心率和中心静脉压。结果 Ⅱ组和Ⅲ组患者血压维持稳定，体位改变前后收缩压、平均动脉压和中心静脉压无明显变化；Ⅰ组患者收缩压、平均动脉压和中心静脉压显著下降，与体位改变前及Ⅱ组和Ⅲ组比较均显著下降。结论 改良截石位患者，术后实施下肢被动运动和医用弹力绷带两种护理干预措施，均可维持体位改变前后血流动力学稳定，对降低患者围手术期风险有临床意义。
关键词：护理；截石位；血压
截石位是泌尿外科、妇产科及结直肠外科等科室常见的手术体位之一，但临床上常有报道截石位的各种并发症，包括下肢静脉血栓形成、下肢神经损伤、臂丛神经损伤及对呼吸、循环系统的影响[1]，由此改良的截石位应运而生。研究表明改良截石位能够减轻对小腿血管、神经的机械性损伤，对血流动力学影响不明显[2]。本研究旨在改良截石位的基础上，给予患者相关的护理措施，以达到减少截石位术后并发症的同时，减少截石位体位改变低血压[3]的发生，一定程度上降低患者围手术期风险。现将研究结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 我院2015年1月～12月行截石位下结直肠手术的患者120例，男98例、女22例，年龄40～68岁，平均年龄57.9岁，其中直肠肿瘤76例，结肠肿瘤44例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所选患者均在截石位下行结直肠手术，其中经腹直肠癌切除术63例，经腹、会阴联合直肠癌根治术12例，经腹结肠癌根治术38例，腹腔镜下结肠肿瘤切除术7例。有下肢静脉炎、静脉曲张、下肢水肿、下肢血栓栓塞史、近期内有下肢手术史、术中使用血管活性药物者及严重肥胖者等排除在外。
1.2方法 所有患者随机均分为对照组(Ⅰ组)、被动运动组(Ⅱ组)和弹力绷带组(Ⅲ组)各40例，三组患者性别、年龄、疾病类型、手术方式，手术时间、术中输液量有可比性。患者均在气管插管全身麻醉下完成手术。麻醉后行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。所有患者均采取改良截石位。术毕，由截石位改为平卧位时，双下肢间隔3 min先后缓慢放平[4]。各组给予护理措施如下：Ⅰ组术毕未给予护理措施；Ⅱ组术毕先进行左下肢被动运动3 min，后缓慢放平；然后立即给予右下肢被动运动，时间也为3 min。被动运动[5]要求研究者一只手固定患者踝部，另一只手握住其前足进行由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动，15～20次/min，持续1.5 min；Ⅲ组麻醉完成后将患者下肢抬高45°，使用医用弹力绷带将双下肢自足踝螺旋缠绕至大腿中上部[6]，松紧适度，术毕双下肢放平5 min后解除。
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1.3观察指标 观察记录三组患者手术结束时放平下肢前(T0)、放平一侧下肢(T1)、放平双侧下肢即刻(T2)、放平双下肢1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)时的血压、心率和中心静脉压的变化值。
1.4统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析统计，组内各时刻指标比较采用重复测量方差分析，组间比较采用方差分析。
2 结果
2.1三组患者放平下肢不同时间点收缩压、平均动脉压、中心静脉压的变化 三组患者的收缩压、平均动脉压、中心静脉压无显著性差异，之后对照组收缩压出现较明显下降，三组患者的收缩压差异有统计学意义。但平均动脉压和中心动脉压组间比较差异未见明显变化。见表1。
2.2三组患者不同时刻收缩压、平均动脉压、中心静脉压变化趋势 对照组患者在一侧下肢放平后收缩压、平均动脉压、中心静脉压开始出现明显下降趋势，而被动运动组和弹力绷带组变化趋势相似，维持在相对恒定的范围，变化幅度小，血压、中心静脉压波动较平稳。见图1～图3。
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3 讨论
截石位是外科重要的手术体位之一，由于传统截石位可致下肢神经、肌肉损伤，下肢静脉血栓形成等术后并发症，本研究采用改良截石位，可预防患者体位性损伤[2]。然而，无论是传统截石位或是改良截石位都是将双腿抬高于心脏平面，脚部压力明显降低，加之麻醉因素使患者交感神经不同程度的抑制，全身血管得到不同程度的扩张，使心血管系统的自身调节能力下降，血流动力学受到不同程度影响，尤其是在截石位和平卧位之间转换时更为明显。本研究选取研究对象为结直肠手术患者，多为中老年人，老年患者体内肾素-血管紧张素系统的反应性降低，当体位改变导致循环受到影响时，机体调节能力明显减退。另外，结直肠肿瘤患者可能存在的贫血、体液丧失、电解质紊乱等情况。上述诸多因素均可诱发心律失常、心肌缺血甚至猝死，增加患者围手术期风险。因此，本研究力求在减少截石位术后并发症的基础上，维持患者血流动力学的稳定，某种程度上增加患者围手术期安全性。
本研究结果显示，采取下肢被动运动和弹力绷带缠绕下肢的方法均可有效预防截石位体位性低血压，维持血流动力学稳定。陈廖斌等[5]研究表明由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动可促进股静脉血流速度增加。而按摩比目鱼肌和腓肠肌使其舒缩，可将淤滞在静脉或静脉窦的血液蹦出，促进血液回流的同时，促进肌张力恢复，改善局部血液循环，避免因肢体放平时有效循环血量急剧减少导致循环剧烈波动[3]。因此下肢被动运动可有效预防截石位变为平卧位时低血压，维持循环稳定的理论在本研究中得到证实。而弹力绷带的作用机制可能为减少静脉横截面积，增加血液流速，同时降低静脉扩张，减少或驱走静脉血在肢体远端的淤滞和积聚而改善静脉充血，以达到稳定血压的作用。两种护理措施还可预防下肢深静脉血栓形成的作用，这已经被临床研究证实。
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本研究还得出从截石位到平卧位体位改变过程中，给予护理措施的两组患者中心静脉压维持相对稳定状态，这可能与下肢被动运动和缠绕弹力绷带对血容量减少起到的缓冲作用相关。给予下肢被动运动和缠绕弹力绷带有效预防了截石位体位性低血压，维持血流动力学稳定，值得临床推广。
参考文献：
[1]杨婷.预防截石位术后并发症的护理措施[J].中华护理杂志，2011，17(9)：1112-1114.
[2]苏玉屏，易茉.改良截石位预防手术患者体位性损伤的研究[J].护理学杂志(外科版)，2010，25(20)：10-12.
[3]王方，郑君，苏兰若.两种护理干预措施对老年截石位手术患者血压变化的影响[J].护理研究，2010，24(8)：1984-1986.
[4]赵玉英.老年人腰硬麻醉下截石位术后双下肢不同平放方法对血压影响的观察[J].护理实践与研究，2006，3(6)：26-27.
[5]陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21(3)：145-147.
[6]Sun HL，Ling QD，Sun WZ，et a1.Lower limb wrapping prevents hypotension，but not hypothermia or shivering，after the introduction of epidural anesthesia for cesarean delivery[J].Anesth Analg，2004，99(1)：241-244.编辑/金昊天, http://www.100md.com(马莉)
关键词：护理；截石位；血压
截石位是泌尿外科、妇产科及结直肠外科等科室常见的手术体位之一，但临床上常有报道截石位的各种并发症，包括下肢静脉血栓形成、下肢神经损伤、臂丛神经损伤及对呼吸、循环系统的影响[1]，由此改良的截石位应运而生。研究表明改良截石位能够减轻对小腿血管、神经的机械性损伤，对血流动力学影响不明显[2]。本研究旨在改良截石位的基础上，给予患者相关的护理措施，以达到减少截石位术后并发症的同时，减少截石位体位改变低血压[3]的发生，一定程度上降低患者围手术期风险。现将研究结果报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 我院2015年1月～12月行截石位下结直肠手术的患者120例，男98例、女22例，年龄40～68岁，平均年龄57.9岁，其中直肠肿瘤76例，结肠肿瘤44例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所选患者均在截石位下行结直肠手术，其中经腹直肠癌切除术63例，经腹、会阴联合直肠癌根治术12例，经腹结肠癌根治术38例，腹腔镜下结肠肿瘤切除术7例。有下肢静脉炎、静脉曲张、下肢水肿、下肢血栓栓塞史、近期内有下肢手术史、术中使用血管活性药物者及严重肥胖者等排除在外。
1.2方法 所有患者随机均分为对照组(Ⅰ组)、被动运动组(Ⅱ组)和弹力绷带组(Ⅲ组)各40例，三组患者性别、年龄、疾病类型、手术方式，手术时间、术中输液量有可比性。患者均在气管插管全身麻醉下完成手术。麻醉后行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。所有患者均采取改良截石位。术毕，由截石位改为平卧位时，双下肢间隔3 min先后缓慢放平[4]。各组给予护理措施如下：Ⅰ组术毕未给予护理措施；Ⅱ组术毕先进行左下肢被动运动3 min，后缓慢放平；然后立即给予右下肢被动运动，时间也为3 min。被动运动[5]要求研究者一只手固定患者踝部，另一只手握住其前足进行由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动，15～20次/min，持续1.5 min；Ⅲ组麻醉完成后将患者下肢抬高45°，使用医用弹力绷带将双下肢自足踝螺旋缠绕至大腿中上部[6]，松紧适度，术毕双下肢放平5 min后解除。
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1.3观察指标 观察记录三组患者手术结束时放平下肢前(T0)、放平一侧下肢(T1)、放平双侧下肢即刻(T2)、放平双下肢1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)时的血压、心率和中心静脉压的变化值。
1.4统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析统计，组内各时刻指标比较采用重复测量方差分析，组间比较采用方差分析。
2 结果
2.1三组患者放平下肢不同时间点收缩压、平均动脉压、中心静脉压的变化 三组患者的收缩压、平均动脉压、中心静脉压无显著性差异，之后对照组收缩压出现较明显下降，三组患者的收缩压差异有统计学意义。但平均动脉压和中心动脉压组间比较差异未见明显变化。见表1。
2.2三组患者不同时刻收缩压、平均动脉压、中心静脉压变化趋势 对照组患者在一侧下肢放平后收缩压、平均动脉压、中心静脉压开始出现明显下降趋势，而被动运动组和弹力绷带组变化趋势相似，维持在相对恒定的范围，变化幅度小，血压、中心静脉压波动较平稳。见图1～图3。
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3 讨论
截石位是外科重要的手术体位之一，由于传统截石位可致下肢神经、肌肉损伤，下肢静脉血栓形成等术后并发症，本研究采用改良截石位，可预防患者体位性损伤[2]。然而，无论是传统截石位或是改良截石位都是将双腿抬高于心脏平面，脚部压力明显降低，加之麻醉因素使患者交感神经不同程度的抑制，全身血管得到不同程度的扩张，使心血管系统的自身调节能力下降，血流动力学受到不同程度影响，尤其是在截石位和平卧位之间转换时更为明显。本研究选取研究对象为结直肠手术患者，多为中老年人，老年患者体内肾素-血管紧张素系统的反应性降低，当体位改变导致循环受到影响时，机体调节能力明显减退。另外，结直肠肿瘤患者可能存在的贫血、体液丧失、电解质紊乱等情况。上述诸多因素均可诱发心律失常、心肌缺血甚至猝死，增加患者围手术期风险。因此，本研究力求在减少截石位术后并发症的基础上，维持患者血流动力学的稳定，某种程度上增加患者围手术期安全性。
本研究结果显示，采取下肢被动运动和弹力绷带缠绕下肢的方法均可有效预防截石位体位性低血压，维持血流动力学稳定。陈廖斌等[5]研究表明由屈、内翻、伸、外翻组合而成的环转运动可促进股静脉血流速度增加。而按摩比目鱼肌和腓肠肌使其舒缩，可将淤滞在静脉或静脉窦的血液蹦出，促进血液回流的同时，促进肌张力恢复，改善局部血液循环，避免因肢体放平时有效循环血量急剧减少导致循环剧烈波动[3]。因此下肢被动运动可有效预防截石位变为平卧位时低血压，维持循环稳定的理论在本研究中得到证实。而弹力绷带的作用机制可能为减少静脉横截面积，增加血液流速，同时降低静脉扩张，减少或驱走静脉血在肢体远端的淤滞和积聚而改善静脉充血，以达到稳定血压的作用。两种护理措施还可预防下肢深静脉血栓形成的作用，这已经被临床研究证实。
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本研究还得出从截石位到平卧位体位改变过程中，给予护理措施的两组患者中心静脉压维持相对稳定状态，这可能与下肢被动运动和缠绕弹力绷带对血容量减少起到的缓冲作用相关。给予下肢被动运动和缠绕弹力绷带有效预防了截石位体位性低血压，维持血流动力学稳定，值得临床推广。
参考文献：
[1]杨婷.预防截石位术后并发症的护理措施[J].中华护理杂志，2011，17(9)：1112-1114.
[2]苏玉屏，易茉.改良截石位预防手术患者体位性损伤的研究[J].护理学杂志(外科版)，2010，25(20)：10-12.
[3]王方，郑君，苏兰若.两种护理干预措施对老年截石位手术患者血压变化的影响[J].护理研究，2010，24(8)：1984-1986.
[4]赵玉英.老年人腰硬麻醉下截石位术后双下肢不同平放方法对血压影响的观察[J].护理实践与研究，2006，3(6)：26-27.
[5]陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J].中华骨科杂志，2001，21(3)：145-147.
[6]Sun HL，Ling QD，Sun WZ，et a1.Lower limb wrapping prevents hypotension，but not hypothermia or shivering，after the introduction of epidural anesthesia for cesarean delivery[J].Anesth Analg，2004，99(1)：241-244.编辑/金昊天, http://www.100md.com(马莉)