深静脉穿刺包联合扩张钳改良经皮扩张气管切开术式的临床应用观察(2)
1.1一般资料 回顾性分析自2013年6月～2014年12月在宣城市人民医院ICU住院治疗，并且有气管切开手术指征的患者36例，其中试验组(深静脉穿刺包联合扩张钳改良经皮扩张气管切开术)18例，对照组(Portex法)18例；男性25例，女性11例，年龄22～73岁，平均(42.1±18.7)岁；严重颅脑外伤患者8例，脑血管意外患者11例，慢性阻塞性肺疾病患者8例，中毒患者5例，ARDS患者4例；入院APACHE II (18.5 ±4.7)分。术前常规检查凝血功能均在正常范围内，所有患者行FDT前均已行气管插管。
1.2病例选择 入选标准：①上气道梗阻的病例；②预期需较长时间机械通气治疗的病例；③下气道分泌物多，自主排痰能力差的病例；④因咽喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管的病例。排除标准：①年龄<18岁的病例；②重度凝血疾病的病例；③重度呼吸功能不全的病例；④颈部解剖困难的病例；⑤病态肥胖的病例。所有患者施行手术前均征得患者或家属的知情同意。
1.3方法 两组手术均由经过培训经验丰富的ICU医生进行。对照组：患者取仰卧位，肩背垫高使颈部完全伸展，选择第1、2或第2、3气管软骨环之间为穿刺点，常规消毒、铺巾。将经口气管插管的气囊放气，将导管气囊退至声门下方。然后在选定部位或穿刺点横行切开皮肤，穿刺针接注射器后垂直穿刺进针，进针过程回抽注射器，见有气泡抽出确定套管针已进入气管腔中。拔除针芯，经套针管置入导丝，扩皮针沿导丝初步扩张组织和气管前壁，在将导丝尾部穿过特制扩张钳的顶端小孔，推进扩张钳直至钳尖端进入气管腔。双手缓慢撑开钳臂并维持扩张状态，由助手将导丝尾部置入气切导管尾端小孔内，移除扩张钳，将气管套管沿导丝推入气管腔内，拔除管芯和导丝，牢固固定气管套管，气道内接吸引器积极吸出异常分泌物。术后拔除气管插管。试验组：过程与常规组无异，主要是利用深静脉穿刺包内一次性的手术刀片、J型引导导丝、扩皮针、Y型穿刺针；但操作中因为深静脉穿包内扩皮针及导丝较细，在扩皮过程中必须依次使用经皮扩张器，气切扩张钳扩张气管切开通路，必要时可予血管钳辅助扩张。
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1.4观察指标 持续监测两组患者围手术期血压、心率、呼吸以及SPO2变化情况。记录比较两组患者手术情况(如切口大小、手术时间、术中出血量、手术费用等)、围手术期并发症发生情况(如术后渗血量、低氧血症(SPO2≤90%)、支气管痉挛、皮下气肿、心律失常等)以及远期并发症发生情况(如切口感染、气管软化、气管狭窄等)。
1.5统计学处理 所有数据使用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术情况的比较 两组患者切口大小、手术时间、术中出血比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而试验组患者的手术费用明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组患者围手术期并发症发生情况的比较 两组患者术后渗血量、低氧血症、支气管痉挛、皮下气肿、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.3两组患者远期并发症发生情况的比较 两组患者切口感染、气管软化、气管狭窄发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3讨论
气管切开手术是ICU医生抢救危重患者的一项基本技术，PDT是在1953年由Seldinger在经皮穿刺动脉导管插入技术的基础上发展起来，它改变了传统的气管切开技术，因其具有损伤小、操作简便、耗时短等优点[3]，而在重症医学科逐渐开展，国内已有多家医院对其进行了技术改良[4]，但其技术改良主要是以寻找更好的解剖入路、降低术中并发症为目的，鲜有以降低操作成本为目的的技术改良。
本研究结果表明，深静脉穿刺包联合扩张钳改良经皮扩张气管切开术式与Portex法相比较，其切口大小、手术时间、术中出血、围手术期并发症发生率以及远期并发症发生率较后者差异无统计学意义，但其手术费用却大大降低，与国内相关文献报道相一致[5-6]。另外，用深静脉穿刺导丝来代替PDT引导钢丝，因其较细，必须依次使用经皮扩张器、气切扩张钳扩张气管切开通路，必要时可予血管钳辅助扩张，其手术出血及操作时间亦会明显缩小。
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综上所述，经皮扩张气管切开适宜ICU危重患者的床边治疗，应为首选治疗措施，值得推广。创新性的应用深静脉包联合扩张钳改良式进行经皮扩张气管切开具有简单、快速、损伤小、费用低等优点，因深静脉穿刺包是一次性成品，筹备容易，特殊条件下也是对经皮扩张气管切开包不足的一种补充措施，也消除了因反复消毒而增加的医源性交叉感染机会。值得注意的是，深静脉穿刺包毕竟与常规经皮扩张气管切开不同，须由有经验的医师操作，并要求操作医师熟练掌握传统外科气管切开技术[7]，以防止在操作过程中因并发症而更换术式行传统外科气管切开技术。
参考文献：
[1]Ciaglia P， Firsching R， Syniec C. Elective percutaneous ditatational tracheostomy. A new simple bedside procedure； preliminary report[J]. Chest， 1985， 87：715-719.
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[2]刘池拽，师天雄，宁晔，等.改良经皮扩张气管切开术在急危重患者中的应用[J].实用医学杂志，2007，23：1689-1690.
[3]Sheldon CH， Pudenz PH，Freshwater DB，et al.A new method for tracheostomy[J]. J Neurosurgery， 1995， 12：428-431.
[4]彭宁安，贾军峰，梁建业.改良经皮扩张气管切开术在ICU的应用[J].中国临床研究，2010，23：927-927.
[5]李建国，马爱民，张少华，等.深静脉穿刺包在改良经皮扩张气管切开术中的效果评价[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4：317-319.
[6]李建国，曹斌，蒋国旭，等.深静脉穿刺套装用于危重患者经皮气管切开术中的效果观察[J].中国医师杂志，2009，11：665-666.
[7]欧亚林，胡培谦，董梅.初期行经皮扩张气管切开术常见问题与处理技巧探讨[J].中国全科医学，2010，13：3696-3697.编辑/罗茗柯, http://www.100md.com(魏继红 唐玉珍 张国虎 吴宗辉 梅海霞 徐元平)
1.2病例选择 入选标准：①上气道梗阻的病例；②预期需较长时间机械通气治疗的病例；③下气道分泌物多，自主排痰能力差的病例；④因咽喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管的病例。排除标准：①年龄<18岁的病例；②重度凝血疾病的病例；③重度呼吸功能不全的病例；④颈部解剖困难的病例；⑤病态肥胖的病例。所有患者施行手术前均征得患者或家属的知情同意。
1.3方法 两组手术均由经过培训经验丰富的ICU医生进行。对照组：患者取仰卧位，肩背垫高使颈部完全伸展，选择第1、2或第2、3气管软骨环之间为穿刺点，常规消毒、铺巾。将经口气管插管的气囊放气，将导管气囊退至声门下方。然后在选定部位或穿刺点横行切开皮肤，穿刺针接注射器后垂直穿刺进针，进针过程回抽注射器，见有气泡抽出确定套管针已进入气管腔中。拔除针芯，经套针管置入导丝，扩皮针沿导丝初步扩张组织和气管前壁，在将导丝尾部穿过特制扩张钳的顶端小孔，推进扩张钳直至钳尖端进入气管腔。双手缓慢撑开钳臂并维持扩张状态，由助手将导丝尾部置入气切导管尾端小孔内，移除扩张钳，将气管套管沿导丝推入气管腔内，拔除管芯和导丝，牢固固定气管套管，气道内接吸引器积极吸出异常分泌物。术后拔除气管插管。试验组：过程与常规组无异，主要是利用深静脉穿刺包内一次性的手术刀片、J型引导导丝、扩皮针、Y型穿刺针；但操作中因为深静脉穿包内扩皮针及导丝较细，在扩皮过程中必须依次使用经皮扩张器，气切扩张钳扩张气管切开通路，必要时可予血管钳辅助扩张。
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1.5统计学处理 所有数据使用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术情况的比较 两组患者切口大小、手术时间、术中出血比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而试验组患者的手术费用明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组患者围手术期并发症发生情况的比较 两组患者术后渗血量、低氧血症、支气管痉挛、皮下气肿、心律失常发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.3两组患者远期并发症发生情况的比较 两组患者切口感染、气管软化、气管狭窄发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
3讨论
气管切开手术是ICU医生抢救危重患者的一项基本技术，PDT是在1953年由Seldinger在经皮穿刺动脉导管插入技术的基础上发展起来，它改变了传统的气管切开技术，因其具有损伤小、操作简便、耗时短等优点[3]，而在重症医学科逐渐开展，国内已有多家医院对其进行了技术改良[4]，但其技术改良主要是以寻找更好的解剖入路、降低术中并发症为目的，鲜有以降低操作成本为目的的技术改良。
本研究结果表明，深静脉穿刺包联合扩张钳改良经皮扩张气管切开术式与Portex法相比较，其切口大小、手术时间、术中出血、围手术期并发症发生率以及远期并发症发生率较后者差异无统计学意义，但其手术费用却大大降低，与国内相关文献报道相一致[5-6]。另外，用深静脉穿刺导丝来代替PDT引导钢丝，因其较细，必须依次使用经皮扩张器、气切扩张钳扩张气管切开通路，必要时可予血管钳辅助扩张，其手术出血及操作时间亦会明显缩小。
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综上所述，经皮扩张气管切开适宜ICU危重患者的床边治疗，应为首选治疗措施，值得推广。创新性的应用深静脉包联合扩张钳改良式进行经皮扩张气管切开具有简单、快速、损伤小、费用低等优点，因深静脉穿刺包是一次性成品，筹备容易，特殊条件下也是对经皮扩张气管切开包不足的一种补充措施，也消除了因反复消毒而增加的医源性交叉感染机会。值得注意的是，深静脉穿刺包毕竟与常规经皮扩张气管切开不同，须由有经验的医师操作，并要求操作医师熟练掌握传统外科气管切开技术[7]，以防止在操作过程中因并发症而更换术式行传统外科气管切开技术。
参考文献：
[1]Ciaglia P， Firsching R， Syniec C. Elective percutaneous ditatational tracheostomy. A new simple bedside procedure； preliminary report[J]. Chest， 1985， 87：715-719.
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[2]刘池拽，师天雄，宁晔，等.改良经皮扩张气管切开术在急危重患者中的应用[J].实用医学杂志，2007，23：1689-1690.
[3]Sheldon CH， Pudenz PH，Freshwater DB，et al.A new method for tracheostomy[J]. J Neurosurgery， 1995， 12：428-431.
[4]彭宁安，贾军峰，梁建业.改良经皮扩张气管切开术在ICU的应用[J].中国临床研究，2010，23：927-927.
[5]李建国，马爱民，张少华，等.深静脉穿刺包在改良经皮扩张气管切开术中的效果评价[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4：317-319.
[6]李建国，曹斌，蒋国旭，等.深静脉穿刺套装用于危重患者经皮气管切开术中的效果观察[J].中国医师杂志，2009，11：665-666.
[7]欧亚林，胡培谦，董梅.初期行经皮扩张气管切开术常见问题与处理技巧探讨[J].中国全科医学，2010，13：3696-3697.编辑/罗茗柯, http://www.100md.com(魏继红 唐玉珍 张国虎 吴宗辉 梅海霞 徐元平)