多点肋缘下腹横肌平面阻滞对肝脏手术患者镇痛效果的影响(2)
2.1一般资料比较 两组患者年龄、性别、身高、体重以及ASA分级，还有手术时间，肝门阻断时间未见明显差别(P>0.05)，见表1。
2.2血流动力学比较 与C组相比，R组在切皮前后SBP、DBP及HR变化较小，有统计学差异(P<0.05)，术中R组瑞芬太尼用量更少(P<0.05)，见表2。
2.3术后镇痛效果以及镇静程度比较 R组在术后1、2、6 h时间点的VAS评分明显低于C组(P<0.05)。其余时间点差异无统计学意义。两组患者Ramsay评分未见明显差别(P>0.05)，见表3。R组镇痛泵首次按压时间[(182.75±28.59)min]明显晚于C组首次按压时间[(48.27±25.43)min](P<0.01)。C组有3例患者术后给予了补救镇痛。
2.4患者术后发生不良反应的比较 两组均未出现胸闷、呼吸抑制不良反应，R组未见与STAP穿刺有关的并发症发生，C组有2例发生恶心，但无呕吐现象，见表3。
, 百拇医药
3 讨论
近年来，超前镇痛以及多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者所接受，超声引导STAP阻滞作为一种新型的上腹部区域神经阻滞技术，不仅避免了硬膜外阻滞的去交感效应所导致的低血压风险，而且对伴有凝血功能异常的患者，其安全性更高。在操作过程中，不需要变动患者体位，定位准确，阻滞成功率高，镇痛效果确切，在上腹部手术中得到了广泛的应用[2-3]。但是开腹肝脏手术患者多采用右侧肋缘下切口，其阻滞位点与手术切口接近，传统方法单点注入的局麻药在较短时间内难以完全吸收，容易导致手术过程中出现局麻药从切口处渗漏，影响镇痛效果。
本研究根据B？諂rglum J[4]等在2011年 提出的多点注射法，并针对肝脏手术的“反L”切口选择双侧肋缘下三点进行阻滞，从而加快局麻药的扩散速度以及起效时间。结果发现STAP阻滞组与对照组相比，在切皮前后血流动力学变化明显减小，术中未见有局麻药从切口处渗漏的情况，其术后有效镇痛时间可维持6 h左右，明显减轻患者术后早期的切口疼痛。开腹肝脏手术患者，术后早期疼痛不仅与手术创伤本身有关，而且与术中使用瑞芬太尼所产生的痛觉高敏和急性阿片类药物耐受有关[5]。其诱发的爆发性疼痛多出现在术后1～2 h，而此时多数患者已转回普通病房，若未进行及时、有效的镇痛处理，不仅会引起患者心律增快、血压升高， 增加围术期心脑血管意外发生的风险，甚至会导致患者出现术后躁动，引起患者切口裂开、引流管滑脱、坠床等并发症发生，严重影响患者的手术效果以及术后恢复[6]。而应用大剂量的阿片类药物，①会增加患者术后恶心呕吐、呼吸抑制发生的风险，②会造成胃肠道动力减弱，延长患者术后胃肠功能恢复时间[7]。而本研究使用的多点STAP阻滞，通过阻滞腹壁神经来阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，不仅减少术中瑞芬太尼的使用，同时减轻瑞芬太尼所致的术后痛觉过敏，帮助患者顺利度过术后早期急性疼痛期。而肝脏手术后的疼痛不同于四肢手术，单纯神经阻滞不能抑制由术中肝脏的缺血再灌注损伤以及对腹腔脏器的牵拉所造成的内脏痛，若早期未予以重视，不仅影响患者的内脏功能恢复，甚至会发展成慢性疼痛严重影响患者的术后康复[8]。因此，本研究采用STAP阻滞联合舒芬太尼PCIA，符合多模式镇痛原则，提高患者术后镇痛的质量，减少不良反应的发生。
, http://www.100md.com
目前国内外学者对STAP阻滞的研究主要采用单次剂量给药，而大部分开腹肝脏手术患者术后疼痛可持续3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽时发生，其中运动痛占据很大一部分，而大量的临床实践证明单次注入安全剂量的局麻药，其术后有效镇痛时间难以超过24 h，不能完全满足患者术后镇痛的需要。2014年由Behman[9]等对STAP阻滞进行改良，提出在缝皮前由外科医生沿肋缘下切口进行直视下腹横肌平面穿刺置管，并连接输注泵给予罗哌卡因持续泵注，结果发现在术后48 h内大大减少阿片类药物使用量，并达到更好的镇痛效果。这种方法操作简单，定位准确，有效的避免了穿刺操作所带来的额外风险，且镇痛效果确切，为肝脏手术患者术后多模式镇痛提供了较为肯定的镇痛方法。
综上所述，超声引导下多点STAP阻滞在开腹肝脏手术患者中应用是安全有效的，但如何延长术后镇痛时间，并且根据患者术后活动情况进行有效镇痛仍需进一步研究。
参考文献：
, http://www.100md.com
[1]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].Anesth Analg， 2008， 106(2) ： 674-675.
[2]陈红生，徐兴国，曹苏.超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2015，9(1)：174-175.
[3]Milan ZB， Duncan B， Rewari V， et al. Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2011，43(7)：2687-2690.
[4]计燕，费佩佩，李丽.肝脏术后患者全麻苏醒期间躁动高危因素的分析[J].解放军护理杂志2012，29(4)：35-37.
[5]沈霞，葛宁花，缪长虹，等.肝脏术后舒芬太尼病人自控镇痛对胃肠动力的影响[J].中华麻醉学杂志，2007，27(3)：260-263.
[6]Drewes AM， Krarup AL， Detlefsen S， et al. Pain in chronic pancreatitis：the role of neuropathie pain mechanisms[J].Gut， 2008， 57(11)：1616-1627. 编辑/罗茗柯, http://www.100md.com(孙乾伟 刘功俭)
2.2血流动力学比较 与C组相比，R组在切皮前后SBP、DBP及HR变化较小，有统计学差异(P<0.05)，术中R组瑞芬太尼用量更少(P<0.05)，见表2。
2.3术后镇痛效果以及镇静程度比较 R组在术后1、2、6 h时间点的VAS评分明显低于C组(P<0.05)。其余时间点差异无统计学意义。两组患者Ramsay评分未见明显差别(P>0.05)，见表3。R组镇痛泵首次按压时间[(182.75±28.59)min]明显晚于C组首次按压时间[(48.27±25.43)min](P<0.01)。C组有3例患者术后给予了补救镇痛。
2.4患者术后发生不良反应的比较 两组均未出现胸闷、呼吸抑制不良反应，R组未见与STAP穿刺有关的并发症发生，C组有2例发生恶心，但无呕吐现象，见表3。
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近年来，超前镇痛以及多模式镇痛的理念被越来越多的临床工作者所接受，超声引导STAP阻滞作为一种新型的上腹部区域神经阻滞技术，不仅避免了硬膜外阻滞的去交感效应所导致的低血压风险，而且对伴有凝血功能异常的患者，其安全性更高。在操作过程中，不需要变动患者体位，定位准确，阻滞成功率高，镇痛效果确切，在上腹部手术中得到了广泛的应用[2-3]。但是开腹肝脏手术患者多采用右侧肋缘下切口，其阻滞位点与手术切口接近，传统方法单点注入的局麻药在较短时间内难以完全吸收，容易导致手术过程中出现局麻药从切口处渗漏，影响镇痛效果。
本研究根据B？諂rglum J[4]等在2011年 提出的多点注射法，并针对肝脏手术的“反L”切口选择双侧肋缘下三点进行阻滞，从而加快局麻药的扩散速度以及起效时间。结果发现STAP阻滞组与对照组相比，在切皮前后血流动力学变化明显减小，术中未见有局麻药从切口处渗漏的情况，其术后有效镇痛时间可维持6 h左右，明显减轻患者术后早期的切口疼痛。开腹肝脏手术患者，术后早期疼痛不仅与手术创伤本身有关，而且与术中使用瑞芬太尼所产生的痛觉高敏和急性阿片类药物耐受有关[5]。其诱发的爆发性疼痛多出现在术后1～2 h，而此时多数患者已转回普通病房，若未进行及时、有效的镇痛处理，不仅会引起患者心律增快、血压升高， 增加围术期心脑血管意外发生的风险，甚至会导致患者出现术后躁动，引起患者切口裂开、引流管滑脱、坠床等并发症发生，严重影响患者的手术效果以及术后恢复[6]。而应用大剂量的阿片类药物，①会增加患者术后恶心呕吐、呼吸抑制发生的风险，②会造成胃肠道动力减弱，延长患者术后胃肠功能恢复时间[7]。而本研究使用的多点STAP阻滞，通过阻滞腹壁神经来阻断手术伤害性刺激向中枢的传导，不仅减少术中瑞芬太尼的使用，同时减轻瑞芬太尼所致的术后痛觉过敏，帮助患者顺利度过术后早期急性疼痛期。而肝脏手术后的疼痛不同于四肢手术，单纯神经阻滞不能抑制由术中肝脏的缺血再灌注损伤以及对腹腔脏器的牵拉所造成的内脏痛，若早期未予以重视，不仅影响患者的内脏功能恢复，甚至会发展成慢性疼痛严重影响患者的术后康复[8]。因此，本研究采用STAP阻滞联合舒芬太尼PCIA，符合多模式镇痛原则，提高患者术后镇痛的质量，减少不良反应的发生。
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目前国内外学者对STAP阻滞的研究主要采用单次剂量给药，而大部分开腹肝脏手术患者术后疼痛可持续3～4 d，后期主要是在翻身，咳嗽时发生，其中运动痛占据很大一部分，而大量的临床实践证明单次注入安全剂量的局麻药，其术后有效镇痛时间难以超过24 h，不能完全满足患者术后镇痛的需要。2014年由Behman[9]等对STAP阻滞进行改良，提出在缝皮前由外科医生沿肋缘下切口进行直视下腹横肌平面穿刺置管，并连接输注泵给予罗哌卡因持续泵注，结果发现在术后48 h内大大减少阿片类药物使用量，并达到更好的镇痛效果。这种方法操作简单，定位准确，有效的避免了穿刺操作所带来的额外风险，且镇痛效果确切，为肝脏手术患者术后多模式镇痛提供了较为肯定的镇痛方法。
综上所述，超声引导下多点STAP阻滞在开腹肝脏手术患者中应用是安全有效的，但如何延长术后镇痛时间，并且根据患者术后活动情况进行有效镇痛仍需进一步研究。
参考文献：
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[1]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].Anesth Analg， 2008， 106(2) ： 674-675.
[2]陈红生，徐兴国，曹苏.超声引导下改良腹横肌平面阻滞在胃癌根治术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)，2015，9(1)：174-175.
[3]Milan ZB， Duncan B， Rewari V， et al. Subcostal transversus abdominis plane block for postoperative analgesia in liver transplant recipients[J].Transplant Proc，2011，43(7)：2687-2690.
[4]计燕，费佩佩，李丽.肝脏术后患者全麻苏醒期间躁动高危因素的分析[J].解放军护理杂志2012，29(4)：35-37.
[5]沈霞，葛宁花，缪长虹，等.肝脏术后舒芬太尼病人自控镇痛对胃肠动力的影响[J].中华麻醉学杂志，2007，27(3)：260-263.
[6]Drewes AM， Krarup AL， Detlefsen S， et al. Pain in chronic pancreatitis：the role of neuropathie pain mechanisms[J].Gut， 2008， 57(11)：1616-1627. 编辑/罗茗柯, http://www.100md.com(孙乾伟 刘功俭)