多点肋缘下腹横肌平面阻滞对肝脏手术患者镇痛效果的影响(1)
摘要：目的 观察超声引导下多点肋缘下腹横肌平面(subcostal transversus abdominis plane，STAP)阻滞在开腹肝脏手术患者术中及术后的镇痛效果。方法 50例全麻下行开腹肝脏手术患者，随机分为两组，罗哌卡因组(R组)和对照组(C组)。R组麻醉诱导后行超声引导下多点STAP阻滞，共注射0.375%罗哌卡因40 ml，C组常规全身麻醉未行STAP阻滞，两组患者术后均进行自控静脉镇痛(PCIA)。记录两组术中切皮前后血压、心率的变化，瑞芬太尼用量，术后1、2、6、12、24、48 h患者的疼痛(VAS)评分以及镇静(Ramsay)评分，同时记录术后48 h内按压镇痛泵的首次时间和镇痛补救例数以及不良反应的发生情况。结果 与C组相比，R组术中切皮时血流动力学变化明显减小(P<0.05)，R组术中瑞芬太尼用量更少(P<0.05)；R组在术后1、2、6 h时间点的VAS评分明显低于C组(P<0.05)，其余时间点VAS评分无明显差异；两组患者Ramsay评分未见明显差别(P>0.05)；在48 h内静脉镇痛泵的首次按压时间，R组明显晚于C组(P<0.05)，C组有3例患者术后给予补救镇痛；R组未见不良反应发生，C组有2例发生恶心，但无呕吐现象。结论 超声引导下多点STAP阻滞用于开腹肝脏手术患者能明显减少术中镇痛药的需要量，在术后早期镇痛效果确切且不良反应少。
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关键词：超声引导；肋缘下腹横肌平面阻滞；术后镇痛；开腹肝脏手术
近年来肝脏肿瘤的发病率在全球仍呈上升趋势，来院就诊时多已进入中晚期，由于在腹腔镜下止血困难以及部分肝脏组织难以暴露分离，所以开腹手术仍然是首选治疗方式。手术多采用“反L”切口，从剑突延右侧肋缘至腹壁外侧，其手术视野暴露充分，操作方便，但导致的术后疼痛是非常剧烈的，若早期未进行及时有效的镇痛处理，不仅会引起患者呼吸循环系统并发症的发生，甚至可能转换成慢性疼痛，严重影响患者术后顺利康复。由于肝病患者多伴凝血功能异常大大限制了硬膜外镇痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋缘下腹横肌平面阻滞，其感觉阻滞平面可达T7-T10，随后在上腹部手术中得到了广泛的应用。本研究拟对开腹肝脏手术患者采用超声引导下多点STAP阻滞，观察其术中、术后镇痛的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 经徐州医学院附属医院伦理委员会批准，并与患者签署书面知情同意，选择我院2015年5月～11月择期行开腹肝脏手术患者50例，手术均采用右侧肋缘下切口。ASAⅠ或Ⅱ级，年龄38～70岁，体重55～77 kg。排除有严重心、脑、肺疾病，腹壁皮肤破损及感染，局麻药过敏以及交流困难的患者。采用随机、对照方法将患者分为罗哌卡因组(R组)和对照组(C组)，每组25例。
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1.2方法
1.2.1麻醉方法 两组患者入室后常规开放外周静脉通道，桡动脉穿刺测压，监测心电图、脉搏和血氧饱和度。诱导采用统一方法，咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。气管插管后接麻醉机进行辅助呼吸，维持PetCO2在35～45 mmHg。术中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和顺式阿曲库铵2 μg/kg/min维持麻醉，同时给予阿扎司琼10 mg静脉输入，维持BIS值在45～60。打开腹膜后给予2%七氟醚吸入30 min。术中由麻醉医生根据血流动力学指标和临床经验使用血管活性药物，若出现血压、心率高于正常值的30%则追加瑞芬太尼50 μg，同时增加瑞芬太尼输注速率。手术结束后，待患者意识及自主呼吸恢复后拔除气管导管，转入恢复室同时予以PCIA。镇痛药配方为舒芬太尼100 μg稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。当术后VAS评分>5分，由不知分组的病房医生给予地佐辛补救镇痛。
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1.2.2多点STAP阻滞方法 R组患者在全麻诱导后进行腹壁消毒铺巾，采用便携式超声仪器(飞利浦L750)，探头频率为5～10 MHZ，放置在患者右侧肋缘下自腹白线开始向外侧移动，在腹横肌与腹直肌交界处，采用平面内法将20G穿刺针置入腹直肌与腹横肌之间，回吸无血，利用水分离技术确定在腹横肌平面之间，注射0.375%罗哌卡因10 ml。拔出穿刺针，将超声探头继续向外侧移动，至腋中线处超声呈像上清楚显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉后再次进针，同样方法注入局麻药物10 ml。对侧则在腋中线处行单点穿刺并注入局麻药物20 ml。R组共注入0.375%罗哌卡因40 ml，而对照组未行TAP阻滞。阻滞后20 min进行切皮，手术开始时不追加任何镇痛药物。
1.3观察指标 ①记录患者切皮前后5min的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和心率(heart rate，HR)；②记录手术时间，肝门阻断时间，术中瑞芬太尼用量；③记录术后1、2、6、12、24和48 h患者静息、运动(咳嗽)时的VAS评分和Ramsay评分。同时记录术后48 h内按压镇痛泵的首次时间及镇痛补救例数；④记录患者有无穿刺部位血肿、局麻药中毒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。
1.4统计学处理 采用统计软件SPSS 16.0进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用(x±s)进行描述，采用t检验进行比较。不符合正态分布的计量资料采用百分位数法进行描述，采用非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组各有1例患者因手术时间较长，术中出血较多，术后转入重症监护室治疗而退出研究，C组有1例患者开腹后发现第一肝门以及腹膜存在多发转移灶，考虑无法根治，取活检后终止手术退出研究。最终47例患者顺利手术完成临床研究，其中R组24例，C组23例。, 百拇医药(孙乾伟 刘功俭)
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关键词：超声引导；肋缘下腹横肌平面阻滞；术后镇痛；开腹肝脏手术
近年来肝脏肿瘤的发病率在全球仍呈上升趋势，来院就诊时多已进入中晚期，由于在腹腔镜下止血困难以及部分肝脏组织难以暴露分离，所以开腹手术仍然是首选治疗方式。手术多采用“反L”切口，从剑突延右侧肋缘至腹壁外侧，其手术视野暴露充分，操作方便，但导致的术后疼痛是非常剧烈的，若早期未进行及时有效的镇痛处理，不仅会引起患者呼吸循环系统并发症的发生，甚至可能转换成慢性疼痛，严重影响患者术后顺利康复。由于肝病患者多伴凝血功能异常大大限制了硬膜外镇痛的使用。而Hebbard[1]等在2008年提出肋缘下腹横肌平面阻滞，其感觉阻滞平面可达T7-T10，随后在上腹部手术中得到了广泛的应用。本研究拟对开腹肝脏手术患者采用超声引导下多点STAP阻滞，观察其术中、术后镇痛的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料 经徐州医学院附属医院伦理委员会批准，并与患者签署书面知情同意，选择我院2015年5月～11月择期行开腹肝脏手术患者50例，手术均采用右侧肋缘下切口。ASAⅠ或Ⅱ级，年龄38～70岁，体重55～77 kg。排除有严重心、脑、肺疾病，腹壁皮肤破损及感染，局麻药过敏以及交流困难的患者。采用随机、对照方法将患者分为罗哌卡因组(R组)和对照组(C组)，每组25例。
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1.2方法
1.2.1麻醉方法 两组患者入室后常规开放外周静脉通道，桡动脉穿刺测压，监测心电图、脉搏和血氧饱和度。诱导采用统一方法，咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg。气管插管后接麻醉机进行辅助呼吸，维持PetCO2在35～45 mmHg。术中采用丙泊酚4～8 mg/kg/h、瑞芬太尼0.3 μg/kg/min和顺式阿曲库铵2 μg/kg/min维持麻醉，同时给予阿扎司琼10 mg静脉输入，维持BIS值在45～60。打开腹膜后给予2%七氟醚吸入30 min。术中由麻醉医生根据血流动力学指标和临床经验使用血管活性药物，若出现血压、心率高于正常值的30%则追加瑞芬太尼50 μg，同时增加瑞芬太尼输注速率。手术结束后，待患者意识及自主呼吸恢复后拔除气管导管，转入恢复室同时予以PCIA。镇痛药配方为舒芬太尼100 μg稀释至100 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min。当术后VAS评分>5分，由不知分组的病房医生给予地佐辛补救镇痛。
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1.2.2多点STAP阻滞方法 R组患者在全麻诱导后进行腹壁消毒铺巾，采用便携式超声仪器(飞利浦L750)，探头频率为5～10 MHZ，放置在患者右侧肋缘下自腹白线开始向外侧移动，在腹横肌与腹直肌交界处，采用平面内法将20G穿刺针置入腹直肌与腹横肌之间，回吸无血，利用水分离技术确定在腹横肌平面之间，注射0.375%罗哌卡因10 ml。拔出穿刺针，将超声探头继续向外侧移动，至腋中线处超声呈像上清楚显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层肌肉后再次进针，同样方法注入局麻药物10 ml。对侧则在腋中线处行单点穿刺并注入局麻药物20 ml。R组共注入0.375%罗哌卡因40 ml，而对照组未行TAP阻滞。阻滞后20 min进行切皮，手术开始时不追加任何镇痛药物。
1.3观察指标 ①记录患者切皮前后5min的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)和心率(heart rate，HR)；②记录手术时间，肝门阻断时间，术中瑞芬太尼用量；③记录术后1、2、6、12、24和48 h患者静息、运动(咳嗽)时的VAS评分和Ramsay评分。同时记录术后48 h内按压镇痛泵的首次时间及镇痛补救例数；④记录患者有无穿刺部位血肿、局麻药中毒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。
1.4统计学处理 采用统计软件SPSS 16.0进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料采用(x±s)进行描述，采用t检验进行比较。不符合正态分布的计量资料采用百分位数法进行描述，采用非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组各有1例患者因手术时间较长，术中出血较多，术后转入重症监护室治疗而退出研究，C组有1例患者开腹后发现第一肝门以及腹膜存在多发转移灶，考虑无法根治，取活检后终止手术退出研究。最终47例患者顺利手术完成临床研究，其中R组24例，C组23例。, 百拇医药(孙乾伟 刘功俭)