摘要：目的 通过本院2015年上报159例护理安全不良事件进行分析，探讨防范护理不良事件发生的有效措施。方法 对发生的护理不良事件进行根因分析。结果 159例护理不良事件种由于护士未严格执行查对制度所造成的有99例，占62.26%，主要原因与系统原因、个人原因有关。结论 对发生的护理不良事件从系统和个人等方面分析原因，提出切实可行的防范措施，减少护理不良事件的发生，保障护理安全。

    关键词：护理安全不良事件；原因分析；防范对策

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。护理不良事件的发生常会危及患者健康和生命安全，增加住院时间和费用，对医院的声誉造成不良影响。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最直接、最频繁，稍有疏忽即可影响到患者的安全。本院对2015年1月～12月上报的159例护理不良事件进行根因分析，针对原因提出切实可行的防范措施，并探讨在临床实践过程中如何减少护理不良事件的发生，有效提高患者安全的方法。

    1 资料与方法

    1.1一般资料 本院于2014年11月创建了三级甲等医院，临床科室32个，非临床护理人员科室4个，开放床位1000张。护理人员521人，其中汉族162人，占31%；维吾尔族359人，占69%。

    1.2方法 对159例护理不良事件分别从护理不良事件发生的原因、对患者造成的损害程度、当事护士的能级等多方面进行列表统计分析 ......