难治性高血压治疗方案新进展(2)
2.2.3临床医师必须根据患者的血压波动范以及临床症状表现及是否合并靶器官损害和其他相关疾病合理的有针对性地制定个体治疗方案[9]。老年(65岁以上)降压目标：收缩压<150 mmHg，如能耐受，可降至<140 mmHg，80岁以上高龄老年人血压目标<150/90 mmHg。①单一性难治高血压无合并症患者可以采用长效CCB、利尿剂、ARB或ACEI、β受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和/或α受体阻滞剂。②对于合并冠心病心绞痛常用β受体阻滞剂、或长效钙拮抗剂；心肌梗死后首选β受体阻滞剂、ACEI，或加用醛固酮拮抗剂。心力衰竭首选ACEI或ARB、利尿剂(包括醛固酮拮抗剂) 、β受体阻滞剂。③合并脑卒中患者降压治疗常用利尿剂、CCB、ACEI或ARB等联合治疗。④糖尿病患者首选ACEI或ARB，为达到目标血压，常需加CCB或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂，同时要平稳控制血糖。⑤慢性肾病首选ACEI或ARB，必要时加襻利尿剂或长效CCB。周围血管病常用CCB等。
2.3介入方法治疗难治性高血压 肾动脉交感神经消融术(renal artery sympathetic ablation，RND)肾脏是调节人体血压的重要器官，肾交感神经在血压的调节特别是长期调节中发挥重要作用，肾脏的交感神经传入和传出纤维分布在肾动脉壁下方的浅表部位，肾交感传入神经将肾脏感受器的反射信号传导至中枢，再由肾交感传出神经调节血压变化，其活性与高血压的发生和维持密切相关[10-12]。肾交感神经的活动能够影响肾小管钠水重吸收和肾素的释放。近几年，高血压的经导管肾动脉交感神经消融术这一新技术逐渐在许多国家的临床应用中被接受[13]，其降压机制为对抗交感神经过度兴奋在维持血压升高中的作用。一系列临床试验旨在观察RDN治疗难治性高血压的有效性，RND技术引起了国内各地心血管介入医师们的热捧和追随，不少三级甲等医院已初步开展了此项技术。肾交感神经消融是选择性的去交感神经化治疗，损毁肾脏交感神经而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神经组织。通过股动脉径路对双侧肾动脉行螺旋形的消融治疗，射频能量透过肾动脉内、中膜到达外膜并损毁外膜神经纤维，从而达到微创治疗难治性高血压的目的[14]。临床观察也证实，肾交感神经消融治疗的高血压患者双侧肾脏、整个机体的肾上腺素分泌和肌肉交感神经活性均显著降低，提示肾交感神经消融治疗通过降低肾脏及全身的交感神经活性发挥降压作用[15]。已证明该方法对改善临床血压和交感神经系统活动指数及各种高血压相关的疾病安全有效。研究报道中，该方法也有相关的并发症，如葡萄糖代谢、肾损伤、左心室肥厚、心力衰竭[16]。但也有学者质疑肾交感神经去神经治疗的安全性。
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2.4手术治疗以及器械治疗原发性高血压 呼吸机及手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是引發难治性高血压的重要原因之一[17]。OSAHS患者常以心血管系统异常表现为首发症状和体征，特征是睡眠状态中反复发生上气道完全和或不完全梗阻，伴有间断的低氧血症或合并高碳酸血症、睡眠结构紊乱等，研究表明OSAHS患者高血压的发病率为45%，且降压药物的治疗效果不佳，一般采取无创持续正压通气治疗，配合自动调压智能)呼吸机治疗或口腔矫治器，通过有效消除呼吸暂停，血氧饱和度上升，可明显缓解或消除高血压[18]。研究表明，多平面手术后患者血压明显降低，血压昼夜节律得以改善。其他原因导致继发性高血压，如肾上腺腺瘤及增生均可通过手术治疗根治，肾动脉狭窄通过肾动脉支架植入可明显降低血压水平或根治高血压[19]。
3结论
难治性高血压的发病机制仍不是很明确，但似乎与多种因素相关。因此，需要投入更多的研究，改善患者的预后。难治性高血压病因复杂。目前，临床上仍以传统药物治疗为基础，在合理饮食、适度锻炼的同时，还应坚持个体化原则，长期应用联合药物治疗，当然也需要患者长期良好的依从性。随着研究的深入，近年来，对药物治疗不能达标的顽固性高血压，开展了新型的治疗技术：介入治疗，手术和高血压疫苗治疗。但这些新技术还需要更多临床实践去证明其远期效果。目前，世界卫生组织不推荐这些新技术作为难治性高血压的常规治疗方案，但仍支持这一领域的研究。相信通过对难治性高血压的进一步深入研究，不久将在治疗方面会有更大的进展和突破。 有效的诊断以及合理的药物治疗是控制难治性高血压的重要手段，最近几年介入性治疗方法的引进，也为该病提供了治疗机遇，但是由于缺少研究，仍未大量用于临床研究，有效性和安全性需要进一步试验，今后高血压的防治态势仍然应该以生活方式干预为前提，降压药物治疗为主体，相信未来治疗技术的丰富会为广大患者带来福音。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010年修订版)[J].中华高血压杂志，2011，19(8)：701-743.
[2]陈红.线粒体遗传与人类系统性高血压[J].中华医学遗传学杂志，2012，29(3)：293-295.
[3]中华医学会心血管病学分会高血压学组肥胖相关性高血压管理的中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2016，44(3)：212-219.
[4]唐发宽老年难治性高血压研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18(01)：2-4.
[5]郭晓雷，马吉祥.山东省居民食盐摄入量与血压的关系[J].中华预防医学杂志，2014，48(02)：119-123.
[6]Brown MJ，McInnes GT，Papst CC，et al.Aliskiren and the calciumchannel blocker amlodipine combination as an initial treatmentstrategy for hypertension control( ACCELERATE)：a randomized，parallel-group trial[J].Lancet，2011，377(9762)：312-320., http://www.100md.com(雷雅婷)
2.3介入方法治疗难治性高血压 肾动脉交感神经消融术(renal artery sympathetic ablation，RND)肾脏是调节人体血压的重要器官，肾交感神经在血压的调节特别是长期调节中发挥重要作用，肾脏的交感神经传入和传出纤维分布在肾动脉壁下方的浅表部位，肾交感传入神经将肾脏感受器的反射信号传导至中枢，再由肾交感传出神经调节血压变化，其活性与高血压的发生和维持密切相关[10-12]。肾交感神经的活动能够影响肾小管钠水重吸收和肾素的释放。近几年，高血压的经导管肾动脉交感神经消融术这一新技术逐渐在许多国家的临床应用中被接受[13]，其降压机制为对抗交感神经过度兴奋在维持血压升高中的作用。一系列临床试验旨在观察RDN治疗难治性高血压的有效性，RND技术引起了国内各地心血管介入医师们的热捧和追随，不少三级甲等医院已初步开展了此项技术。肾交感神经消融是选择性的去交感神经化治疗，损毁肾脏交感神经而不累及其他腹部、盆腔或下肢的神经组织。通过股动脉径路对双侧肾动脉行螺旋形的消融治疗，射频能量透过肾动脉内、中膜到达外膜并损毁外膜神经纤维，从而达到微创治疗难治性高血压的目的[14]。临床观察也证实，肾交感神经消融治疗的高血压患者双侧肾脏、整个机体的肾上腺素分泌和肌肉交感神经活性均显著降低，提示肾交感神经消融治疗通过降低肾脏及全身的交感神经活性发挥降压作用[15]。已证明该方法对改善临床血压和交感神经系统活动指数及各种高血压相关的疾病安全有效。研究报道中，该方法也有相关的并发症，如葡萄糖代谢、肾损伤、左心室肥厚、心力衰竭[16]。但也有学者质疑肾交感神经去神经治疗的安全性。
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2.4手术治疗以及器械治疗原发性高血压 呼吸机及手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是引發难治性高血压的重要原因之一[17]。OSAHS患者常以心血管系统异常表现为首发症状和体征，特征是睡眠状态中反复发生上气道完全和或不完全梗阻，伴有间断的低氧血症或合并高碳酸血症、睡眠结构紊乱等，研究表明OSAHS患者高血压的发病率为45%，且降压药物的治疗效果不佳，一般采取无创持续正压通气治疗，配合自动调压智能)呼吸机治疗或口腔矫治器，通过有效消除呼吸暂停，血氧饱和度上升，可明显缓解或消除高血压[18]。研究表明，多平面手术后患者血压明显降低，血压昼夜节律得以改善。其他原因导致继发性高血压，如肾上腺腺瘤及增生均可通过手术治疗根治，肾动脉狭窄通过肾动脉支架植入可明显降低血压水平或根治高血压[19]。
3结论
难治性高血压的发病机制仍不是很明确，但似乎与多种因素相关。因此，需要投入更多的研究，改善患者的预后。难治性高血压病因复杂。目前，临床上仍以传统药物治疗为基础，在合理饮食、适度锻炼的同时，还应坚持个体化原则，长期应用联合药物治疗，当然也需要患者长期良好的依从性。随着研究的深入，近年来，对药物治疗不能达标的顽固性高血压，开展了新型的治疗技术：介入治疗，手术和高血压疫苗治疗。但这些新技术还需要更多临床实践去证明其远期效果。目前，世界卫生组织不推荐这些新技术作为难治性高血压的常规治疗方案，但仍支持这一领域的研究。相信通过对难治性高血压的进一步深入研究，不久将在治疗方面会有更大的进展和突破。 有效的诊断以及合理的药物治疗是控制难治性高血压的重要手段，最近几年介入性治疗方法的引进，也为该病提供了治疗机遇，但是由于缺少研究，仍未大量用于临床研究，有效性和安全性需要进一步试验，今后高血压的防治态势仍然应该以生活方式干预为前提，降压药物治疗为主体，相信未来治疗技术的丰富会为广大患者带来福音。
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[4]唐发宽老年难治性高血压研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18(01)：2-4.
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[6]Brown MJ，McInnes GT，Papst CC，et al.Aliskiren and the calciumchannel blocker amlodipine combination as an initial treatmentstrategy for hypertension control( ACCELERATE)：a randomized，parallel-group trial[J].Lancet，2011，377(9762)：312-320., http://www.100md.com(雷雅婷)