大咯血40例临床分析
摘要：目的总结大咯血患者的临床特点，并探讨选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床疗效。方法回顾性分析40例大咯血患者的临床资料，其中22例患者采用保守治疗方法，18例大咯血患者采用选择性支气管动脉造影，采用聚乙烯醇颗粒或与弹簧圈联合等方法进行栓塞，对比两组患者的疗效。结果在40例大咯血病因中，以支气管扩张例数最多，其次为肺结核、肺曲霉菌病、支气管动脉畸形、肺癌等。内科保守治疗的患者的12例显效(54.5%)，4例有效(18.2%)，6例无效(27.3%)；行支气管动脉栓塞治疗的患者12例术后即刻止血(66.7%)，12例治愈(66.7%)，6例显效(33_3%)；采用聚乙烯醇颗粒或联合弹簧钢圈双重栓塞，术后患者均无严重不良反应发生。结论支气管动脉栓塞治疗肺癌大咯血的临床效果显著，能够降低死亡率的发生，在临床值得推广应用率进行评价。
关键词：大咯血；支气管动脉栓塞；临床疗效
大咯血作为临床急症病之一，是指患者一次咯血量超过100 ml或者24 h咯血量超过500 ml者，内科保守治疗常常不能完全止血或反复发作，外科手术治疗存在较高病死率的风险。支气管动脉栓塞术是在选择性支气管动脉造影的基础上发展起来的一项介入治疗措施，对大咯血的治疗有着重要的应用价值。我们回顾性分析总结了本院自2014年2月-2016年2月40例大咯血患者的诊疗经验，旨在评价内科保守治疗及支气管动脉栓塞治疗的临床疗效和安全性，现报道如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料 2014年2月-2016年2月在我科接受内科保守治疗和支气管动脉栓塞治疗的大咯血患者40例，其中男性36例，女性4例；年龄26-76岁，平均年龄(55±13.4)岁。在40例大咯血患者中，23例有支气管扩张，11例有肺结核，4例有肺曲霉菌病，3例有支气管动脉畸形，3例有肺癌，2例为中叶综合征。临床表现主要为咳嗽、咳痰、咯鲜红色血液。大咯血发作时患者一次咯血量为100-600 ml，平均为250 ml。其中22例患者采取垂体后叶素、卡络磺钠注射液、氨甲环酸注射液、矛头蝮蛇血凝酶注射液等内科止血药进行保守治疗，18例患者采用聚乙烯醇颗粒或与弹簧圈联合等方法栓塞进行治疗。
1.2治疗方法 支气管动脉栓塞术操作步骤：常规介入术前准备，于我院DSA室行选择性支气管动脉栓塞术。患者平卧位，持续心电监护，右下肢稍外展外旋位，以右腹股沟韧带下方2cm扪及股动脉搏动处为穿刺进针点，常规消毒铺巾，2%利多卡因4 ml作局部逐层浸润麻醉，换动脉穿刺针以Seldinger法顺利穿刺并留置动脉血管鞘，依次送入导丝、4Fcobra导管至胸主动脉，在气管分叉水平上缘胸主动脉对患侧支气管动脉进行造影检查，找出出血部位，排除病变部位与脊髓营养动脉无共干后，确定病变部位的血液供应，固定好导管头部，将导管前段伸入要注射的血管内，经4Fcobra导管注入栓塞剂聚乙烯醇颗粒，若造影提示该支气管动脉未再显影，则该支气管动脉已被完全栓塞。如果是多条动脉供应，分别对其他动脉血管进行栓塞，栓塞完毕后再次造影证实病变血管被完全栓塞，术毕拔除导管及动脉血管鞘，止血贴压迫止血5min，绷带卷加压包扎、沙袋压迫止血6 h，嘱保持右下肢平直lOh，卧床休息24 h。内科保守治疗：采取垂体后叶素、卡络磺钠注射液、氨甲环酸注射液、矛头蝮蛇血凝酶注射液等内科止血药进行保守治疗。
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1.3疗效评价标准 即刻止血：用药或支气管动脉栓塞术后大咯血立刻停止；治愈：24 h内活动性出血停止，随访6个月以上无复发；显效：咯血次数明显减少，仅痰中带血；有效：咯血次数减少，日最大咯血量较治疗前减少50%以上；无效：咯血无明显改善甚至加重或最终死亡。总有效率/%=(治愈+显效+有效)，总例数×100%。
1.4随访 对患者进行为期6个月的定期随访，随访采用电话及定期复查，必要时及时通知患者来院复查并治疗，随访中对患者的并发症等积极治疗。
1.5统计学方法 临床资料均采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用用fisher精确概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1支气管动脉栓塞组的一般情况 18例患者中行左支气管动脉栓塞的有8例，行右支气管动脉栓塞的有2例，行左右支气管动脉栓塞的有8例。其中16例患者采用聚乙烯醇颗粒进行栓塞，2例患者采用聚乙烯醇颗粒联合弹簧圈进行栓塞。所有患者总共栓塞血管32支，其中栓塞2支血管者11例，栓塞1支血管者6例，栓塞4支血管者1例。
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2.2两组患者的止血疗效比较 内科保守治疗的患者的12例显效(54.5%)，4例有效(18.2%)，6例无效(27.3%)；行支气管动脉栓塞治疗的患者12例术后即刻止血(72.2%)，12例治愈(66.7%)，6例显效(33.3%)。两组总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。
3.讨论
咯血是呼吸内科的急危重症，指的是患者喉及其以下的呼吸道或肺组织出血后经口排出。大咯血的定义目前尚无普遍公认的标准，但多采用的标准是：一次咯血量>100 ml或24 h内咯血量>500 ml。但需要注意的是，患者清除血液及保持气道开放的能力对咯血的预后也相当重要，当患者支气管纤毛-粘液毯功能减弱、咳嗽反射迟钝或体力虚弱，及时咯血量不多，仍可能导致窒息甚至死亡，故紧急并且危及生命的咯血仍可称为大咯血。引起大咯血的主要病因有支气管扩张、肺结核，并且其中部分支气管扩张的患者为结核性支气管扩张，Knott-Craig等研究亦显示肺结核占了大咯血病因的主要部分，因此临床上应高度警惕结核或结核性支气管扩张可引起大咯血的可能。其他常见病因有肺曲霉菌病、肺癌、支气管动脉畸形等，且近年肺部真菌感染尤其是肺曲霉菌病引起的大咯血越来越多见，临床上应引起重视。大咯血的主要治疗目标是保持气道通畅并尽快控制出血，争取更多的时间治疗原发病，从而消除病因。内科保守治疗措施包括温凉饮食、镇静镇咳、保持大便通畅，并发休克者补充血容量，止血药物常用的包括影响血管舒缩运动药物、促血液凝固药物、抑制纤维蛋白溶解药物、降低毛细血管通透性药物等，如垂体后叶素、矛头蝮蛇血凝酶、氨甲环酸、卡络磺钠等。但是在临床上，部分大咯血患者内科治疗可能无效，严重者发生窒息甚至死亡，需采取其他紧急措施，但很大一部分咯血者常伴有慢性肺部疾病，肺功能储备较差，不能承受外科手术治疗，且外科手术病死率高。致命性大咯血多为支气管动脉破裂所致，内科保守治疗效果较差，急诊外科手术风险大且受到诸多因素限制。目前越来越多的研究显示支气管动脉栓塞术治疗大咯血的有效性及安全性方面均具有明显的优势，故支气管动脉栓塞术对于大对数咯血患者成为一个很好的选择，本组研究显示栓塞治疗疗效明显优于内科保守治疗。但是值得注意的是，并非每个咯血患者均适合该治疗方式，术前仍需通过支气管动脉CT评估血管情况。
, 百拇医药
支气管动脉栓塞是一种血管介入治疗，是通过导管将栓塞剂有选择性注入支气管动脉，堵塞畸形、扩张等病变血管，从而达到止血的目的。随着材料学与生物医学的不断发展，血管栓塞剂的种类越来越多，其主要分为聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒等。弹簧钢圈是机械性栓子，属于永久性栓塞剂，主要应用于较大支气管动脉主干。本研究中，采用聚乙烯醇颗粒栓塞或者联合弹簧钢圈双重栓塞，术后患者均无严重不良反应发生。支气管动脉栓塞术即时止血效果好，本组结果显示66.7%栓塞术患者达到了即刻止血的效果。但栓塞术后亦有复发的可能，Kato等认为术后咯血复发主要发生在两个时段，分别为支气管动脉栓塞术后1-2个月1-2年，前者主要原因为栓塞技术因素和原有病变血管未完全栓塞，后者主要原因为病变血管再通、侧支循环形成、原发病进展致新病变血管形成等因素，而合理选择栓塞材料亦是防止血管再通及侧支循环建立的关键。本组结果中未随访到复发患者，可能与选择栓塞剂有关，聚乙烯醇颗粒为永久栓塞剂，栓塞后血管不易再通，侧支循环不易建立，但也可能与随访时间偏短及病例数较少有关，因此本研究尚有一定的局限性，應加大样本及加长随访时间明确术后复发情况。
综上所述，与内科保守治疗方案相比，支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床效果显著，即刻止血效果好，大部分能够达到治愈，及时避免咯血窒息的风险，降低死亡率的发生，在临床值得推广应用。, 百拇医药(周蜜)
关键词：大咯血；支气管动脉栓塞；临床疗效
大咯血作为临床急症病之一，是指患者一次咯血量超过100 ml或者24 h咯血量超过500 ml者，内科保守治疗常常不能完全止血或反复发作，外科手术治疗存在较高病死率的风险。支气管动脉栓塞术是在选择性支气管动脉造影的基础上发展起来的一项介入治疗措施，对大咯血的治疗有着重要的应用价值。我们回顾性分析总结了本院自2014年2月-2016年2月40例大咯血患者的诊疗经验，旨在评价内科保守治疗及支气管动脉栓塞治疗的临床疗效和安全性，现报道如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料 2014年2月-2016年2月在我科接受内科保守治疗和支气管动脉栓塞治疗的大咯血患者40例，其中男性36例，女性4例；年龄26-76岁，平均年龄(55±13.4)岁。在40例大咯血患者中，23例有支气管扩张，11例有肺结核，4例有肺曲霉菌病，3例有支气管动脉畸形，3例有肺癌，2例为中叶综合征。临床表现主要为咳嗽、咳痰、咯鲜红色血液。大咯血发作时患者一次咯血量为100-600 ml，平均为250 ml。其中22例患者采取垂体后叶素、卡络磺钠注射液、氨甲环酸注射液、矛头蝮蛇血凝酶注射液等内科止血药进行保守治疗，18例患者采用聚乙烯醇颗粒或与弹簧圈联合等方法栓塞进行治疗。
1.2治疗方法 支气管动脉栓塞术操作步骤：常规介入术前准备，于我院DSA室行选择性支气管动脉栓塞术。患者平卧位，持续心电监护，右下肢稍外展外旋位，以右腹股沟韧带下方2cm扪及股动脉搏动处为穿刺进针点，常规消毒铺巾，2%利多卡因4 ml作局部逐层浸润麻醉，换动脉穿刺针以Seldinger法顺利穿刺并留置动脉血管鞘，依次送入导丝、4Fcobra导管至胸主动脉，在气管分叉水平上缘胸主动脉对患侧支气管动脉进行造影检查，找出出血部位，排除病变部位与脊髓营养动脉无共干后，确定病变部位的血液供应，固定好导管头部，将导管前段伸入要注射的血管内，经4Fcobra导管注入栓塞剂聚乙烯醇颗粒，若造影提示该支气管动脉未再显影，则该支气管动脉已被完全栓塞。如果是多条动脉供应，分别对其他动脉血管进行栓塞，栓塞完毕后再次造影证实病变血管被完全栓塞，术毕拔除导管及动脉血管鞘，止血贴压迫止血5min，绷带卷加压包扎、沙袋压迫止血6 h，嘱保持右下肢平直lOh，卧床休息24 h。内科保守治疗：采取垂体后叶素、卡络磺钠注射液、氨甲环酸注射液、矛头蝮蛇血凝酶注射液等内科止血药进行保守治疗。
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1.3疗效评价标准 即刻止血：用药或支气管动脉栓塞术后大咯血立刻停止；治愈：24 h内活动性出血停止，随访6个月以上无复发；显效：咯血次数明显减少，仅痰中带血；有效：咯血次数减少，日最大咯血量较治疗前减少50%以上；无效：咯血无明显改善甚至加重或最终死亡。总有效率/%=(治愈+显效+有效)，总例数×100%。
1.4随访 对患者进行为期6个月的定期随访，随访采用电话及定期复查，必要时及时通知患者来院复查并治疗，随访中对患者的并发症等积极治疗。
1.5统计学方法 临床资料均采用SPSS19.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用用fisher精确概率法，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1支气管动脉栓塞组的一般情况 18例患者中行左支气管动脉栓塞的有8例，行右支气管动脉栓塞的有2例，行左右支气管动脉栓塞的有8例。其中16例患者采用聚乙烯醇颗粒进行栓塞，2例患者采用聚乙烯醇颗粒联合弹簧圈进行栓塞。所有患者总共栓塞血管32支，其中栓塞2支血管者11例，栓塞1支血管者6例，栓塞4支血管者1例。
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2.2两组患者的止血疗效比较 内科保守治疗的患者的12例显效(54.5%)，4例有效(18.2%)，6例无效(27.3%)；行支气管动脉栓塞治疗的患者12例术后即刻止血(72.2%)，12例治愈(66.7%)，6例显效(33.3%)。两组总有效率比较有统计学差异(P<0.05)。
3.讨论
咯血是呼吸内科的急危重症，指的是患者喉及其以下的呼吸道或肺组织出血后经口排出。大咯血的定义目前尚无普遍公认的标准，但多采用的标准是：一次咯血量>100 ml或24 h内咯血量>500 ml。但需要注意的是，患者清除血液及保持气道开放的能力对咯血的预后也相当重要，当患者支气管纤毛-粘液毯功能减弱、咳嗽反射迟钝或体力虚弱，及时咯血量不多，仍可能导致窒息甚至死亡，故紧急并且危及生命的咯血仍可称为大咯血。引起大咯血的主要病因有支气管扩张、肺结核，并且其中部分支气管扩张的患者为结核性支气管扩张，Knott-Craig等研究亦显示肺结核占了大咯血病因的主要部分，因此临床上应高度警惕结核或结核性支气管扩张可引起大咯血的可能。其他常见病因有肺曲霉菌病、肺癌、支气管动脉畸形等，且近年肺部真菌感染尤其是肺曲霉菌病引起的大咯血越来越多见，临床上应引起重视。大咯血的主要治疗目标是保持气道通畅并尽快控制出血，争取更多的时间治疗原发病，从而消除病因。内科保守治疗措施包括温凉饮食、镇静镇咳、保持大便通畅，并发休克者补充血容量，止血药物常用的包括影响血管舒缩运动药物、促血液凝固药物、抑制纤维蛋白溶解药物、降低毛细血管通透性药物等，如垂体后叶素、矛头蝮蛇血凝酶、氨甲环酸、卡络磺钠等。但是在临床上，部分大咯血患者内科治疗可能无效，严重者发生窒息甚至死亡，需采取其他紧急措施，但很大一部分咯血者常伴有慢性肺部疾病，肺功能储备较差，不能承受外科手术治疗，且外科手术病死率高。致命性大咯血多为支气管动脉破裂所致，内科保守治疗效果较差，急诊外科手术风险大且受到诸多因素限制。目前越来越多的研究显示支气管动脉栓塞术治疗大咯血的有效性及安全性方面均具有明显的优势，故支气管动脉栓塞术对于大对数咯血患者成为一个很好的选择，本组研究显示栓塞治疗疗效明显优于内科保守治疗。但是值得注意的是，并非每个咯血患者均适合该治疗方式，术前仍需通过支气管动脉CT评估血管情况。
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支气管动脉栓塞是一种血管介入治疗，是通过导管将栓塞剂有选择性注入支气管动脉，堵塞畸形、扩张等病变血管，从而达到止血的目的。随着材料学与生物医学的不断发展，血管栓塞剂的种类越来越多，其主要分为聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒等。弹簧钢圈是机械性栓子，属于永久性栓塞剂，主要应用于较大支气管动脉主干。本研究中，采用聚乙烯醇颗粒栓塞或者联合弹簧钢圈双重栓塞，术后患者均无严重不良反应发生。支气管动脉栓塞术即时止血效果好，本组结果显示66.7%栓塞术患者达到了即刻止血的效果。但栓塞术后亦有复发的可能，Kato等认为术后咯血复发主要发生在两个时段，分别为支气管动脉栓塞术后1-2个月1-2年，前者主要原因为栓塞技术因素和原有病变血管未完全栓塞，后者主要原因为病变血管再通、侧支循环形成、原发病进展致新病变血管形成等因素，而合理选择栓塞材料亦是防止血管再通及侧支循环建立的关键。本组结果中未随访到复发患者，可能与选择栓塞剂有关，聚乙烯醇颗粒为永久栓塞剂，栓塞后血管不易再通，侧支循环不易建立，但也可能与随访时间偏短及病例数较少有关，因此本研究尚有一定的局限性，應加大样本及加长随访时间明确术后复发情况。
综上所述，与内科保守治疗方案相比，支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床效果显著，即刻止血效果好，大部分能够达到治愈，及时避免咯血窒息的风险，降低死亡率的发生，在临床值得推广应用。, 百拇医药(周蜜)