32例严重尿脓毒血症的临床分析(2)
3.2急诊外科引流术在梗阻性上尿路疾病的价值 急诊外科引流是控制尿脓毒血症的重要手段，国内外多篇研究比较了输尿管支架置入术、经皮肾穿刺造瘘术等不同微创方案的疗效及安全性。邓永洪等对75例上尿路结石合并尿脓毒血症患者进行比较发现，输尿管直视下双J管置入术引流成功率为94.9%，显著高于超声引导下经皮肾穿刺造瘘术的成功率72.2%，且尿脓毒血症控制时间明显短于穿刺组，并发症症发生率(7.7%)也显著低于穿刺组(27.8%)。蒋祥新等发现，输尿管支架置入术的成功率100%，明显高于经皮肾穿刺造瘘术84%，但术后尿脓毒血症控制时间、术后并发症无统计学差异。
本单位并未对严重脓毒血症患者外科引流方案进行前瞻性分组比较，但在治疗方案的选择上有如下考虑：对于L以上输尿管结石最大径大于1.5 cm且积水程度重、凝血功能无明显异常的患者，首选经皮肾穿刺造瘘术。对于L以下，结石体积较小的患者以输尿管支架置入术为主。若术前脓毒血症已纠正的患者，可考虑术中短时间内碎石取石术(碎石时间小于10 min，且密切关注灌注压力及液体的进出量)；对于脓毒血症尚未纠正的患者，则在控制灌注压力及灌注液体量的前提下，仅行输尿管内双J管置入术。对20例上尿路结石继发严重尿脓毒血症患者分析发现，13例行输尿管支架置入术，成功率为53.8%，7例直接行经皮肾穿刺造瘘术，成功率71.4%。对于严重尿脓毒血症患者而言，上述外科引流治疗方案的失败常与患者的死亡密切相关。
3.3微创处理上尿路結石过程中出现严重脓毒血症 对于4例术中出现严重尿脓毒血症的患者的分析发现，4例患者术前尿培养均提示大肠埃希菌。对于尿路感染的常见菌群，Blackmur等对462例行输尿管镜碎石取石术的患者分析发现，术前清洁中段尿培养阳性与术后尿脓毒血症的发生密切相关嗍。陈中举等对2059株中段尿分离菌分析、比较发现，3中最常见的细菌分别为：大肠埃希菌(37.0%)、粪肠球菌(9.7%)、肺炎克雷伯菌(9.1%)，且住院组中住院组大肠埃希菌对头孢菌素及氟喹诺酮类耐药率均大于54.0%。尿培养阳性患者术前有效抗生素的选择对于尿脓毒血症的预防有重要价值。分析这4例患者发生严重尿脓毒血症原因如下：①因术前结石梗阻导致尿常规结果未见明显异常、尿培养尚未回示即开展手术，导致对术中尿脓毒血症术前的预判不够；②尿常规中亚硝酸盐、白细胞酯酶等指标常对大肠埃希菌等细菌感染有重要提示作用，未予以充分重视；③手术时间过长，术中冲水时未注意控制灌注压力及灌注量，导致肾盂内压力急剧升高，引起细菌入血，进而继发严重感染。
尿脓毒症状仍是不容忽视的危重症，建议泌尿外科医师、重症监护室医师接诊此类患者时结合SOFA评分，以利于及时有效地发现该病并做好预后评估。对于需要外科引流的尿脓毒血症，各医疗单位结合患者病情及相关技术开展情况谨慎选择方案。在临床工作中，不断总结、积累相关经验、教训，重视术前检查结果，警惕围手术期尿脓毒血症的发生。, http://www.100md.com(朱鑫)
本单位并未对严重脓毒血症患者外科引流方案进行前瞻性分组比较，但在治疗方案的选择上有如下考虑：对于L以上输尿管结石最大径大于1.5 cm且积水程度重、凝血功能无明显异常的患者，首选经皮肾穿刺造瘘术。对于L以下，结石体积较小的患者以输尿管支架置入术为主。若术前脓毒血症已纠正的患者，可考虑术中短时间内碎石取石术(碎石时间小于10 min，且密切关注灌注压力及液体的进出量)；对于脓毒血症尚未纠正的患者，则在控制灌注压力及灌注液体量的前提下，仅行输尿管内双J管置入术。对20例上尿路结石继发严重尿脓毒血症患者分析发现，13例行输尿管支架置入术，成功率为53.8%，7例直接行经皮肾穿刺造瘘术，成功率71.4%。对于严重尿脓毒血症患者而言，上述外科引流治疗方案的失败常与患者的死亡密切相关。
3.3微创处理上尿路結石过程中出现严重脓毒血症 对于4例术中出现严重尿脓毒血症的患者的分析发现，4例患者术前尿培养均提示大肠埃希菌。对于尿路感染的常见菌群，Blackmur等对462例行输尿管镜碎石取石术的患者分析发现，术前清洁中段尿培养阳性与术后尿脓毒血症的发生密切相关嗍。陈中举等对2059株中段尿分离菌分析、比较发现，3中最常见的细菌分别为：大肠埃希菌(37.0%)、粪肠球菌(9.7%)、肺炎克雷伯菌(9.1%)，且住院组中住院组大肠埃希菌对头孢菌素及氟喹诺酮类耐药率均大于54.0%。尿培养阳性患者术前有效抗生素的选择对于尿脓毒血症的预防有重要价值。分析这4例患者发生严重尿脓毒血症原因如下：①因术前结石梗阻导致尿常规结果未见明显异常、尿培养尚未回示即开展手术，导致对术中尿脓毒血症术前的预判不够；②尿常规中亚硝酸盐、白细胞酯酶等指标常对大肠埃希菌等细菌感染有重要提示作用，未予以充分重视；③手术时间过长，术中冲水时未注意控制灌注压力及灌注量，导致肾盂内压力急剧升高，引起细菌入血，进而继发严重感染。
尿脓毒症状仍是不容忽视的危重症，建议泌尿外科医师、重症监护室医师接诊此类患者时结合SOFA评分，以利于及时有效地发现该病并做好预后评估。对于需要外科引流的尿脓毒血症，各医疗单位结合患者病情及相关技术开展情况谨慎选择方案。在临床工作中，不断总结、积累相关经验、教训，重视术前检查结果，警惕围手术期尿脓毒血症的发生。, http://www.100md.com(朱鑫)