预防性腹主动脉球囊封堵治疗凶险性前置胎盘术后并发症的观察及处理
摘要：目的 探讨预防性腹主动脉球囊封堵术治疗凶险性前置胎盘术后并发症的观察及处理。方法 回顾性分析自2014年6月～2015年6月，65例凶险性前置胎盘患者应用腹主动脉球囊封堵的临床资料。结果 65例患者球囊封堵成功率100%，累计受辐射时间(40.5±4.4)s，术中出血平均(554.2±244.7)ml，术中放射剂量平均(37.2±11.1)mGy，1例患者子宫切除，1例患者术后加行子宫动脉栓塞，2例患者术后股动脉血栓形成，经分别采取经导管血栓抽吸及外科取栓术成功取栓。随访3个月，母婴均健康。结论预防性腹主动脉球囊封堵术治疗凶险性前置胎盘可有效减少剖宫产术中出血量，并发症少，值得临床推广。
关键词：腹主动脉：球囊封堵：凶险性前置胎盘
凶险性前置胎盘的定义是由Chattopadhyay在1993年首先提出，是指既往有剖宫产史，此次是前置胎盘，且胎盘附着位置是原子宫瘢痕处，常伴有胎盘植入。随着近年来剖宫产率的增加，临床发现凶险性前置胎盘和胎盘植入的发病率也相应增加。凶险性前置胎盘会引起术后大出血并常导致围产期子宫切除，是严重影响女性生殖健康甚至导致围产期孕妇死亡的主要原因。由于发生凶险性前置胎盘时由于产妇胎盘部分或全部植入子宫壁，导致其剥离创面大多由开放性血窦构成，出血较为迅速，是目前导致产妇产中或产后大出血的主要原因，极易导致患者休克、DIC甚至死亡。以往，此类患者行剖宫产术平均失血3000-5000 ml，并多采取以止血为目的的子宫切除。相对双侧子宫动脉结扎、双侧髂内动脉阻断而言，理论上腹主动脉球囊阻断耗时更短，产妇及胎儿所受辐射剂量更小。所以我们认为单纯阻断双侧髂内动脉或子宫动脉的止血效果理论上较腹主动脉差，即使子宫动脉有异位供血，只要阻断了腹主动脉远端，出血量也会减少。本文回顾性分析2014年6月-2015年6月，65例凶险性前置胎盘患者的临床资料，探讨预防性腹主动脉球囊封堵术治疗凶险性前置胎盘术后并发症及处理，现报道如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料 2014年6月～2015年6月，我院收治的65例凶险性前置胎盘患者临床资料；年龄22～38岁，孕次：2～5次，产次：0～4次，孕周：34-39 w；所有产妇具有1次剖宫产史者35例，2次宫产史者25例，3次宫产史者5例。所有患者术前经超声或MR检查均提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，部分植入可能。术前征求产妇及其家属意见，并签署手术知情同意书。
1.2方法 吸氧、心电监护，局麻下穿刺股动脉，成功后依次使用8F、10F扩张鞘进行血管扩张，并预置血管缝合器(美国雅培)，最后置入12F鞘，肝素水冲管后沿血管鞘送入球囊导管，透视下沿导丝将球囊导管送至腹主动脉中下段，充盈球囊后推人造影剂，以明确球囊位置及球囊充盈情况，并记录注入造影剂用量。固定动脉穿刺鞘，送入手术室行剖宫产术。剖宫产术中，当胎儿娩出后，应立即向球囊内注入相等用量的生理盐水，使球囊充盈并成功阻断腹腔动脉血流。
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1.3临床观察指标 统计球囊阻断术手术成功率、术中出血量、术中射线剂量、新生儿Apgar评分，观察术中胎盘植入情况，子宫是否切除及球囊置入相关并发症(对肾功能的影响、术后血栓形成)，腹股沟穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘。
2.结果
65例患者球囊封堵成功率100%，术中出血平均(554.2±244.7)ml、累计受辐射时间(40.5±4.4)s，术中放射剂量平均(37.2±11.1)mGy，65例新生儿Apgar评分均正常，无死亡、无需复苏。1例患者子宫切除(患者年龄均>34岁，孕次>3次，且均具有一次以上剖宫产史，剖宫产术中见胎盘重度直肠、膀胱植入)，1例患者术后加行子宫动脉栓塞、成功止血。2例患者术后股动脉、髂外动脉血栓形成，术后急行血栓抽吸术，成功取栓。本文所有患者均未发生腹股沟穿刺点血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症；也未发现球囊置人严重并发症：腹主动脉假性动脉瘤、腹主动脉血栓形成等。随访3个月，母婴均健康，新生儿生长发育良好。
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3.讨论
3.1放射剂量的影响 对于确定性效应(有害的组织反应)的剂量阈，国际辐射防护委员会(ICRP)目前的判断是，在吸收剂量(单次剂量或年剂量)低于100mGy，不会对器官和组织造成临床上的功能损伤，不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍，不会产生畸形危险。65例新生儿Apgar评分均正常，无死亡、无需复苏。随访3个月，母婴均健康，新生儿生长发育良好。有文章报道双侧髂内动脉球囊封堵术中产妇所受放射剂量平均(132.4±97.1)mGy(rang 11～375 mGy)，x线照射时间为(7.6±3.53)min(rang 3.3-16.3 min)，我科实施的预防性腹主动脉球囊封堵术术中放射剂量平均(37.2±11.1)mGv，累计受辐射时间(40.5±4.4)s，远低于能导致胎儿发育功能障碍的最低射线标准及双侧髂内动脉球囊封堵的剂量，因而胎儿是安全的。但是，医师应尽可能缩短孕产妇暴露在射线下的时间，尽量减少射线对产妇及胎儿的影响。
3.2对于肾功能的影响 球囊导管必须放置到肾动脉以下平面，放置到位后充盈球囊并推注造影剂，确定双肾动脉显影，且球囊不再移动，并详细记录造影剂用量。如果球囊导管位置平面高于肾动脉开口，会引起肾脏缺血，甚至导致急性肾功能衰竭；如球囊导管位置過低，可能导致动脉血流阻断不完全。本文所有患者术前1 d及术后1 d肾功能检查结果无明显差异。(有1例患者为异位肾，右肾动脉异位起源于左侧髂总动脉及腹主动脉下bn端近右侧髂总动脉处，遂放弃置入腹主动脉球囊，单纯留置血管鞘，以防术中出血可急行子宫动脉栓塞，未纳入统计病例)。
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3.3术后血栓形成 主要指穿刺侧股动脉、髂外动脉、髂总动脉血栓形成，血栓形成的机制我们考虑有以下原因：血管内膜受损，使局部内皮下胶原纤维暴露，激活血液中凝血因子XII，进而激活内源性凝血系统，损伤的内膜所释放的组织凝血因子同时可以激活外源性凝血系统，引起血液凝固，促使血栓形成。
3.4穿刺点并发症 外鞘脱落、折断；腹股沟穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。股动脉穿刺成功后，依次使用8F、10F扩张鞘依次进行血管扩张，并预置血管缝合器，最后置入12F鞘，介入手术结束后应仔细固定球囊导管(将球囊导管及外鞘缝合固定于腹股沟皮肤，并以敷贴盖于穿刺点处)，以确保患者在搬动过程中导管位置不会移动。拔鞘时以负压抽吸外鞘，最后收紧血管缝合器缝合血管缝线。术后患肢制动6～8 h，当日复查穿刺侧动脉多普勒超声，并密切观察患者穿刺侧肢体皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动、肢体感觉。
3.5子宫切除及术中大出血 2例患者由于胎盘大面积穿透性植入膀胱、直肠，致密无法剥离，遂采取子宫全切。1例患者开腹后发现子宫下段血管怒张，胎盘植入面积大，胎盘剥离面出血活跃，产科医师立即充盈球囊以阻断血供，缝合子宫、关腹、术后立即送介入手术室。此类患者，由于术中出血较多，动脉搏动微弱，一定程度上增加了动脉穿刺难度。但由于此患者穿刺侧已留置动脉鞘，经留置血管鞘迅速行双侧子宫动脉栓塞，为有效抢救赢得了有效时间，并且避免了该患者子宫切除，保存其生育能力。
综上所述，预防性腹主动脉球囊封堵术，创伤小、手术相关并发症低、能最大程度保留女性子宫及生育功能，且目前尚未发现新生儿的不良反应，本文认为这是治疗凶险性前置胎盘的新途径，值得临床推广。, 百拇医药(顾露 于翔 谢坪)
关键词：腹主动脉：球囊封堵：凶险性前置胎盘
凶险性前置胎盘的定义是由Chattopadhyay在1993年首先提出，是指既往有剖宫产史，此次是前置胎盘，且胎盘附着位置是原子宫瘢痕处，常伴有胎盘植入。随着近年来剖宫产率的增加，临床发现凶险性前置胎盘和胎盘植入的发病率也相应增加。凶险性前置胎盘会引起术后大出血并常导致围产期子宫切除，是严重影响女性生殖健康甚至导致围产期孕妇死亡的主要原因。由于发生凶险性前置胎盘时由于产妇胎盘部分或全部植入子宫壁，导致其剥离创面大多由开放性血窦构成，出血较为迅速，是目前导致产妇产中或产后大出血的主要原因，极易导致患者休克、DIC甚至死亡。以往，此类患者行剖宫产术平均失血3000-5000 ml，并多采取以止血为目的的子宫切除。相对双侧子宫动脉结扎、双侧髂内动脉阻断而言，理论上腹主动脉球囊阻断耗时更短，产妇及胎儿所受辐射剂量更小。所以我们认为单纯阻断双侧髂内动脉或子宫动脉的止血效果理论上较腹主动脉差，即使子宫动脉有异位供血，只要阻断了腹主动脉远端，出血量也会减少。本文回顾性分析2014年6月-2015年6月，65例凶险性前置胎盘患者的临床资料，探讨预防性腹主动脉球囊封堵术治疗凶险性前置胎盘术后并发症及处理，现报道如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料 2014年6月～2015年6月，我院收治的65例凶险性前置胎盘患者临床资料；年龄22～38岁，孕次：2～5次，产次：0～4次，孕周：34-39 w；所有产妇具有1次剖宫产史者35例，2次宫产史者25例，3次宫产史者5例。所有患者术前经超声或MR检查均提示胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，部分植入可能。术前征求产妇及其家属意见，并签署手术知情同意书。
1.2方法 吸氧、心电监护，局麻下穿刺股动脉，成功后依次使用8F、10F扩张鞘进行血管扩张，并预置血管缝合器(美国雅培)，最后置入12F鞘，肝素水冲管后沿血管鞘送入球囊导管，透视下沿导丝将球囊导管送至腹主动脉中下段，充盈球囊后推人造影剂，以明确球囊位置及球囊充盈情况，并记录注入造影剂用量。固定动脉穿刺鞘，送入手术室行剖宫产术。剖宫产术中，当胎儿娩出后，应立即向球囊内注入相等用量的生理盐水，使球囊充盈并成功阻断腹腔动脉血流。
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1.3临床观察指标 统计球囊阻断术手术成功率、术中出血量、术中射线剂量、新生儿Apgar评分，观察术中胎盘植入情况，子宫是否切除及球囊置入相关并发症(对肾功能的影响、术后血栓形成)，腹股沟穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘。
2.结果
65例患者球囊封堵成功率100%，术中出血平均(554.2±244.7)ml、累计受辐射时间(40.5±4.4)s，术中放射剂量平均(37.2±11.1)mGy，65例新生儿Apgar评分均正常，无死亡、无需复苏。1例患者子宫切除(患者年龄均>34岁，孕次>3次，且均具有一次以上剖宫产史，剖宫产术中见胎盘重度直肠、膀胱植入)，1例患者术后加行子宫动脉栓塞、成功止血。2例患者术后股动脉、髂外动脉血栓形成，术后急行血栓抽吸术，成功取栓。本文所有患者均未发生腹股沟穿刺点血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症；也未发现球囊置人严重并发症：腹主动脉假性动脉瘤、腹主动脉血栓形成等。随访3个月，母婴均健康，新生儿生长发育良好。
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3.讨论
3.1放射剂量的影响 对于确定性效应(有害的组织反应)的剂量阈，国际辐射防护委员会(ICRP)目前的判断是，在吸收剂量(单次剂量或年剂量)低于100mGy，不会对器官和组织造成临床上的功能损伤，不会造成胎儿任何组织的发育功能障碍，不会产生畸形危险。65例新生儿Apgar评分均正常，无死亡、无需复苏。随访3个月，母婴均健康，新生儿生长发育良好。有文章报道双侧髂内动脉球囊封堵术中产妇所受放射剂量平均(132.4±97.1)mGy(rang 11～375 mGy)，x线照射时间为(7.6±3.53)min(rang 3.3-16.3 min)，我科实施的预防性腹主动脉球囊封堵术术中放射剂量平均(37.2±11.1)mGv，累计受辐射时间(40.5±4.4)s，远低于能导致胎儿发育功能障碍的最低射线标准及双侧髂内动脉球囊封堵的剂量，因而胎儿是安全的。但是，医师应尽可能缩短孕产妇暴露在射线下的时间，尽量减少射线对产妇及胎儿的影响。
3.2对于肾功能的影响 球囊导管必须放置到肾动脉以下平面，放置到位后充盈球囊并推注造影剂，确定双肾动脉显影，且球囊不再移动，并详细记录造影剂用量。如果球囊导管位置平面高于肾动脉开口，会引起肾脏缺血，甚至导致急性肾功能衰竭；如球囊导管位置過低，可能导致动脉血流阻断不完全。本文所有患者术前1 d及术后1 d肾功能检查结果无明显差异。(有1例患者为异位肾，右肾动脉异位起源于左侧髂总动脉及腹主动脉下bn端近右侧髂总动脉处，遂放弃置入腹主动脉球囊，单纯留置血管鞘，以防术中出血可急行子宫动脉栓塞，未纳入统计病例)。
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3.3术后血栓形成 主要指穿刺侧股动脉、髂外动脉、髂总动脉血栓形成，血栓形成的机制我们考虑有以下原因：血管内膜受损，使局部内皮下胶原纤维暴露，激活血液中凝血因子XII，进而激活内源性凝血系统，损伤的内膜所释放的组织凝血因子同时可以激活外源性凝血系统，引起血液凝固，促使血栓形成。
3.4穿刺点并发症 外鞘脱落、折断；腹股沟穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。股动脉穿刺成功后，依次使用8F、10F扩张鞘依次进行血管扩张，并预置血管缝合器，最后置入12F鞘，介入手术结束后应仔细固定球囊导管(将球囊导管及外鞘缝合固定于腹股沟皮肤，并以敷贴盖于穿刺点处)，以确保患者在搬动过程中导管位置不会移动。拔鞘时以负压抽吸外鞘，最后收紧血管缝合器缝合血管缝线。术后患肢制动6～8 h，当日复查穿刺侧动脉多普勒超声，并密切观察患者穿刺侧肢体皮温、皮肤颜色、足背动脉搏动、肢体感觉。
3.5子宫切除及术中大出血 2例患者由于胎盘大面积穿透性植入膀胱、直肠，致密无法剥离，遂采取子宫全切。1例患者开腹后发现子宫下段血管怒张，胎盘植入面积大，胎盘剥离面出血活跃，产科医师立即充盈球囊以阻断血供，缝合子宫、关腹、术后立即送介入手术室。此类患者，由于术中出血较多，动脉搏动微弱，一定程度上增加了动脉穿刺难度。但由于此患者穿刺侧已留置动脉鞘，经留置血管鞘迅速行双侧子宫动脉栓塞，为有效抢救赢得了有效时间，并且避免了该患者子宫切除，保存其生育能力。
综上所述，预防性腹主动脉球囊封堵术，创伤小、手术相关并发症低、能最大程度保留女性子宫及生育功能，且目前尚未发现新生儿的不良反应，本文认为这是治疗凶险性前置胎盘的新途径，值得临床推广。, 百拇医药(顾露 于翔 谢坪)