1例白血病患者在DSA下加头静脉切开术解除PICC拔管困难的护理体会
摘要：总结1例PICC拔管困难患者的护理。对1例PICC拔管困难患者在DSA下加头静脉切开术成功将高难度拔管困难PICC导管拔出。拔管体会包括：拔管时做好患者心理护理，减少患者恐惧心理；导管留置期间一定要正确规范维护，及时消除炎症，防止导管与血管壁粘连；注意保持体内有效的循环血量，适量多饮水；适量置管上肢运动，防止纤维蛋白形成；外院出现拔管困难时不要强行拔管，要及时与置管医院联系，采取妥善的处理方法，防止意外情况出现。
关键词：DSA下加头静脉切开术；PICC拔管：护理体会
经外周静脉留置中心静脉导管术已广泛应用于临床，它具有操作方便、安全有效、痛苦小等优点，为临床患者提供中长期静脉输液，尤其用于输入高浓度、血管刺激性强的药物或化疗用药，减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦，保护了外周静脉，避免了药物引起的渗漏，同时亦减轻临床护士的工作量，节省时间，提高工作效率，提高了患者对护理人员技术的满意度。但随着PICC的广泛应用，与PICC相关的并发症亦越来越多，拔管困难的患者也明显增加，据报道大多数拔管困难患者通过局部热敷、溶栓、抗凝、穿刺处置入血管鞘等方法均成功拔管，但本例患者经过上述方法未能成功拔管，联系本院后在DSA下加头静脉切开术成功拔出导管，患者留院观察2 d无不适后出院，15 d后经电话回访，患者没有出现任何不适，现将拔管护理体会报告如下：
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1.临床资料
患者女，22岁，因急性B淋巴细胞白血病行外周自体造血干细胞移植复发而再次入院进行治疗，入院时患者体重56公斤，于右上肢肘下2 cm处应用传统的方法，经头静脉置入巴德4Fr三项瓣膜单腔PICC导管，置人体内47 cm，外留5cm，经x片显示导管末端位于第6至第7胸椎，患者无任何不适。化疗第4个疗程结束，置管后4个月，为行异体造血干细胞移植转入移植病房继续治疗。在移植病房共住院45 d，后转入普通病区住院65 d出院，在移植病房住院期间患者主诉过PICC导管“不动了”即活动程度变小，当时未予重视，患者出院时带管回家，自行维护导管1次/w，具体操作不详，间断使用输液，导管通畅。导管留置13个月后，在当地医院准备拔除时，发现导管拔出非常困难，并且拔管时患者疼痛明显，拍片显示导管位置正常，与置管时基本相同，电话中指导患者肢体热敷、涂擦扶他林，做扩胸运动等。两天后患者来到本科，发现患者体重只有40 kg，较置管前减少了16 kg，但精神状况较好，观察导管体内仍有45 cm，用手拉，导管被周围组织包裹严密，按正常方法试图给患者拔管，但导管只是被弹性拉长，放松后仍恢复原位，没有一丝松动，用手沿着导管走向触摸患者右上肢，有一条明显的条索硬结，大约12 cm长，疼痛不明显，导管出口处有少许皮下组织增生。患者带管回家期间，有时感觉右上肢有疼痛感，但不肿，给热敷或涂察扶他林后症状缓解或消失。根据患者情况立即请本院经验丰富的静疗小组成员会诊，行B超检查，未发现明显的血栓形成，请放射介入科和血管外科医生会诊，最后在DSA下加头静脉切开术成功拔出PICC导管，在切开静脉时发现，导管周围有白色纤维样组织包裹，断离后分段取出导管。患者收住入院予消炎抗感染治疗观察2 d，无不适后出院。
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2.拔管护理体会
2.1心理护理 拔管困难时因试行拔管多次失败，积极做好患者及家属的解释工作，告知患者和家属PICC拔管困难相关知识和原因。引做到充分沟通。本例患者心理非常紧张不知所措，产生焦躁、悲观情绪，認为自己为什么这样倒霉，别人拔管都很顺利，而自己则出现这样的事，甚至说出我不想活了这样的话，同时患者对疼痛非常敏感，不时发出叫喊声。针对患者情况，首先安慰患者，告诉患者导管拔不出来在其他患者身上也发生过，通过采取措施，都安全拔出来，让其不用担心；介绍本院现有的最新的拔管技术，让患者树立信心，稳定情绪。通过沟通，了解到患者平时进行有创伤性操作时，都是妈妈在身旁陪伴，并握住她的手，为了让患者能很好配合，笔者一直握住患者的手，与她交谈一些感兴趣的话题，通过有效的沟通，患者紧张心理消除，拔管过程患者能很好配合。
2.2DSA下加头静脉切开术拔管过程配合处理 患者步行入DSA室，x光线下导管显影清晰，介入科医生在无菌条件下将一导丝送入导管内，希望通过导丝的支撑拔出导管，未能成功，改用局部麻醉下切开导管出口1 cm左右将血管鞘试图送入血管内，患者不能忍受，鞘很难进入血管内放弃操作，即与家属沟通准备行DSA下拔管，家属表示理解同意。行右侧股静脉穿刺，置入8F导管鞘，通过导管鞘将6F抓捕器经股静脉、下腔静脉、送入上腔静脉，在x线下抓捕器将导管牢牢抓住，另一助手将留置在导管内的导丝取出用力往外拉导管，达到极限，用剪刀平皮肤处分离导管，导管缩回体内，将抓捕器缓慢往外撤出，发现阻力越来越大，取出困难。请血管外科会诊，在局部麻醉下于右上肢距肘关节5 cm处沿导管走向切开头静脉2 cm，分离出PICC导管，切开血管发现导管与血管壁粘连严重，并有白色纤维样物质包裹，将导管挑出剪断，分离抽出远端导管，再撤抓捕器很快退出，体内导管顺利拔出，将3段导管摆放一起，从刻度标记检查导管全部拔出，x线也未发现残留，右上肢切口缝合，加压包扎，股静脉穿刺点加压包扎，术程生命体征平稳。
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2.3病情观察 患者留院观察，注意观察患者生命体征的变化，测量双上臂周经，观察患肢有无肿胀，痛疼，切口有无红肿，患者有无主诉等情况，另根据医嘱给静脉使用抗感染药物，注意观察药物不良反应。本例患者住院留观2 d，生命体征平稳，伤口无异常，自诉无不适，要求出院。
3.讨论
拔管困难的原因分析，PICC拔管困难发生率不高，相关的报道不多。造成本例患者拔管困难的原因主要包括：①导管在患者静脉里留置时间过长，和静脉壁黏附引起。本例患者导管在体内留置13个月，时间相对较长，与管壁粘连的可能性大，加之有慢性感染，时间越长粘连越牢。②静脉炎：静脉炎病理机制就是静脉导管插入和对静脉血管化学刺激导致炎症的形成。临床表现为沿局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变、触及硬结、发热等症状。本例患者在移植过程中机体免疫力下降，导管对静脉壁损伤的修复能力降低，大量化疗药物的化学刺激致血管内皮增生、静脉瓣炎症、肿胀致静脉管腔狭窄，后期患者带管回家，每周自行维护，可能存在无菌技术不严，造成慢性感染，未能及时给予对症处理，以致出现拔管困难。③纤维蛋白鞘形成：导管作为一种异物长期留置在血管内，在血液流过时纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样蛋白鞘，拔管时患者紧张，可引起外周血管收缩，导致拔管困难，在切开血管时发现有像纤维蛋白样组织包裹导管，而且患者后期在家自行冲管，操作不规范亦形成纤维蛋白。④循环血量的减少：有效循环血量的减少，导管对血管壁的刺激增加，容易产生静脉炎，患者半年内体重骤减16 kg，人体循环血量占体重8%，按此标准，患者体内循环血量减少近27%，可能是产生静脉炎及纤维蛋白鞘的原因之一。⑤导管维护不当：出院后一段时间内是患者自行维护导管，缺乏规范的操作技术，监护能力有限，导管出现慢性炎症，患者没能及早发现及处理，造成静脉瓣肿胀、内皮增生等，使静脉管腔变小，拔管困难。⑥患者的主诉没有得到重视，在移植病房住院期间患者主诉过PICC导管“不动了”，但没有明显炎症症状，没有得到重视，当时可能已经出现了问题，如能及时处理，或许能避免拔管困难。
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4.结论
PICC置管因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而在临床广泛应用，但导管留置期间，正确规范的维护非常重要，患者最好每次到医院进行导管维护，专业护士能及时发现问题，及时处理，规范的操作可以避免或减少静脉炎的发生，特别是脉冲式封管非常重要，因脉冲时产生的旋涡能有效地冲掉黏附在导管内壁的药物及附着物，不致引起导管堵塞，还能使导管产生甩动的动作，防止纤维蛋白黏附于PICC导管外；要经常评估导管是否要继续留置，一旦治疗结束及时拔除导管；临床护士要做好PICC相关知识的宣教，叮嘱患者摄入足够的水分，饮水2000 ml/d以上，补充生理需要量，防止血液浓缩；另外平时要结合患者的情况，指导患者在家适量运动置管上肢，增加血液循环；教会患者或家属会观察PICC导管并发症，有异常情况及时与PICC门诊联系。本例PICC拔管困难患者，通过DSA、外科小手术成功拔管，通过笔者观察和阅读相关文献，以后出现类似情况可以请血管外科医生直接切开置管静脉拔管，减少患者痛苦。护理人员在平时工作中，出现拔管困难时要沉着、冷静，不要急躁不安，积极寻找原因，首先，应尽量让病人放松、热敷，运动等，如仍拔管困难，应行相关检查，如B型超声、血管造影等，以确认问题所在，再采取措施，切忌强行用力拔管，以免出现断管危险或栓子脱落而危及病人生命。, http://www.100md.com(戴正银 林红霞)
关键词：DSA下加头静脉切开术；PICC拔管：护理体会
经外周静脉留置中心静脉导管术已广泛应用于临床，它具有操作方便、安全有效、痛苦小等优点，为临床患者提供中长期静脉输液，尤其用于输入高浓度、血管刺激性强的药物或化疗用药，减轻了患者因反复穿刺带来的痛苦，保护了外周静脉，避免了药物引起的渗漏，同时亦减轻临床护士的工作量，节省时间，提高工作效率，提高了患者对护理人员技术的满意度。但随着PICC的广泛应用，与PICC相关的并发症亦越来越多，拔管困难的患者也明显增加，据报道大多数拔管困难患者通过局部热敷、溶栓、抗凝、穿刺处置入血管鞘等方法均成功拔管，但本例患者经过上述方法未能成功拔管，联系本院后在DSA下加头静脉切开术成功拔出导管，患者留院观察2 d无不适后出院，15 d后经电话回访，患者没有出现任何不适，现将拔管护理体会报告如下：
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1.临床资料
患者女，22岁，因急性B淋巴细胞白血病行外周自体造血干细胞移植复发而再次入院进行治疗，入院时患者体重56公斤，于右上肢肘下2 cm处应用传统的方法，经头静脉置入巴德4Fr三项瓣膜单腔PICC导管，置人体内47 cm，外留5cm，经x片显示导管末端位于第6至第7胸椎，患者无任何不适。化疗第4个疗程结束，置管后4个月，为行异体造血干细胞移植转入移植病房继续治疗。在移植病房共住院45 d，后转入普通病区住院65 d出院，在移植病房住院期间患者主诉过PICC导管“不动了”即活动程度变小，当时未予重视，患者出院时带管回家，自行维护导管1次/w，具体操作不详，间断使用输液，导管通畅。导管留置13个月后，在当地医院准备拔除时，发现导管拔出非常困难，并且拔管时患者疼痛明显，拍片显示导管位置正常，与置管时基本相同，电话中指导患者肢体热敷、涂擦扶他林，做扩胸运动等。两天后患者来到本科，发现患者体重只有40 kg，较置管前减少了16 kg，但精神状况较好，观察导管体内仍有45 cm，用手拉，导管被周围组织包裹严密，按正常方法试图给患者拔管，但导管只是被弹性拉长，放松后仍恢复原位，没有一丝松动，用手沿着导管走向触摸患者右上肢，有一条明显的条索硬结，大约12 cm长，疼痛不明显，导管出口处有少许皮下组织增生。患者带管回家期间，有时感觉右上肢有疼痛感，但不肿，给热敷或涂察扶他林后症状缓解或消失。根据患者情况立即请本院经验丰富的静疗小组成员会诊，行B超检查，未发现明显的血栓形成，请放射介入科和血管外科医生会诊，最后在DSA下加头静脉切开术成功拔出PICC导管，在切开静脉时发现，导管周围有白色纤维样组织包裹，断离后分段取出导管。患者收住入院予消炎抗感染治疗观察2 d，无不适后出院。
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2.拔管护理体会
2.1心理护理 拔管困难时因试行拔管多次失败，积极做好患者及家属的解释工作，告知患者和家属PICC拔管困难相关知识和原因。引做到充分沟通。本例患者心理非常紧张不知所措，产生焦躁、悲观情绪，認为自己为什么这样倒霉，别人拔管都很顺利，而自己则出现这样的事，甚至说出我不想活了这样的话，同时患者对疼痛非常敏感，不时发出叫喊声。针对患者情况，首先安慰患者，告诉患者导管拔不出来在其他患者身上也发生过，通过采取措施，都安全拔出来，让其不用担心；介绍本院现有的最新的拔管技术，让患者树立信心，稳定情绪。通过沟通，了解到患者平时进行有创伤性操作时，都是妈妈在身旁陪伴，并握住她的手，为了让患者能很好配合，笔者一直握住患者的手，与她交谈一些感兴趣的话题，通过有效的沟通，患者紧张心理消除，拔管过程患者能很好配合。
2.2DSA下加头静脉切开术拔管过程配合处理 患者步行入DSA室，x光线下导管显影清晰，介入科医生在无菌条件下将一导丝送入导管内，希望通过导丝的支撑拔出导管，未能成功，改用局部麻醉下切开导管出口1 cm左右将血管鞘试图送入血管内，患者不能忍受，鞘很难进入血管内放弃操作，即与家属沟通准备行DSA下拔管，家属表示理解同意。行右侧股静脉穿刺，置入8F导管鞘，通过导管鞘将6F抓捕器经股静脉、下腔静脉、送入上腔静脉，在x线下抓捕器将导管牢牢抓住，另一助手将留置在导管内的导丝取出用力往外拉导管，达到极限，用剪刀平皮肤处分离导管，导管缩回体内，将抓捕器缓慢往外撤出，发现阻力越来越大，取出困难。请血管外科会诊，在局部麻醉下于右上肢距肘关节5 cm处沿导管走向切开头静脉2 cm，分离出PICC导管，切开血管发现导管与血管壁粘连严重，并有白色纤维样物质包裹，将导管挑出剪断，分离抽出远端导管，再撤抓捕器很快退出，体内导管顺利拔出，将3段导管摆放一起，从刻度标记检查导管全部拔出，x线也未发现残留，右上肢切口缝合，加压包扎，股静脉穿刺点加压包扎，术程生命体征平稳。
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2.3病情观察 患者留院观察，注意观察患者生命体征的变化，测量双上臂周经，观察患肢有无肿胀，痛疼，切口有无红肿，患者有无主诉等情况，另根据医嘱给静脉使用抗感染药物，注意观察药物不良反应。本例患者住院留观2 d，生命体征平稳，伤口无异常，自诉无不适，要求出院。
3.讨论
拔管困难的原因分析，PICC拔管困难发生率不高，相关的报道不多。造成本例患者拔管困难的原因主要包括：①导管在患者静脉里留置时间过长，和静脉壁黏附引起。本例患者导管在体内留置13个月，时间相对较长，与管壁粘连的可能性大，加之有慢性感染，时间越长粘连越牢。②静脉炎：静脉炎病理机制就是静脉导管插入和对静脉血管化学刺激导致炎症的形成。临床表现为沿局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变、触及硬结、发热等症状。本例患者在移植过程中机体免疫力下降，导管对静脉壁损伤的修复能力降低，大量化疗药物的化学刺激致血管内皮增生、静脉瓣炎症、肿胀致静脉管腔狭窄，后期患者带管回家，每周自行维护，可能存在无菌技术不严，造成慢性感染，未能及时给予对症处理，以致出现拔管困难。③纤维蛋白鞘形成：导管作为一种异物长期留置在血管内，在血液流过时纤维蛋白逐渐沉积在导管周围，形成一层包裹在导管周围的袖套样蛋白鞘，拔管时患者紧张，可引起外周血管收缩，导致拔管困难，在切开血管时发现有像纤维蛋白样组织包裹导管，而且患者后期在家自行冲管，操作不规范亦形成纤维蛋白。④循环血量的减少：有效循环血量的减少，导管对血管壁的刺激增加，容易产生静脉炎，患者半年内体重骤减16 kg，人体循环血量占体重8%，按此标准，患者体内循环血量减少近27%，可能是产生静脉炎及纤维蛋白鞘的原因之一。⑤导管维护不当：出院后一段时间内是患者自行维护导管，缺乏规范的操作技术，监护能力有限，导管出现慢性炎症，患者没能及早发现及处理，造成静脉瓣肿胀、内皮增生等，使静脉管腔变小，拔管困难。⑥患者的主诉没有得到重视，在移植病房住院期间患者主诉过PICC导管“不动了”，但没有明显炎症症状，没有得到重视，当时可能已经出现了问题，如能及时处理，或许能避免拔管困难。
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4.结论
PICC置管因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而在临床广泛应用，但导管留置期间，正确规范的维护非常重要，患者最好每次到医院进行导管维护，专业护士能及时发现问题，及时处理，规范的操作可以避免或减少静脉炎的发生，特别是脉冲式封管非常重要，因脉冲时产生的旋涡能有效地冲掉黏附在导管内壁的药物及附着物，不致引起导管堵塞，还能使导管产生甩动的动作，防止纤维蛋白黏附于PICC导管外；要经常评估导管是否要继续留置，一旦治疗结束及时拔除导管；临床护士要做好PICC相关知识的宣教，叮嘱患者摄入足够的水分，饮水2000 ml/d以上，补充生理需要量，防止血液浓缩；另外平时要结合患者的情况，指导患者在家适量运动置管上肢，增加血液循环；教会患者或家属会观察PICC导管并发症，有异常情况及时与PICC门诊联系。本例PICC拔管困难患者，通过DSA、外科小手术成功拔管，通过笔者观察和阅读相关文献，以后出现类似情况可以请血管外科医生直接切开置管静脉拔管，减少患者痛苦。护理人员在平时工作中，出现拔管困难时要沉着、冷静，不要急躁不安，积极寻找原因，首先，应尽量让病人放松、热敷，运动等，如仍拔管困难，应行相关检查，如B型超声、血管造影等，以确认问题所在，再采取措施，切忌强行用力拔管，以免出现断管危险或栓子脱落而危及病人生命。, http://www.100md.com(戴正银 林红霞)