长期留置双腔导管在维持血透中的应用及护理
摘要：目的 探讨留置长期性双腔血透导管患者的并发症及护理体会。方法 对10例血透患者318例次长期性双腔置管进行回顾性分析，了解置管的适应症、导致导管使用不当的因素及常见并发症。结果 导管内血栓形成3例，局部感染2例，发生全身感染1例，血流不通畅3例，1例脑出血死亡。动静脉内瘘患者与留置双腔导管患者相比，透析充分性没有显著差异。结论 对于长期留置双腔静脉导管的患者，保证患者长期使用深静脉置管的前提是医护人员正确使用留置导管和封管方法和严格按照无茵操作以及对患者进行有效的卫生宣教防止并发症发生。
关键词：血液透析；长期留置双腔导管；护理
血管通路的稳定、可靠是患者进行血透的基本保证。对我科2014年1月开始应用带涤纶套的导管进行血透的患者，进行分析与总结，并探讨如何通过护理干预延长留置导管的功能，防止导管感染、血栓形成等并发症的发生，从而提高患者生活质量。
1资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 我科自2014年1月～2015年1月，共行长期双腔静脉导管留置术10例，其中男8例，女2例，年龄43～84岁；原发病包括高血压性肾病2例、性糖尿病肾病1例、慢梗阻性肾病尿毒症期1例、肾小球肾炎2例。这些患者一般都是由于内瘘术多次进行后失败，并且因各种原因没法行临时留置双腔静脉导管或继续建立内瘘术而出现并发症，必学采用长期性双腔静脉留置导管。
1.2置管方法 采用Pemcath带涤纶套双腔导管(美国Quinton公司生产)，该导管，因为其动脉腔比静脉腔短。我科室采用颈内静脉穿刺置管的病例有10例，并且在局麻下进行所有手术。应用seldinger技术，采用撕脱型扩张导管经颈内静脉置管法，皮下隧道长约15 cm，并用埋在皮下距离皮肤出口处1～2 cm的涤纶套固定，以防止松脱及细菌的感染。导管腔内封管用肝素原液备用，导管出口处用3M胶布密封。一般在透析前1 d进行留置导管术。
1.3透析方法 用2%安尔碘消毒导管口及周围皮肤，用无菌注射器抽出导管内保留的肝素和部分残余血液2 m1，观察是否出现血栓，然后连接血液管路注入首剂肝素进行血透。血透结束后用常规方法对导管进行消毒，并从动静脉导管处用无菌注射器分别注入10～20 m1生理盐水，以冲洗干净导管内残留血液，再注入1.4 ml封管液，并封闭管口用肝素帽，然后用3M敷料外贴。
, 百拇医药
1.4结果 本组10例导管留置2～13个月。其中1例发生全身感染，经抗感染治疗效果不明显而拔管，1例因急性脑出血死亡，剩余全部8例患者在维持血透至今。并发感染2例，血栓形成或血流不畅16例次，局部渗血3例次[1]。
2护理体会
2.1心理护理 由于一般血液透析患者病情较重，生活质量下降严重，同时有严重的对血管通路的依赖性。需要长期性双腔导管留置的患者，一般都会出现自感前途渺茫、恐惧、抑郁、焦虑等精神状况。因此，应该向患者解释置管的目的、步骤、置管过程中可能遇到的问题等，让患者对置管有一定的了解，消除患者紧张情绪、树立治疗信心。对已经留置长期导管患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，并告知患者一些其他的注意事项。于此同时，嘱患者不能进行剧烈活动，防止导管脱落引起大出血，一旦脱落应立即压迫止血，并马上到医院就诊[2]。
2.2导管护理 应在血透结束时及透析前对导管进行消毒，并应冲净导管内残留血液，可從动静脉导管处用无菌注射器分别注入生理盐水冲洗。再分别给动、静脉导管注入封管液，各1.4 ml，封闭管口给予肝素帽，然后妥善固定并用无菌敷料外贴。
, 百拇医药
2.3并发症的处理 我们通过对10例长期双腔导管留置的患者进行318例次观察，发现最常见的并发症是血流不畅或血栓栓塞。我们针对并发症的不同，进行了如下处理。
2.3.1回抽不畅 ①操作者用手挤压导管腔；②改变患者的体位；③如果没有阻力，为方便管尖离开静脉壁可以推注无菌生理盐水。
2.3.2血栓形成与栓塞留置导管因使用时间长患者出现高凝状态，管路受压扭曲或肝素用量不足等则易引起血栓形成[3]。首先应该检查明确是否出现扭结；如果回抽根本无法进行，应立即溶栓可使用尿激酶法，即用20 ml注射器注入生理盐水5～10 m1加110万u的尿激酶，从被阻塞之导管回抽，使尿激酶利用负压作用在管腔内停留约15～20 min。一般达到溶栓作用需反复3～4次，本组经过此法后达到溶栓作用的有3例患者，且直至现在血流量仍达到250 ml/min以上。
3讨论
, 百拇医药
血液透析治疗的重要环节是血管通路，进行血透的基本要求是建立稳定的血管通路，使用涤纶套能够避免导管脱落，对于长期性双腔静脉留置导管可降低感染率，可长时间保留，增加柔韧性，减少血管损伤，是因心脏功能不全不适合行内瘘术者或内瘘手术失败后不能再进行自体血管造瘘的最有效替代方法[4]。对此医护人员应该告知患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，对于长期留置双腔静脉导管的患者，保证患者长期使用深静脉置管的前提是医护人员正确使用留置导管和封管方法和严格按照无茵操作以及对患者进行有效的卫生宣教防止并发症发生。
参考文献：
[1]王维平，张玉强，梅长林.维持性血液透析患者微炎症与心室结构和功能及预后的相关研究[J].临床荟萃，2011，26(1)：1-5.
[2]高菊梅.静脉滴注阿昔洛韦致急性肾损伤的急救和护理[J].实用临床医药杂志，2015，19(2)：30-32.
, http://www.100md.com
[3]Martijn，Boon，Joost， et al.A woman with needle-shaped crystals in the urine[J].Nederlands tijdschrift voor geneeskunde，2014，158(6)：A7206.
[4]Patrina，Gunness，Katarina， et al.Acyclovir is a substrate for the human breast cancer resistance protein (BCRP/ABCG2)： implications for renal tubular transport and acyclovir-induced nephrotoxicity[J].Canadian journal of physiology and pharmacology，2011，89(9)：675-680.
编辑/丁一, http://www.100md.com(孙显美 高菊梅 陆秋艳)
关键词：血液透析；长期留置双腔导管；护理
血管通路的稳定、可靠是患者进行血透的基本保证。对我科2014年1月开始应用带涤纶套的导管进行血透的患者，进行分析与总结，并探讨如何通过护理干预延长留置导管的功能，防止导管感染、血栓形成等并发症的发生，从而提高患者生活质量。
1资料与方法
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1.1一般资料 我科自2014年1月～2015年1月，共行长期双腔静脉导管留置术10例，其中男8例，女2例，年龄43～84岁；原发病包括高血压性肾病2例、性糖尿病肾病1例、慢梗阻性肾病尿毒症期1例、肾小球肾炎2例。这些患者一般都是由于内瘘术多次进行后失败，并且因各种原因没法行临时留置双腔静脉导管或继续建立内瘘术而出现并发症，必学采用长期性双腔静脉留置导管。
1.2置管方法 采用Pemcath带涤纶套双腔导管(美国Quinton公司生产)，该导管，因为其动脉腔比静脉腔短。我科室采用颈内静脉穿刺置管的病例有10例，并且在局麻下进行所有手术。应用seldinger技术，采用撕脱型扩张导管经颈内静脉置管法，皮下隧道长约15 cm，并用埋在皮下距离皮肤出口处1～2 cm的涤纶套固定，以防止松脱及细菌的感染。导管腔内封管用肝素原液备用，导管出口处用3M胶布密封。一般在透析前1 d进行留置导管术。
1.3透析方法 用2%安尔碘消毒导管口及周围皮肤，用无菌注射器抽出导管内保留的肝素和部分残余血液2 m1，观察是否出现血栓，然后连接血液管路注入首剂肝素进行血透。血透结束后用常规方法对导管进行消毒，并从动静脉导管处用无菌注射器分别注入10～20 m1生理盐水，以冲洗干净导管内残留血液，再注入1.4 ml封管液，并封闭管口用肝素帽，然后用3M敷料外贴。
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1.4结果 本组10例导管留置2～13个月。其中1例发生全身感染，经抗感染治疗效果不明显而拔管，1例因急性脑出血死亡，剩余全部8例患者在维持血透至今。并发感染2例，血栓形成或血流不畅16例次，局部渗血3例次[1]。
2护理体会
2.1心理护理 由于一般血液透析患者病情较重，生活质量下降严重，同时有严重的对血管通路的依赖性。需要长期性双腔导管留置的患者，一般都会出现自感前途渺茫、恐惧、抑郁、焦虑等精神状况。因此，应该向患者解释置管的目的、步骤、置管过程中可能遇到的问题等，让患者对置管有一定的了解，消除患者紧张情绪、树立治疗信心。对已经留置长期导管患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，并告知患者一些其他的注意事项。于此同时，嘱患者不能进行剧烈活动，防止导管脱落引起大出血，一旦脱落应立即压迫止血，并马上到医院就诊[2]。
2.2导管护理 应在血透结束时及透析前对导管进行消毒，并应冲净导管内残留血液，可從动静脉导管处用无菌注射器分别注入生理盐水冲洗。再分别给动、静脉导管注入封管液，各1.4 ml，封闭管口给予肝素帽，然后妥善固定并用无菌敷料外贴。
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2.3并发症的处理 我们通过对10例长期双腔导管留置的患者进行318例次观察，发现最常见的并发症是血流不畅或血栓栓塞。我们针对并发症的不同，进行了如下处理。
2.3.1回抽不畅 ①操作者用手挤压导管腔；②改变患者的体位；③如果没有阻力，为方便管尖离开静脉壁可以推注无菌生理盐水。
2.3.2血栓形成与栓塞留置导管因使用时间长患者出现高凝状态，管路受压扭曲或肝素用量不足等则易引起血栓形成[3]。首先应该检查明确是否出现扭结；如果回抽根本无法进行，应立即溶栓可使用尿激酶法，即用20 ml注射器注入生理盐水5～10 m1加110万u的尿激酶，从被阻塞之导管回抽，使尿激酶利用负压作用在管腔内停留约15～20 min。一般达到溶栓作用需反复3～4次，本组经过此法后达到溶栓作用的有3例患者，且直至现在血流量仍达到250 ml/min以上。
3讨论
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血液透析治疗的重要环节是血管通路，进行血透的基本要求是建立稳定的血管通路，使用涤纶套能够避免导管脱落，对于长期性双腔静脉留置导管可降低感染率，可长时间保留，增加柔韧性，减少血管损伤，是因心脏功能不全不适合行内瘘术者或内瘘手术失败后不能再进行自体血管造瘘的最有效替代方法[4]。对此医护人员应该告知患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，对于长期留置双腔静脉导管的患者，保证患者长期使用深静脉置管的前提是医护人员正确使用留置导管和封管方法和严格按照无茵操作以及对患者进行有效的卫生宣教防止并发症发生。
参考文献：
[1]王维平，张玉强，梅长林.维持性血液透析患者微炎症与心室结构和功能及预后的相关研究[J].临床荟萃，2011，26(1)：1-5.
[2]高菊梅.静脉滴注阿昔洛韦致急性肾损伤的急救和护理[J].实用临床医药杂志，2015，19(2)：30-32.
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[3]Martijn，Boon，Joost， et al.A woman with needle-shaped crystals in the urine[J].Nederlands tijdschrift voor geneeskunde，2014，158(6)：A7206.
[4]Patrina，Gunness，Katarina， et al.Acyclovir is a substrate for the human breast cancer resistance protein (BCRP/ABCG2)： implications for renal tubular transport and acyclovir-induced nephrotoxicity[J].Canadian journal of physiology and pharmacology，2011，89(9)：675-680.
编辑/丁一, http://www.100md.com(孙显美 高菊梅 陆秋艳)