游离股前外侧皮瓣治疗开放性骨折皮肤缺损临床观察
随着工业和交通运输业的发展，由于交通事故和受伤导致小腿和踝关节的开放性骨折和皮肤缺损的严重损伤越来越多，由于损伤的复杂性，临床治疗往往困难。随着显微外科技术的发展，显微外科技术为治疗复杂损伤提供了一个更好的选择。在临床上，显微外科手术不仅能提高治疗效果，尽可能减少截肢率，同时也能使功能恢复达到预期的效果[1]。从2015年1月～2016年1月，我们采用游离股前外侧皮瓣移植治疗72例开放性骨折和足部皮肤缺损，并取得了良好的临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组72例，男51例，女21例。年龄20～56岁，平均38岁。伤害原因：交通事故伤36例，机械损伤21例，挫伤15例。损伤部位：外踝骨折36例，皮肤损伤腓骨段骨折，跟骨骨折与皮肤损伤23例，跖骨骨折和大面积皮肤损伤13例。皮肤软组织缺损面积约9.5 cm×6 cm～31.5 cm×8 cm。移植皮瓣的面积为11 cm×6.5 cm～33 cm×9 cm，急救修复皮瓣移植。
1.2方法
1.2.1伤口清创 创面先用无菌肥皂或乳液水洗3～5次，生理盐水冲洗3～5次，然后用双氧水浸泡5～8 min。3、5次分别用过氧化氢和生理盐水洗涤。在手术中，伤口表面是关键，除了肉眼，还需要在手术显微镜下进行处理。
1.2.2骨折固定和处理 根据解剖，切开组织，在骨折端对位良好复位和固定，髓内钉固定20例，25例采用外固定支架固定，22例钢板内固定、石膏外固定5例，术中尽量保持良好的软组织床复位固定。
1.2.3皮瓣修复 皮瓣的选择与邻近组织相近，厚度适中，血管蒂更稳定，易于获得，不影响供区功能。股前外侧皮瓣修复皮瓣切取11 cm×6.5 cm～33 cm×9 cm。皮瓣的设计范围大于创面1～2 cm，应用超声检测仪测定血管蒂的位置，减少血管蒂部皮肤(肌)的覆盖率。操作上，注意防止血管与组织结构的分离，操作时不宜过多地拉血管，以免血管痉挛，影响血液循环。游离移植应注意血管吻合的通畅性。局部转移皮瓣尽可能不使血管蒂转移的角度过大。后处理操作：术后肢体石膏固定，制动，密切观察血液循环。抗凝、抗感染、抗血栓形成等。手术后1～2 d，引流管引流后伤口不清。拆除石膏后的1个月，术后3个月，随访X线片，骨折线消失后逐渐负重功能锻炼。
2 结果
皮瓣全部成活，局部血运良好，功能恢复正常。术后随访18～6个月，皮瓣质量好，无明显脂肪，无皮肤溃疡，色泽及局部皮肤正常。骨折愈合良好，患者行走步态正常，无疼痛及并发症。
3 讨论
彻底清创的重要性由于小腿和足部的特殊解剖因素，临床上容易受伤，因皮肤软组织缺损不同程度的损伤，易引起感染。如果治疗不当，一旦发生感染，不仅给治疗带来麻烦，而且影响恢复下肢和足部功能。因此，它是对创面彻底清创术尤为重要。我们应该对伤者的骨折、皮肤缺损和血供进行综合评价，并及时掌握创面组织彻底清创。细菌培养的开放性伤口和受污染的伤口，早期预防性应用抗生素[2]。
本组病例，由于及时彻底清创、整合性好，無感染，无皮瓣移植失败，无合并慢性感染，临床疗效好。骨折固定术在小腿骨折和足部皮肤缺损的情况下，骨折固定方法的选择是最好的治疗方法，不同的意见是不一致的。根据实际情况，本组20例采用髓内钉固定，25例采用外固定固定，22例固定固定，5例用石膏外固定固定。我们考虑的情况下，创伤程度较轻，封闭的非扩髓髓内钉。不同外周固定装置用于髓腔特殊狭窄、严重粉碎性骨折、严重污染。由于较高的感染率和不愈合率，钢板内固定的方法应尽可能少或不。
对于需要进行显微外科修复的伤口，应根据骨折的具体情况和皮肤缺损，采用单侧或环形外固定是合理的。在软组织损伤中，应及时选择腿部和足部皮肤软组织缺损创面，并应用皮瓣修复皮肤软组织缺损。根据大小，位置，功能要求和周围组织条件，应该选择不同的皮瓣，以获得所需的临床结果。皮瓣的合理选择和设计是手术成功的基础[3]。一般认为皮瓣的选择原则：以二次组织修复组织；考虑带蒂组织移植转移，考虑血管蒂游离移植；先选用血管皮瓣，后用血管皮瓣；同时严格秉承先简风机的原则，先经过远后，特别是重视皮瓣移植对损伤和影响的地区，并恢复肢体功能的需求原则。
我们认为，它是值得注意和肯定的理想的皮瓣与灵活的设计，操作方便，易于操作，没有损坏的主要血管的优点。对于小腿及足部骨折及皮肤缺损的皮瓣移植，我们理解，应注意以下原则：根据缺损部位，选择与皮瓣进行手术，切取皮瓣应与之相比，伤口均较大。在1/3腿内侧或踝关节周围的缺陷，选择远端蒂隐神经营养血管皮瓣修复。缺损部位位于小腿1/3或踝关节位置，可选择皮瓣修复血管的营养血管。两种神经营养血管皮瓣可以承载部分的肌肉，特别是适用于腿部例踝关节软组织缺损下暴露。对于大面积的小腿皮肤组织缺损的病例，一般转移局部皮瓣覆盖创面，选择带血管的游离皮瓣。对于小腿及足部骨折的皮肤缺损，皮瓣移植修复，手术时机选择良好，可提高手术成功率，缩短住院时间，减少患者疼痛。
综上所述，根据患者的一般情况，无论是多发伤，局部条件和显微外科技术的水平，皮肤皮瓣移植的时机。原则上，如果患者的全身情况允许，在同一时间内没有多处受伤需要手术，而该技术可以做，我们应该主张尽可能的紧急清创，一期皮瓣移植修复。
参考文献：
[1]王剑利，赵刚，王五洲，等.游离皮瓣移植1270例回顾性研究[J].中华显微外科杂志，2012，35(35)：189-192.
[2]E， Yalcin，A， Keskin Akca，B， Selcuk，A， et al. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs： a correlation between clinical outcome and radiologic changes[J].Rheumatology international， 2012，32(2)：343-347.
[3]Yan-xi， Chen，Jiong， Mei，Guang-rong， Yu，et al.Study of the morphology of heel spur and clinical significance： base on three-dimensional computed tomography[J].Chinese journal of surgery，2010，48(6)：445-449.
编辑/周芸霏, http://www.100md.com(夏启水 程毅)
1 资料与方法
1.1一般资料 本组72例，男51例，女21例。年龄20～56岁，平均38岁。伤害原因：交通事故伤36例，机械损伤21例，挫伤15例。损伤部位：外踝骨折36例，皮肤损伤腓骨段骨折，跟骨骨折与皮肤损伤23例，跖骨骨折和大面积皮肤损伤13例。皮肤软组织缺损面积约9.5 cm×6 cm～31.5 cm×8 cm。移植皮瓣的面积为11 cm×6.5 cm～33 cm×9 cm，急救修复皮瓣移植。
1.2方法
1.2.1伤口清创 创面先用无菌肥皂或乳液水洗3～5次，生理盐水冲洗3～5次，然后用双氧水浸泡5～8 min。3、5次分别用过氧化氢和生理盐水洗涤。在手术中，伤口表面是关键，除了肉眼，还需要在手术显微镜下进行处理。
1.2.2骨折固定和处理 根据解剖，切开组织，在骨折端对位良好复位和固定，髓内钉固定20例，25例采用外固定支架固定，22例钢板内固定、石膏外固定5例，术中尽量保持良好的软组织床复位固定。
1.2.3皮瓣修复 皮瓣的选择与邻近组织相近，厚度适中，血管蒂更稳定，易于获得，不影响供区功能。股前外侧皮瓣修复皮瓣切取11 cm×6.5 cm～33 cm×9 cm。皮瓣的设计范围大于创面1～2 cm，应用超声检测仪测定血管蒂的位置，减少血管蒂部皮肤(肌)的覆盖率。操作上，注意防止血管与组织结构的分离，操作时不宜过多地拉血管，以免血管痉挛，影响血液循环。游离移植应注意血管吻合的通畅性。局部转移皮瓣尽可能不使血管蒂转移的角度过大。后处理操作：术后肢体石膏固定，制动，密切观察血液循环。抗凝、抗感染、抗血栓形成等。手术后1～2 d，引流管引流后伤口不清。拆除石膏后的1个月，术后3个月，随访X线片，骨折线消失后逐渐负重功能锻炼。
2 结果
皮瓣全部成活，局部血运良好，功能恢复正常。术后随访18～6个月，皮瓣质量好，无明显脂肪，无皮肤溃疡，色泽及局部皮肤正常。骨折愈合良好，患者行走步态正常，无疼痛及并发症。
3 讨论
彻底清创的重要性由于小腿和足部的特殊解剖因素，临床上容易受伤，因皮肤软组织缺损不同程度的损伤，易引起感染。如果治疗不当，一旦发生感染，不仅给治疗带来麻烦，而且影响恢复下肢和足部功能。因此，它是对创面彻底清创术尤为重要。我们应该对伤者的骨折、皮肤缺损和血供进行综合评价，并及时掌握创面组织彻底清创。细菌培养的开放性伤口和受污染的伤口，早期预防性应用抗生素[2]。
本组病例，由于及时彻底清创、整合性好，無感染，无皮瓣移植失败，无合并慢性感染，临床疗效好。骨折固定术在小腿骨折和足部皮肤缺损的情况下，骨折固定方法的选择是最好的治疗方法，不同的意见是不一致的。根据实际情况，本组20例采用髓内钉固定，25例采用外固定固定，22例固定固定，5例用石膏外固定固定。我们考虑的情况下，创伤程度较轻，封闭的非扩髓髓内钉。不同外周固定装置用于髓腔特殊狭窄、严重粉碎性骨折、严重污染。由于较高的感染率和不愈合率，钢板内固定的方法应尽可能少或不。
对于需要进行显微外科修复的伤口，应根据骨折的具体情况和皮肤缺损，采用单侧或环形外固定是合理的。在软组织损伤中，应及时选择腿部和足部皮肤软组织缺损创面，并应用皮瓣修复皮肤软组织缺损。根据大小，位置，功能要求和周围组织条件，应该选择不同的皮瓣，以获得所需的临床结果。皮瓣的合理选择和设计是手术成功的基础[3]。一般认为皮瓣的选择原则：以二次组织修复组织；考虑带蒂组织移植转移，考虑血管蒂游离移植；先选用血管皮瓣，后用血管皮瓣；同时严格秉承先简风机的原则，先经过远后，特别是重视皮瓣移植对损伤和影响的地区，并恢复肢体功能的需求原则。
我们认为，它是值得注意和肯定的理想的皮瓣与灵活的设计，操作方便，易于操作，没有损坏的主要血管的优点。对于小腿及足部骨折及皮肤缺损的皮瓣移植，我们理解，应注意以下原则：根据缺损部位，选择与皮瓣进行手术，切取皮瓣应与之相比，伤口均较大。在1/3腿内侧或踝关节周围的缺陷，选择远端蒂隐神经营养血管皮瓣修复。缺损部位位于小腿1/3或踝关节位置，可选择皮瓣修复血管的营养血管。两种神经营养血管皮瓣可以承载部分的肌肉，特别是适用于腿部例踝关节软组织缺损下暴露。对于大面积的小腿皮肤组织缺损的病例，一般转移局部皮瓣覆盖创面，选择带血管的游离皮瓣。对于小腿及足部骨折的皮肤缺损，皮瓣移植修复，手术时机选择良好，可提高手术成功率，缩短住院时间，减少患者疼痛。
综上所述，根据患者的一般情况，无论是多发伤，局部条件和显微外科技术的水平，皮肤皮瓣移植的时机。原则上，如果患者的全身情况允许，在同一时间内没有多处受伤需要手术，而该技术可以做，我们应该主张尽可能的紧急清创，一期皮瓣移植修复。
参考文献：
[1]王剑利，赵刚，王五洲，等.游离皮瓣移植1270例回顾性研究[J].中华显微外科杂志，2012，35(35)：189-192.
[2]E， Yalcin，A， Keskin Akca，B， Selcuk，A， et al. Effects of extracorporal shock wave therapy on symptomatic heel spurs： a correlation between clinical outcome and radiologic changes[J].Rheumatology international， 2012，32(2)：343-347.
[3]Yan-xi， Chen，Jiong， Mei，Guang-rong， Yu，et al.Study of the morphology of heel spur and clinical significance： base on three-dimensional computed tomography[J].Chinese journal of surgery，2010，48(6)：445-449.
编辑/周芸霏, http://www.100md.com(夏启水 程毅)